工傷醫(yī)療糾紛協(xié)議書（3篇）

第6頁共6頁工傷醫(yī)療糾?紛協(xié)議書?甲方：__?___(醫(yī)?療機構(gòu))?乙方：__?___(患?方)甲乙?雙方根據(jù)《?醫(yī)療事故處?理條例》之?規(guī)定，經(jīng)協(xié)?商，在完全?自愿的情況?下達成如下?協(xié)議：一?、患者基本?情況：姓?名：___?__年齡：?_____?性別：__?___籍貫?：____?_住址：_?____身?份證號：_?____住?院號：__?___疾?病診斷：_?____?治療結(jié)果：?_____?二、方共?同認定的醫(yī)?療事故等級?：____?_三、醫(yī)?療事故原因?四、賠償?數(shù)額1、?醫(yī)療費：_?____元?;2、誤?工費：__?___元;?3、住院?伙食補助費?：____?_元;4?、陪護費：?_____?元;5、?殘疾生活補?助費：__?___元;?6、殘疾?用具費：_?____元?;7、喪?葬費：__?___元;?8、被撫?養(yǎng)人生活費?：____?_元;9?、交通費：?_____?元;10?、住宿費：?_____?元;11?、精神損害?撫慰金：_?____元?;12、?患者死亡參?加喪葬活動?的患者的配?偶和直系親?屬所需交通?費、誤工費?、住宿費?：____?_元(不超?過2人)?合計：__?___元?五、償款給?付時間：_?____?六、違約責(zé)?任七、其?他1、出?院處理：_?____?2、如為死?亡患者，尸?體處理3?、其他八?、上述協(xié)議?經(jīng)雙方簽字?或蓋章后生?效。甲方?：____?_??????????????乙方：_?____?代理人：_?____????????????代理人?：____?_日期：?_____??????????????日期：_?____?見證人：_?____?日期：__?___工?傷醫(yī)療糾紛?協(xié)議書（二?）甲方：?_____?(醫(yī)療機構(gòu)?)乙方：?_____?(患方)?甲乙雙方根?據(jù)《醫(yī)療事?故處理條例?》之規(guī)定，?經(jīng)協(xié)商，在?完全自愿的?情況下達成?如下協(xié)議：?一、患者?基本情況：?姓名：_?____年?齡：___?__性別：?_____?籍貫：__?___住址?：____?_身份證號?：____?_住院號：?_____?疾病診斷?：____?_治療結(jié)?果：___?__二、?方共同認定?的醫(yī)療事故?等級：__?___三?、醫(yī)療事故?原因四、?賠償數(shù)額?1、醫(yī)療費?：____?_元;2?、誤工費：?_____?元;3、?住院伙食補?助費：__?___元;?4、陪護?費：___?__元;?5、殘疾生?活補助費：?_____?元;6、?殘疾用具費?：____?_元;7?、喪葬費：?_____?元;8、?被撫養(yǎng)人生?活費：__?___元;?9、交通?費：___?__元;?10、住宿?費：___?__元;?11、精神?損害撫慰金?：____?_元;1?2、患者死?亡參加喪葬?活動的患者?的配偶和直?系親屬所需?交通費、誤?工費、住?宿費：__?___元(?不超過2人?)合計：?_____?元五、償?款給付時間?：____?_六、違?約責(zé)任七?、其他1?、出院處理?：____?_2、如?為死亡患者?，尸體處理?3、其他?八、上述?協(xié)議經(jīng)雙方?簽字或蓋章?后生效。?甲方：__?___??????????????乙方?：____?_代理人?：____?_???????????代?理人：__?___日?期：___?__?????????????日期?：____?_見證人?：____?_日期：?_____?工傷醫(yī)療?糾紛協(xié)議書?（三）甲?方：___?__(醫(yī)療?機構(gòu))乙?方：___?__(患方?)甲乙雙?方根據(jù)《醫(yī)?療事故處理?條例》之規(guī)?定，經(jīng)協(xié)商?，在完全自?愿的情況下?達成如下協(xié)?議：一、?患者基本情?況：姓名?：____?_年齡：_?____性?別：___?__籍貫：?_____?住址：__?___身份?證號：__?___住院?號：___?__疾病?診斷：__?___治?療結(jié)果：_?____?二、方共同?認定的醫(yī)療?事故等級：?_____?三、醫(yī)療?事故原因?四、賠償數(shù)?額1、醫(yī)?療費：__?___元;?2、誤工?費：___?__元;?3、住院伙?食補助費：?_____?元;4、?陪護費：_?____元?;5、殘?疾生活補助?費：___?__元;?6、殘疾用?具費：__?___元;?7、喪葬?費：___?__元;?8、被撫養(yǎng)?人生活費：?_____?元;9、?交通費：_?____元?;10、?住宿費：_?____元?;11、?精神損害撫?慰金：__?___元;?12、患?者死亡參加?喪葬活動的?患者的配偶?和直系親屬?所需交通費?、誤工費、?住宿費：?_____?元(不超過?2人)合?計：___?__元五?、償款給付?時間：__?___六?、違約責(zé)任?七、其他?1、出院?處理：__?___2?、如為死亡?患者，尸體?處理3、?其他八、?上述協(xié)議經(jīng)?雙方簽字或?蓋章后生效?。甲方：?_____???????????????乙方：__?___代?理人：__?___???????????