職業(yè)暴露的防護與處置彭云

職業(yè)暴露的防護和處置

萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院

彭云

內(nèi)容提要123概念和現(xiàn)狀職業(yè)暴露的防護職業(yè)暴露的處置相關(guān)法律法規(guī)醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)防護工作指導(dǎo)原則（試行）2004年狂犬病暴露預(yù)防處置操作指南（2007年）狂犬病暴露后處置工作規(guī)范（2009年）血源性病原體職業(yè)接觸防護導(dǎo)則（2009年）慢性乙型肝炎防治指南更新版（2011年）中國丙型肝炎醫(yī)院感染防控指南（2012年）

職業(yè)暴露概念廣義職業(yè)暴露指醫(yī)務(wù)人員在從事臨床診療、護理、檢測以及科學(xué)實驗等職業(yè)活動中被物理、化學(xué)或生物等有害因素影響，直接或間接對身體健康造成損害甚至危及生命的情況。狹義職業(yè)暴露指醫(yī)務(wù)人員在從事診療、護理等工作的過程中意外被艾滋病、乙型、丙型肝炎和梅毒等血源性傳染病感染者或患者的的血液、體液污染了皮膚或者粘膜，或者被含有病原體的血液、體液污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚，有可能被感染的情況。

職業(yè)暴露類型1、感染性職業(yè)暴露:醫(yī)務(wù)人員在工作過程中因針刺傷、銳器傷、黏膜或破損的皮膚接觸了患者具有傳染性的血液、體液、分泌物、排泄物等可能被感染的情況。2、放射性職業(yè)暴露：醫(yī)務(wù)人員在工作過程中接觸放射線、激光等各種物理因素引起的疾病。3、化學(xué)性職業(yè)暴露：醫(yī)務(wù)人員在消毒、治療、換藥等操作過程中頻繁接觸各種消毒劑、清潔劑、藥物及有害物質(zhì)等容易引起各種各樣的疾病。

感染性職業(yè)暴露常見疾病血液傳播:HBV、HCV、AIDS、梅毒等呼吸道傳播：SARS、結(jié)核分枝桿菌、流感病毒等消化道傳播：幽門螺桿菌、甲肝、戊肝、沙門菌、志賀菌、輪狀病等接觸傳播：多重耐藥菌株、急性病毒性結(jié)膜炎、帶狀皰疹等職業(yè)暴露危害1、身體危害：30多種病原體可通過針刺傷傳播，其中最常見、危害最大的是人類免疫缺陷病毒、乙肝病毒、丙肝病毒。只需0.004毫升帶乙肝病毒的血液就足以使護士感染乙肝。艾滋病病毒平均感染率0.33％；丙肝感染率是1.8％。

職業(yè)暴露危害2、心理危害：緊張、悲觀情緒，恐懼、抑郁、焦慮、敵對不良心理，心理承受能力不足。3、經(jīng)濟危害：初始治療費用、隨訪治療費用、工時損傷費用

2-40%暴露于HBV3-10%暴露于HCV0.2-0.5%暴露于HIV暴露風(fēng)險HBVHBeAg陽性30%HBeAg陰性1-6%HCV1.8%(0-7%)HIV0.3%（0.2-0.5%）感染風(fēng)險

職業(yè)暴露感染現(xiàn)狀國外數(shù)據(jù)顯示：HBV：截至2000年全球因針刺傷感染HBV66000人次。HCV：截至2000年全球因針刺傷感染HCV16000人次，其中受血者或接受血制品、血液透析患者和接觸血液的醫(yī)療護理人員感染率高達50-60%。HIV：截止2011年底，全球HIV攜帶者已達3400萬，據(jù)估計有1000名醫(yī)務(wù)人員因職業(yè)暴露感染HIV。國內(nèi)數(shù)據(jù)顯示：3年以內(nèi)的醫(yī)院新職工銳器傷發(fā)生率高達95.66%，報告者僅占7.67%；銳器傷發(fā)生率：美國27.5%；；英國38%；臺灣74.8%。

針刺傷是一種皮膚深部的足以使受害者出血的意外傷害。是導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血源性傳播疾病最主要的危險因素，是經(jīng)血傳播病原體的主要途徑，是臨床醫(yī)療護理工作中最常見的職業(yè)傷害。護士是針刺傷發(fā)生率最高的職業(yè)群體達80%，醫(yī)生28%技術(shù)人員15%。

針

刺

傷外科手術(shù)刀

Panlilio,AL,et.al.EstimateoftheAnnualNumberofPercutaneousInjuriesinU.S.HealthcareWorkers.4thDecennialConference,March5-9,2000玻璃空心針縫合針銳器外科手術(shù)刀

職業(yè)暴露感染因素

病人的病毒載量水平針頭刺入的位置與深度、針頭的類型污染針頭的血量患者的疾病嚴重程度接觸時間的長短所暴露人員的免疫功能

針刺傷發(fā)生原因操作者操作不規(guī)范操作時注意力不集中操作環(huán)境光線不充足操作環(huán)境秩序紊亂操作者對環(huán)境不熟悉工作繁忙、情緒急躁護士對針刺傷的危害認識不足缺乏防范知識的系統(tǒng)教育

針刺傷發(fā)生原因穿刺包、治療盤里已經(jīng)污染的針頭未及時處理患者輸液后針頭沒有在第一時間處理將患者的血液、體液標本從注射器中注入標本容器中將使用后的針頭留在患者的床上或者仍在地上或非耐刺的容器內(nèi)。手術(shù)室護士在傳遞器械時動作不規(guī)范器械擺放不合理自我防護意識淡漠危險的回套動作

職業(yè)暴露防護措施不同傳播途徑疾病醫(yī)護人員的防護不同傳播途徑疾病醫(yī)護人員的防護不同傳播途徑疾病醫(yī)護人員的防護

標準預(yù)防定義：認定所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物均有傳染性，接觸上述物質(zhì)時均需采取防護措施。特點：1、既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播2、強調(diào)雙向防護，既要防止疾病從患者傳染到醫(yī)務(wù)人員，也要防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳染到患者。3、根據(jù)疾病的傳播途徑，采取接觸、空氣、飛沫隔離措施

標準預(yù)防措施小心利器刺傷手衛(wèi)生

WHO安

全

注

射A：對接受注射者無害B：對衛(wèi)生保健人員不構(gòu)成任何危害C：注射產(chǎn)生的廢棄物不對社會構(gòu)成危害使用前使用后

良好的醫(yī)療環(huán)境光線明亮防護用品工作強度工作臺布置BDEclipse?Needle.

減少不必要的銳器使用-無針系統(tǒng)

禁止回套針帽，如果沒有可利用的條件，可用單手操作手法規(guī)范操作正確使用銳器盒針刺傷的防護措施對用過的針頭不要重復(fù)使用，并盡快進行安全處置，放在銳器盒中。銳器盒，不能裝的太滿，原則上不超過放容器的3／4。不用手傳遞銳器、針頭。禁止用雙手接觸針頭。禁止用手將已經(jīng)用過的針頭從針栓上分離。針刺傷的防護措施針頭不能隨意亂放在病人床上、床頭柜上、病房地面上、醫(yī)療垃圾袋中、更不能與生活垃圾混放。做好標準預(yù)防。操作時集中注意力。保持光線充足。給意識不清的病人進行操作時不要慌張，針刺傷的防護措施嚴格禁止回套針帽，這是最危險的動作。手術(shù)室護士合正確傳遞器械、合理擺放器械。重視針刺傷的危害，加強教育，改變其危險的工作行為。注意勞逸結(jié)合，保持身心健康。采取科學(xué)排班，減少護士的心理壓力和職業(yè)壓力

職業(yè)暴露防護系統(tǒng)防護系統(tǒng)防護用品防護培訓(xùn)上報系統(tǒng)追蹤隨訪口罩、手套、護目鏡、防護面罩、隔離衣、銳器盒等防護意識、專業(yè)培訓(xùn)快速檢驗疫苗、預(yù)防用藥、心理撫慰、工傷認定美國CDC的評定表明，62%～88%的銳器傷害是可以預(yù)防的

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職業(yè)暴露發(fā)生后暴露部位處理暴露源的血清學(xué)檢測暴露源檢測陰性暴露源檢測陽性暴露源感染不明填寫職業(yè)暴露個案登記表，無需特殊處理報告科室、醫(yī)院感染管理部門并填寫職業(yè)暴露登記表暴露級別評估、按要求預(yù)防用藥和疫苗注射等病原體血清學(xué)追蹤隨訪專科治療陽性陰性

職業(yè)暴露處理流程

暴露部位緊急處理用肥皂液和流動水清洗被污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。如有傷口，應(yīng)當(dāng)由近心端向遠心端輕輕擠壓，避免擠壓傷口局部，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂水和流動水清洗。受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如70%的乙醇、0.2%的安爾碘或0.5%的聚維酮碘進行消毒并包扎傷口；被暴露的黏膜，應(yīng)當(dāng)用反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。被犬、貓等宿主動物（包括被狂犬病患者或疑似狂犬病患者）咬、抓傷后，凡不能確定傷人動物為健康動物的，應(yīng)立即進行受傷部位的徹底清洗和消毒處理。局部傷口處理越早越好，就診時，只要傷口未愈合就應(yīng)按以下步驟進行傷口處理。（1）傷口沖洗：用肥皂水或清水徹底沖洗至少15分鐘。（2）消毒處理：徹底沖洗后用2-3%碘酒（碘伏）或者75%酒精涂擦傷口；如傷口碎爛組織較多，應(yīng)當(dāng)首先予以清除。傷

口

處

理（3）沖洗消毒后的傷口處理：①如傷口情況允許，應(yīng)當(dāng)盡量避免縫合。②傷口較大或者面部重傷影響面容或者功能時，確需縫合的，在完成清創(chuàng)消毒后，應(yīng)當(dāng)先用抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白作傷口周圍的浸潤注射，使抗體浸潤到組織中，以中和病毒。數(shù)小時后（不少于2小時）再行縫合和包扎；傷口深而大者應(yīng)當(dāng)放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排出。③傷口較深、污染嚴重者酌情進行抗破傷風(fēng)處理和使用抗生素等，以控制狂犬病病毒以外的其他感染。傷

口

處

理

暴露級別

暴露源暴露類型三級暴露

暴露風(fēng)險評估

一級暴露

二級暴露體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品暴露源沾染了有損傷的皮膚或者黏膜，暴露量小且暴露時間較短暴露源沾染了有損傷的皮膚或者黏膜，暴露量大且暴露時間較長；或者為暴露源刺傷、割傷皮膚，但損傷程度較輕，為表皮擦傷或針刺傷暴露源刺傷或割傷皮膚，但損傷程度較重，為深部傷口或割傷物有明顯可見的血液

HIV病毒載量評估

追蹤檢測當(dāng)日+HCVRNA4周+HCVRNA3個月6個月當(dāng)日4周8周12周6個月當(dāng)日3個月6個月當(dāng)日10周抗HIV抗HBeAg抗HCV梅毒抗體6周梅毒抗體當(dāng)日梅毒抗體6周當(dāng)日梅毒抗體10周6周當(dāng)日梅毒抗體10周6周當(dāng)日梅毒抗體10周6周當(dāng)日梅毒抗體抗HBeAg10周6周當(dāng)日梅毒抗體當(dāng)日抗HBeAg10周6周當(dāng)日梅毒抗體3個月當(dāng)日抗HBeAg10周6周當(dāng)日梅毒抗體6個月3個月當(dāng)日抗HBeAg10周6周當(dāng)日梅毒抗體6個月3個月當(dāng)日抗HBeAg10周6周當(dāng)日梅毒抗體抗HIV6個月3個月當(dāng)日抗HBeAg10周6周當(dāng)日梅毒抗體當(dāng)日抗HIV6個月3個月當(dāng)日抗HBeAg10周6周當(dāng)日梅毒抗體4周當(dāng)日抗HIV6個月3個月當(dāng)日抗HBeAg10周6周當(dāng)日梅毒抗體8周4周當(dāng)日抗HIV6個月3個月當(dāng)日抗HBeAg10周6周當(dāng)日梅毒抗體12周8周4周當(dāng)日抗HIV6個月3個月當(dāng)日抗HBeAg10周6周當(dāng)日梅毒抗體6個月12周8周4周當(dāng)日抗HIV6個月3個月當(dāng)日抗HBeAg10周6周當(dāng)日梅毒抗體6個月12周8周4周當(dāng)日抗HIV6個月3個月當(dāng)日抗HBeAg10周6周當(dāng)日梅毒抗體抗HCV6個月12周8周4周當(dāng)日抗HIV6個月3個月當(dāng)日抗HBeAg10周6周當(dāng)日梅毒抗體當(dāng)日+HCVRNA抗HCV6個月12周8周4周當(dāng)日抗HIV6個月3個月當(dāng)日抗HBeAg10周6周當(dāng)日梅毒抗體4周+HCVRNA當(dāng)日+HCVRNA抗HCV6個月12周8周4周當(dāng)日抗HIV6個月3個月當(dāng)日抗HBeAg10周6周當(dāng)日梅毒抗體暴露源病原體陽性

預(yù)防用藥有皮膚、黏膜損傷者應(yīng)立即肌注破傷風(fēng)抗毒素1500U暴露源HBsAg陽性或不明時（1）未接種乙肝疫苗或近1年HBs-Ab<10mIU/mL的被暴露者，立即一次性肌內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白200～400U，同時在不同部位開始接種乙肝疫苗，劑量為每次20ug(0、1個月、6個月)。（2）近年HBs-Ab≥10mIU/mL的被暴露者不需要注射乙肝免疫球蛋白，可一次性注射乙肝疫苗20ug。暴露源HCV陽性不推薦采用暴露后預(yù)防措施。

預(yù)防用藥暴露源HIV陽性或不明時（1）暴露源抗HIV陽性：被暴露者應(yīng)在4小時內(nèi)盡快開始抗HIV藥物的預(yù)防性治療，最遲不超過24小時，但即使超過24小時，也應(yīng)實施預(yù)防性用藥，