第七節(jié)支氣管哮喘課件fujian修改

支氣管哮喘(BronchialAsthma)昆明醫(yī)學(xué)院附屬延安醫(yī)院馬麗媛臺(tái)灣著名歌星---鄧麗君

定義病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷和分期分級(jí)治療要點(diǎn)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施目錄學(xué)習(xí)重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn)：1.哮喘的激發(fā)因素和發(fā)作特點(diǎn)2.常見(jiàn)護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題3.常用藥物、用藥護(hù)理及藥物吸入技術(shù)4.健康指導(dǎo)難點(diǎn)：哮喘的發(fā)病機(jī)制學(xué)習(xí)目標(biāo)1.詳述對(duì)支氣管哮喘病人的護(hù)理評(píng)估和護(hù)理措施。2.說(shuō)出支氣管哮喘病人存在的護(hù)理診斷3.概述對(duì)支氣管哮喘病人的護(hù)理目標(biāo)和護(hù)理評(píng)價(jià)。4.能對(duì)支氣管哮喘病人進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，并能應(yīng)用護(hù)理程序?qū)嵤┱w護(hù)理。

是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限。定義

病因哮喘發(fā)病遺傳因素環(huán)境因素

吸入變應(yīng)原：花粉、塵螨、動(dòng)物毛屑、吸煙等

環(huán)境因素環(huán)境因素吸入變應(yīng)原：花粉、塵螨、動(dòng)物毛屑、吸煙等呼吸道感染史:細(xì)菌、病毒、寄生蟲(chóng)環(huán)境因素吸入變應(yīng)原：花粉、塵螨、動(dòng)物毛屑、吸煙等呼吸道感染史飲食：進(jìn)食魚(yú)、蝦、蟹、蛋類、牛奶等食物

環(huán)境因素吸入變應(yīng)原：花粉、塵螨、動(dòng)物毛屑、吸煙等呼吸道感染史飲食：進(jìn)食魚(yú)、蝦、蟹、蛋類、牛奶等食物藥物：服用普萘洛爾、阿司匹林等環(huán)境因素吸入變應(yīng)原：花粉、塵螨、動(dòng)物毛屑、吸煙等呼吸道感染史飲食：進(jìn)食魚(yú)、蝦、蟹、蛋類、牛奶等食物藥物：服用普萘洛爾、阿司匹林等其他：氣候變化、劇烈運(yùn)動(dòng)、妊娠、精神因素哮喘病人正常人發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn):反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和/或清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1、癥狀2、體征先兆癥狀呼氣性呼吸困難咳嗽胸悶

發(fā)作時(shí)：胸廓飽滿，可聽(tīng)到廣泛的哮鳴音，呼氣音延長(zhǎng)。嚴(yán)重發(fā)作時(shí)：可出現(xiàn)端坐呼吸，心率增快、發(fā)紺3、并發(fā)癥

氣胸縱隔氣腫肺不張慢性支氣管炎肺氣腫肺心病GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006實(shí)驗(yàn)室及其他檢查痰液檢查,血常規(guī)檢查動(dòng)脈血?dú)夥治?氧分壓下降,二氧化碳分壓下降;重癥哮喘時(shí)二氧化碳分壓上升胸部X線檢查呼吸功能檢查:FEV1、FEV1/FVC%、PEF均減少特異性變應(yīng)原的檢測(cè)反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原有關(guān)。發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音。上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解。除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。臨床表現(xiàn)不典型者至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)陽(yáng)

支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；

晝夜PEF變異率>20%。符合1-4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘診斷要點(diǎn)3、支氣管哮喘的分期及病情嚴(yán)重程度的分級(jí)急性發(fā)作期非急性發(fā)作期分期哮喘急性發(fā)作時(shí)病情的程度程度臨床表現(xiàn)血?dú)夥治鲅躏柡投戎夤苁鎻垊┹p度對(duì)日常生活影響不大，可平臥，說(shuō)話連續(xù)成句，步行、上樓時(shí)有氣短。脈率<100次/分，可有焦慮基本正常＞95%能被控制中度日常生活受限，稍活動(dòng)便喘息，喜坐位，講話時(shí)斷時(shí)續(xù)，有焦慮和煩躁，哮鳴音響亮而彌漫。脈率100～120次/分，有焦慮和煩躁。PaO260-80mmHgPaCO2<45mmHg

91%～95%僅有部分緩解重度喘息持續(xù)發(fā)作，日常生活受限，休息時(shí)亦喘，端坐前弓位，大汗淋漓，常有焦慮和煩躁。脈率＞120次/分，常有焦慮和煩躁。PaO2<60mmHg,PaCO2>45mmHg

≤90%無(wú)效危重病人不能講話，出現(xiàn)意識(shí)障礙，呼吸時(shí)，哮鳴音明顯減弱或消失，胸腹部矛盾運(yùn)動(dòng)。脈率＞120次/分或變慢和不規(guī)則。PaO2<60mmHg,PaCO2>45mmHg＜90%無(wú)效臨床癥狀日間癥狀活動(dòng)受限夜間癥狀需緩解剤肺功能ＰＥＦ或ＦＥＶ１急性發(fā)作控制(所有以下標(biāo)準(zhǔn)）無(wú)(或≤2次/周)無(wú)無(wú)無(wú)(≤或2次/周)正常無(wú)部分控制

(任意一周內(nèi)出現(xiàn)任一標(biāo)準(zhǔn))2次以上/周任一任一2次以上/周<80%預(yù)計(jì)值或個(gè)人的最佳值1次或1次以上/年*未控制

任意一周內(nèi)出現(xiàn)部分控制哮喘的3種或3種以上特征任意一周內(nèi)出現(xiàn)1次?非急性發(fā)作期哮喘控制水平分級(jí)治療脫離變應(yīng)原（防治最有效的方法）藥物治療急性發(fā)作期的治療非急性發(fā)作期的治療免疫治療平喘藥之一-β2受體激動(dòng)劑短效類特布他林—喘康速

沙丁胺醇—喘樂(lè)寧、舒喘靈、萬(wàn)托林長(zhǎng)效類福莫特羅—奧克斯都保

沙美特羅—舒利迭

班布特羅—邦備片

劑型平喘藥之二－茶堿類易中毒胃腸道癥狀：惡心、嘔吐心血管癥狀：心動(dòng)過(guò)速、心律失常、血壓下降呼吸中樞興奮嚴(yán)重者抽搐、死亡注意事項(xiàng)使用方法主張用緩釋片或控釋片：舒弗美、葆樂(lè)輝口服劑量：6--10mg/kg/d有效血濃度：10--20ug/ml平喘藥之三－抗膽堿能藥短效類---異丙托溴胺（愛(ài)全樂(lè)）長(zhǎng)效類---噻托溴銨（思力華）氣霧劑霧化溶液

由于哮喘的病理基礎(chǔ)是慢性非特異性炎癥，糖皮質(zhì)激素是當(dāng)前治療哮喘最有效的抗炎藥物。平喘藥之四－糖皮質(zhì)激素主要用藥使用原則控制發(fā)作抗炎藥－糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素早期用藥長(zhǎng)期用藥控制癥狀改善肺功能降低氣道反應(yīng)性聯(lián)合用藥吸入：布地奈德氣霧劑、

都保(干粉劑)、令舒(霧化溶液)；氟替卡松。靜脈：甲強(qiáng)龍、氫化可的松、地塞米松?？诜杭讖?qiáng)龍片、強(qiáng)的松片酮替酚白三烯調(diào)節(jié)劑H1受體拮抗劑色甘酸鈉及尼多酸鈉其它抗炎藥物急性發(fā)作期的治療1、輕度：吸入糖皮質(zhì)激素200～500ugBDP/日；有癥狀時(shí)吸入短效β2受體激動(dòng)劑；效果不佳可加用口服β2受體激動(dòng)劑控釋片；或小量茶堿控釋片(200mg/d)；或加用抗膽堿藥如異丙托嗅胺氣霧劑吸入。

2、中度

吸入糖皮質(zhì)激素500～1000ugBDP/日；規(guī)則吸入β2受體激動(dòng)劑或聯(lián)合抗膽堿藥吸入或口服長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑；亦可加用口服LT拮抗劑；若不能緩解，可持續(xù)霧化吸入β2受體激動(dòng)劑(或聯(lián)合用抗膽堿藥吸入)，或口服糖皮質(zhì)激素(<6Omg/d)；必要時(shí)可用氨茶堿靜脈注射。

3．重度至危重度

持續(xù)霧化吸入β2受體激動(dòng)劑，或合并抗膽堿藥；或靜脈滴注氨茶堿或沙丁胺醇，加用口服LT拮抗劑；靜脈滴注糖皮質(zhì)激素如琥珀酸氫化可的松或甲潑尼松或地塞米松，一般3～5天緩解后改為口服；注意維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸堿失衡；給予氧療；如病情惡化進(jìn)行無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣。GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006免疫療法特異性免疫療法，又稱脫敏療法(或稱減敏療法)，60％以上的哮喘發(fā)病與特異性變應(yīng)原有關(guān)。非特異性免疫療法，如注射卡介苗、轉(zhuǎn)移因子、疫苗等生物制品抑制變應(yīng)原反應(yīng)的過(guò)程，有一定輔助的療效。

六、護(hù)理評(píng)估⑵身體評(píng)估

⑴病史⑶實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

（一）病史

吸入變應(yīng)原：花粉、塵螨、動(dòng)物毛屑、吸煙等呼吸道感染史飲食：進(jìn)食魚(yú)、蝦、蟹、蛋類、牛奶等食物藥物：服用普萘洛爾、阿司匹林等其他：氣候變化、劇烈運(yùn)動(dòng)、妊娠、精神因素哮喘家族史身體評(píng)估

（1）一般狀態(tài)（2）皮膚和粘膜（3）胸部體征:過(guò)度充氣三凹征實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

（1）血常規(guī)（2）動(dòng)脈血?dú)夥治觯?）特異性變異原的檢測(cè)（4）痰液檢查（5）肺功能檢測(cè)（6）X線檢測(cè)常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題

1.低效性呼吸型態(tài)：與支氣管痙攣、氣道炎癥、氣道阻力增加有關(guān)2.清理呼吸道無(wú)效：與支氣管黏膜水腫、分泌物多、痰液黏稠、無(wú)效咳嗽有關(guān)3.焦慮：與反復(fù)哮喘發(fā)作有關(guān)4.潛在并發(fā)癥：氣胸、肺不張、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、慢性肺源性心臟病5.知識(shí)缺乏：缺乏正確使用吸入器的相關(guān)知識(shí)護(hù)理目標(biāo)

1.病人呼吸平穩(wěn)，無(wú)氣促、發(fā)紺等。2.能夠進(jìn)行有效的咳嗽，深呼吸、胸部叩擊等方法排出痰液，痰量減少或消失。3.患者自訴集焦慮減輕護(hù)理措施

（一）一般護(hù)理

1.環(huán)境與體位脫離過(guò)敏原提供安靜、舒適、清潔的環(huán)境根據(jù)病情提供舒適的體位2.飲食護(hù)理提供清淡、易消化、足夠熱量的飲食避免硬、冷、油煎食物不宜食用魚(yú)、蝦、蟹等3.保持身體清潔舒適保持身體清潔舒適,溫水擦浴,協(xié)助并鼓勵(lì)病人咳嗽后用溫水漱口,保持口腔清潔.4.氧療護(hù)理

重癥哮喘遵醫(yī)囑吸氧,1-3L/分鐘,濃度不超過(guò)40%護(hù)理措施（二）病情觀察觀察癥狀監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龊头喂δ芗訌?qiáng)對(duì)急性期病人的監(jiān)護(hù)護(hù)理措施（三）對(duì)癥護(hù)理1.氧療護(hù)理：遵醫(yī)囑吸氧氧流量1～3L/min氧濃度≤40%監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?.促進(jìn)排痰，保持呼吸道通暢霧化吸入、有效咳嗽、體位引流、吸痰每日飲水2500～3000ml護(hù)理措施（四）用藥護(hù)理

1.觀察藥物療效和不良反應(yīng)

β2受體激動(dòng)劑-按醫(yī)囑用藥，不宜長(zhǎng)期規(guī)律、單一、大量使用-宜與吸入激素等抗炎藥配伍使用-注意心悸、骨骼肌震顫等不良反應(yīng)的發(fā)生護(hù)理措施

糖皮質(zhì)激素正確掌握藥物吸入方法吸入藥物后立即用清水充分漱口口服用藥宜在飯后服用嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥，不得自行減量或停藥觀察藥物不良反應(yīng)：肥胖、糖尿病、高血壓、骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍等護(hù)理措施

氨茶堿稀釋后緩慢靜脈注射，注射時(shí)間＞10min緩（控）釋片必須整片吞服，不能嚼服發(fā)熱、妊娠、小兒或老年有心、肝、腎功能障礙及甲狀腺功能亢進(jìn)者慎用與西咪替?。浊杳纂遥⑧Z酮類、大環(huán)內(nèi)酯類藥物合用應(yīng)減少用量護(hù)理措施

其他藥物色苷酸鈉及尼多酸鈉用藥后咽喉不適、胸悶、偶見(jiàn)皮疹。不能突然停藥，以防哮喘復(fù)發(fā)。孕婦慎用。酮替芬用藥期間不宜駕駛車輛或高空作業(yè)。

慎用引起哮喘的藥物，如阿司匹林護(hù)理措施

2.指導(dǎo)使用吸入器：是治療成功的關(guān)鍵（1）定量霧化吸入器（MDI）

開(kāi)蓋，搖勻深呼氣雙唇包住咬口經(jīng)口吸氣,同時(shí)按壓噴藥屏氣10秒，緩慢呼氣護(hù)理措施

健康指導(dǎo)

(1)哮喘的相關(guān)疾病知識(shí)(2)藥物治療指導(dǎo)（3）正確使用氣霧劑（4）呼吸功能的鍛煉（5）學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)病情（6）共同制定哮喘管理計(jì)劃生活指導(dǎo)（重要措施）：避免誘發(fā)因素居室禁放花、草、地毯，不養(yǎng)寵物避免攝入過(guò)敏的食物避免精神刺激和劇烈運(yùn)動(dòng)充分休息，合理飲食，預(yù)防感冒避免接觸刺激性氣體急性發(fā)作及時(shí)就醫(yī)

2.指導(dǎo)使用吸入器：是治療成功的關(guān)鍵（1）定量霧化吸入器（MDI）

開(kāi)蓋，搖勻深呼氣雙唇包住咬口經(jīng)口吸氣,同時(shí)按壓噴藥屏氣10秒，緩慢呼氣都保蝶式吸入器準(zhǔn)納器（2）干粉吸入器

打開(kāi)外推滑動(dòng)桿吸入準(zhǔn)納器使用方法

發(fā)作期加強(qiáng)巡視，陪伴、安慰病人，減輕緊張、恐懼心理。