第8章消化系統(tǒng)疾病患兒的護理2

第八章主要內(nèi)容小兒消化系統(tǒng)解剖生理特點第一節(jié)口炎第二節(jié)小兒腹瀉第三節(jié)第四節(jié)液體療法案例患兒男，11個月，因發(fā)熱4天，腹瀉2天住院1周，住院期間使用抗生素6天，效果不佳。今早上護士為患兒做口腔護理時，發(fā)現(xiàn)口腔左側(cè)頰粘膜有一白色乳凝塊，不容易拭去，不影響患兒吃奶。

提問：1.小兒消化系統(tǒng)解剖生理特點？

2.健康小兒的糞便特點？

3.該患兒頰粘膜出現(xiàn)白色乳凝塊提示什么？

4.鵝口瘡與皰疹性口炎的區(qū)別？

5.重癥鵝口瘡的臨床表現(xiàn)有哪些？

6.口腔護理的措施有哪些？

第一節(jié)小兒消化系統(tǒng)解剖生理特點特點臨床意義口腔口腔黏膜薄嫩、干燥；＜3個月小兒唾液中淀粉酶含量低；5～6個月時唾液分泌明顯增多易受損傷和感染；不宜喂淀粉類食物；常發(fā)生生理性流涎食管食管下段賁門括約肌發(fā)育不成熟；新生兒食管長約10cm，1歲約12cm，5歲約16cm，年長兒約20～25cm

常發(fā)生胃食管反流；插胃管的參考依據(jù)第一節(jié)小兒消化系統(tǒng)解剖生理特點生理性流涎

小兒5-6個月時唾液分泌明顯增多，但由于嬰兒口底淺，又不能及時吞咽，常發(fā)生生理性流涎。特點臨床意義胃嬰兒胃呈水平位，賁門松弛而幽門緊張；胃酸和各種消化酶的分泌少且酶活力較低；新生兒胃容量約為30～60ml，1～3個月時為90～150ml，1歲時為250～300ml；水的排空時間為1.5～2h，母乳為2～3h，牛乳為3～4h消化功能較差；實際進食量常超過上述胃容量；胃排空時間隨食物種類不同而異腸腸壁薄、通透性高、屏障功能差；腸系膜柔軟而長，固定性差，腸活動度大；直腸較長，黏膜下層固定差，肌層發(fā)育不良易引起感染、變態(tài)反應；易發(fā)生腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)；易發(fā)生脫肛第一節(jié)小兒消化系統(tǒng)解剖生理特點特點臨床意義肝年齡愈小肝臟相對愈大；肝臟結(jié)締組織發(fā)育較差，肝細胞再生能力強；在感染、缺氧、中毒時易發(fā)生腫大嬰幼兒可觸及1～2cm；不易發(fā)生肝硬化；肝細胞腫脹、變性、壞死、增生而腫大胰3～4個月時胰腺發(fā)育較快，胰液分泌量增多3～4個月以前不宜喂淀粉類食物腸道細菌嬰幼兒腸道正常菌群脆弱易發(fā)生菌群失調(diào)，引起消化功能紊亂第一節(jié)小兒消化系統(tǒng)解剖生理特點正常小兒糞便特點

呈墨綠色、粘稠、無臭味，多在生后12h內(nèi)開始排出胎糞

呈黃色或金黃色、均勻糊狀，偶有細小乳凝塊，每日排2￣4次，不臭，呈酸性反應。母乳兒糞便

呈淡黃色，較干稠成形，含乳凝塊多，每日排1￣2次，略有臭味，呈中性或堿性反應。牛乳兒糞便第一節(jié)小兒消化系統(tǒng)解剖生理特點

口炎是指口腔粘膜的炎癥，可由病毒、真菌、細菌等感染引起，亦可因局部受理化刺激而引起。臨床以口腔粘膜破損、疼痛、流涎及發(fā)熱為特點。第二節(jié)口炎口炎患兒的護理【護理評估】【護理診斷】【護理措施】第二節(jié)口炎

注意評估患兒家長有無奶具消毒的習慣；有無不適當?shù)牟潦每谇皇罚换純河袩o飲食過熱史，有無營養(yǎng)不良等全身性疾病，有無長期使用廣譜抗生素及腎上腺糖皮質(zhì)激素史。健康史【護理評估】身體狀況

評估患兒口腔黏膜局部表現(xiàn)，如口腔黏膜紅腫、潰瘍、皰疹的有無及分布范圍，有無發(fā)熱、流涎、淋巴結(jié)腫大等全身癥狀。臨床常見的口炎包括鵝口瘡、皰疹性口炎、潰瘍性口炎。【護理評估】鵝口瘡病原白色念珠菌年齡新生兒和菌群紊亂患兒病因產(chǎn)道感染或乳頭不潔、乳具污染局部特征口腔黏膜覆蓋白色乳凝塊樣片狀物，強行剝離后局部黏膜可有滲血表現(xiàn)多無全身癥狀，患處不痛、不流涎、不影響吃奶輔助檢查取白膜少許放玻片上加10%氫氧化鈉1滴，顯微鏡下可見菌絲和孢子治療要點2%碳酸氫鈉溶液清潔口腔，涂1%甲紫或制霉菌素魚肝油混懸溶液【護理評估】皰疹性口炎病原單純皰疹病毒年齡1～3歲小兒病因傳染性強，可引起小流行局部特征齒齦、舌、唇內(nèi)、頰黏膜處散在或成簇的黃白色小皰疹，周圍有紅暈，迅速破潰后形成淺潰瘍表現(xiàn)常有發(fā)熱，局部疼痛、拒食、流涎、煩躁、頜下淋巴結(jié)腫大輔助檢查白細胞總數(shù)正常或偏低治療要點為自限性疾病，局部可用皰疹凈，繼發(fā)感染者涂以2.5%金霉素魚肝油【護理評估】潰瘍性口炎病原鏈球菌、葡萄球菌、綠膿桿菌、大腸埃希菌等年齡嬰幼兒病因機體抵抗力低下，口腔不潔局部特征口腔黏膜充血、水腫、糜爛或潰瘍，表面覆蓋纖維素性滲出物，邊界清楚，擦后可見溢血的糜爛面表現(xiàn)局部疼痛明顯，患兒拒食、煩躁，常有明顯發(fā)熱，局部淋巴結(jié)腫大，重者可出現(xiàn)脫水和酸中毒輔助檢查白細胞總數(shù)及中性粒細胞增多，滲出物涂片可見大量細菌治療要點可用3%過氧化氫溶液或0.1%利凡諾溶液清潔，并涂以2.5%金霉素魚肝油【護理評估】

必要時對口腔黏膜滲出物進行涂片檢查，結(jié)合血常規(guī)做出病原學診斷。輔助檢查【護理評估】治療要點清潔口腔局部涂藥對癥處理繼發(fā)細菌感染時可用抗生素【護理評估】與抵抗力低下及病原感染有關(guān)【護理診斷及合作性問題】口腔黏膜受損與口腔黏膜炎癥及破損有關(guān)急性疼痛促進口腔黏膜愈合保持口腔清潔按醫(yī)囑正確涂藥1減輕疼痛溫涼飲食，避免刺激、涂2%利多卡因2健康指導勤喂溫開水，示教清潔口腔、局部涂藥的方法，培養(yǎng)良好的衛(wèi)生習慣防止交互感染，均衡營養(yǎng)3【護理措施】正確涂藥方法

【護理措施】清洗口腔→用無菌紗布或干棉球放在頰黏膜腮腺管口處或舌系帶兩側(cè)→用干棉球?qū)⒉∽儾筐つけ砻嫖伞克?應用棉簽在潰瘍面上滾動式涂藥)→囑患兒閉口10分鐘→然后取出隔離唾液的紗布或棉球。腹瀉其他痢疾肺炎溺水案例患兒男，5個月，混合喂養(yǎng)，腹瀉6天，大便5-6次/天，稀或糊狀便，無膿血，食欲好，體重6.2kg。提問：1.什么是小兒腹瀉？發(fā)病年齡？

2.腹瀉的病因？

3.該患兒的腹瀉是病理性腹瀉嗎？

多見于6個月以內(nèi)虛胖的嬰兒，生后不久即出現(xiàn)腹瀉，大便呈黃綠色稀便，每日4～5次或更多，無其他癥狀，食欲好，生長發(fā)育不受影響，常隨添加輔食后自然痊愈。生理性腹瀉第三節(jié)小兒腹瀉

小兒腹瀉或稱腹瀉病是由多病原多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c的一組臨床綜合征，嚴重者可伴有脫水、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，為嬰幼兒時期的常見病，是我國兒童保健重點防治的“四病”之一。第三節(jié)小兒腹瀉窩提問：1.腹瀉的分類和特點？

2.腹瀉的發(fā)病機制？

3.腹瀉的輔助檢查、治療原則

4.腹瀉的護理評估、診斷及措施？

5.腹瀉的液體療法？非感染性按病程按病因按病情腹瀉分類第三節(jié)小兒腹瀉感染性慢性遷延性急性重型輕型腹瀉分類腹瀉飲食因素氣候因素腸內(nèi)感染腸外感染感染因素腹瀉病因非感染因素發(fā)育因素易感因素第三節(jié)小兒腹瀉易感因素：1.消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟

2.生長發(fā)育過快

3.機體防御功能差

4.腸道菌群失調(diào)

5.人工喂養(yǎng)腹瀉的發(fā)病機制病毒感染腸粘膜細胞受損腸絨毛細胞受損

↓↓分泌雙糖酶不足腸粘膜回收電解質(zhì)、水↓↓↓腸內(nèi)糖類物質(zhì)消化不全腸液聚集腹瀉上皮細胞鈉轉(zhuǎn)運功能障礙水、電解質(zhì)丟失

細菌入侵小腸粘膜

↓腸毒素

↓抑制小腸黏膜上皮細胞吸收Na+、CI-并促進CI-分泌

↓腸液中Na+、CI-和水總量增加，大于結(jié)腸吸收能力

↓水樣腹瀉

飲食不當↓消化功能障礙↓食物滯留于上消化道↓胃酸度降低↓腸道下部細菌上移（內(nèi)源性感染）↓細菌分解食物發(fā)酵、腐敗↓腸內(nèi)滲透壓增高、腸蠕動增加↓腹瀉、脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒

3.不同病原所致腹瀉的大便特點大便特點輪狀病毒腸炎黃色水樣或蛋花湯樣，無腥臭味致病性和產(chǎn)毒性大腸埃希菌腸炎蛋花湯樣或水樣、含有粘液侵襲性大腸埃希菌腸炎大便呈粘液膿血便，有腥臭味、里急后重出血性大腸埃希菌腸炎由黃色水樣后轉(zhuǎn)為血水便，有特殊臭味金黃色葡萄球菌腸炎暗綠色似海水樣，含粘液和偽膜，空腸彎曲菌腸炎膿血便真菌性腸炎稀黃，泡沫較多，可見豆腐渣樣細塊【護理評估】護理措施護理目標護理評估護理評價腹瀉患兒的護理第三節(jié)小兒腹瀉護理診斷健康史

評估患兒的喂養(yǎng)史；有無不潔飲食史，是否長期應用抗生素；以往是否有對藥物或牛奶的過敏史。同時評估患兒腹瀉開始時間，大便次數(shù)、顏色、性狀、氣味及量，有無發(fā)熱、嘔吐、腹痛、腹脹、里急后重等?！咀o理評估】身體狀況1.輕型2.重型胃腸道癥狀

全身中毒癥狀

水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂胃腸道癥狀重

全身中毒癥狀【護理評估】臀紅蛋花湯樣大便脫水程度：輕度、中度、重度代謝性酸中毒：呼吸、唇色改變等

低鉀血癥低鈣血癥低鎂血癥電解質(zhì)紊亂性質(zhì)：等滲、低滲、高滲

水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂【護理評估】低鉀致嚴重腹脹身體狀況不同程度脫水的臨床表現(xiàn)及分度輕度中度重度失水百分比3%～5%5%～10%＞10%累積損失量30～50ml/kg50～100ml/kg100～120ml/kg精神狀態(tài)稍差、略煩躁煩躁或萎靡昏睡甚至昏迷皮膚彈性稍差差極差口腔黏膜稍干燥干燥極干燥眼窩及前囟稍凹陷明顯凹陷深凹陷眼淚有少無尿量稍減少明顯減少極少或無尿酸中毒及休克無不明顯明顯【護理評估】等滲性脫水低滲性脫水高滲性脫水水、電解質(zhì)丟失大致相同電解質(zhì)丟失為主水丟失為主血鈉濃度130～150mmol/L＜130mmol/L＞150mmol/L細胞內(nèi)、外液細胞外液減少為主細胞外液減少明顯細胞內(nèi)液減少明顯皮膚彈性稍差極差尚可口渴明顯不明顯極明顯，煩渴血壓低很低，易休克正?；蛏缘途駹顟B(tài)精神萎靡嗜睡昏迷或驚厥驚厥肌張力增高不同性質(zhì)脫水的臨床表現(xiàn)

【護理評估】CO2CP主要是指血漿中碳酸氫根中的二氧化碳含量。

代謝性酸中毒和呼吸堿中毒患者血漿碳酸氫鹽過量消耗或丟失，濃度降低，病人CO2CP低于正常值；不同程度代謝性酸中毒的表現(xiàn)輕度中度重度CO2CP(mmol/L)18～1313～9＜9精神狀態(tài)正常精神萎靡煩躁不安昏睡、昏迷呼吸改變呼吸稍快呼吸深大呼吸深快、節(jié)律不整、有爛蘋果味口唇顏色正常櫻紅發(fā)紺【護理評估】心理-社會狀況

了解家長對本病的認知程度，是否缺乏對小兒喂養(yǎng)、飲食衛(wèi)生、疾病護理等方面的知識，是否因擔心危重患兒的預后而焦慮；住院患兒有無焦慮和恐懼。

【護理評估】大便檢查

判斷病因、明確病原。血液生化檢查了解脫水性質(zhì)，有無電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失衡的程度和性質(zhì)輔助檢查【護理評估】調(diào)整飲食控制感染預防和糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡治療要點【護理評估】微生態(tài)制劑、粘膜保護劑

有皮膚完整性受損的危險

體液不足

腹瀉與喂養(yǎng)不當、感染致胃腸紊亂有關(guān)與大便次數(shù)多刺激臀部皮膚有關(guān)與呼吸道分泌物粘、多、不易排出有關(guān)【護理診斷及合作性問題】

患兒腹瀉次數(shù)逐漸減少，大便性狀恢復正常；脫水、電解質(zhì)紊亂得以糾正，體重恢復正常，尿量正常；皮膚保持完整，患兒舒適，無臀紅發(fā)生。

【護理目標】減輕腹瀉調(diào)整飲食防止交互感染按醫(yī)囑用藥1按醫(yī)囑進行治療、補液微生態(tài)制劑、粘膜保護劑口服補液靜脈補液2加強臀部護理及時清洗及換尿布防止臀紅發(fā)生3健康指導介紹本病的相關(guān)知識、加強護理、進行宣教防止感染及傳播4【護理措施】

經(jīng)過治療和護理患兒是否達到：腹瀉次數(shù)逐漸減少，大便性狀恢復正常；脫水、電解質(zhì)紊亂得以糾正，體重、尿量恢復正常；皮膚保持完整，無臀紅發(fā)生；家長能說出防治及護理感染性腹瀉患兒的方法，積極配合治療和護理?！咀o理評價】