子癇前期產(chǎn)婦的麻醉考慮

子癇前期產(chǎn)婦的麻醉考慮第一頁，共五十六頁，2022年，8月28日概況第二頁，共五十六頁，2022年，8月28日全球發(fā)生率約7.5%。我國大約9.4%,美國約2～5%（增加25%）重度子癇前期是孕產(chǎn)婦和新生兒死亡的主要原因，與正常產(chǎn)婦相比死亡風險（OR）是6.92006年美國統(tǒng)計:近1/10（54/569）死亡產(chǎn)婦原因是子癇前期（僅次于栓塞和出血）死亡原因：腦出血、腦梗死急性肺水腫、呼衰急性肝衰、肝破裂概況第三頁，共五十六頁，2022年，8月28日全球產(chǎn)婦死亡原因（1990-2008）

概況第四頁，共五十六頁，2022年，8月28日妊娠期高血壓子癇前期子癇慢性高血壓并發(fā)子癇前期慢性高血壓合并妊娠妊娠期高血壓疾病分類概況最易引起產(chǎn)婦死亡的類型重度子癇前期子癇HELLP綜合征第五頁，共五十六頁，2022年，8月28日分類孕周（W)血壓（mmHg）蛋白尿抽搐妊娠期高血壓>20>140/90無無子癇前期輕度重度>20>20>140/90>160/110<5g/24h>5g/24h無無子癇﹡>20>160/110>5g/24h有慢性高血壓并發(fā)子癇前期<20>140/90新出現(xiàn)無慢性高血壓合并妊娠<20>140/90無無各類妊娠期高血壓疾病特點﹡即使輕度者也可發(fā)展成子癇概況第六頁，共五十六頁，2022年，8月28日高血壓（SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg）蛋白尿（≥300mg/24h或≥+或尿蛋白/肌酐比≥0.3）開始于20周后產(chǎn)后12周后消退子癇前期特點概況第七頁，共五十六頁，2022年，8月28日參數(shù)輕度重度臨床參數(shù)收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）頭痛視覺改變上腹痛140-16090-110無無無≥160≥110有有有實驗室參數(shù)尿量尿蛋白尿蛋白定性血肌酐血小板肝酶>400ml/24h<5g/24h

1+/2+<106ummol/l≥100×109/lALT<40u/l≤400ml/24h≥5g/24h3+/4+≥106ummol/l<100×109/lALT≥40u/l輕度與重度子癇前期區(qū)別概況第八頁，共五十六頁，2022年，8月28日與晚發(fā)型相比，早發(fā)型可能更易發(fā)展成嚴重子癇前期、HELLP綜合癥和子癇，胎兒也更易死亡如果在34周后分娩，不管早發(fā)或晚發(fā)胎兒死亡率相似早發(fā)型(<34周)與晚發(fā)型(>34周)概況第九頁，共五十六頁，2022年，8月28日血管內(nèi)溶血：外周血涂片破碎紅細胞，血清總膽紅素≥20.5umol/l，血清結合珠蛋白<250mg/l，LDH水平升高,Hb下降肝酶增高：ALT≥40U/l，AST≥70U/l血小板減少：<100×109/lHELLP綜合癥概況第十頁，共五十六頁，2022年，8月28日強調(diào)追求“尿蛋白定量”可能會延遲診斷和治療，重新修訂了子癇前期的定義：

在沒有蛋白尿的病例中，出現(xiàn)高血壓同時至少伴有一項以下表現(xiàn)，仍可診斷為子癇前期：（1）血小板減少（＜100×109/L）；（2）肝功能損害（血清轉(zhuǎn)氨酶水平為正常值2倍以上）；（3）腎功能損害[血肌酐＞1.1mg/dl（97.2μmol/L）或為正常值2倍以上]；（4）肺水腫；（5）新發(fā)的腦功能損害或視覺障礙建議將“無嚴重表現(xiàn)”和“伴嚴重表現(xiàn)的子癇前期”分別代替“輕度”和“重度子癇前期”6個臨床表現(xiàn)作為子癇前期的嚴重表現(xiàn)Hypertensioninpregnancy.ReportoftheAmericanCollegeofbstetriciansandGynecologists‘TaskForceonhypertensioninpregnancy.ObstetGynecol2013;122:1122-312013年ACOG妊娠期高血壓疾病指南概況子癇前期是多器官損害的疾病或者綜合征第十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日子癇前期：妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg，且伴有下列任一項：尿蛋白≥0.3g／24h；無蛋白尿但伴有以下任何一種器官或系統(tǒng)受累：心、肺、肝、腎等重要器官，或血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的異常改變，胎盤一胎兒受到累及等子癇前期孕婦出現(xiàn)下述任一表現(xiàn)可診斷為重度子癇前期：(1)血壓持續(xù)升高：收縮壓≥160mmHg和(或)舒張壓≥110mmHg；(2)持續(xù)性頭痛、視覺障礙或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)；(3)持續(xù)性上腹部疼痛及肝包膜下血腫或肝破裂表現(xiàn)；(4)肝酶異常；(5)腎功能受損；(6)低蛋白血癥伴腹水、胸水或心包積液；(7)血液系統(tǒng)異常：血小板計數(shù)低于100×109／L；(8)心功能衰竭；(9)肺水腫；(10)胎兒生長受限或羊水過少、胎死宮內(nèi)、胎盤早剝等概況第十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日子癇前期病史年齡≥35歲高血壓、糖尿病、慢性腎炎病史抗磷脂抗體陽性BMI>35kg/m2家族史初次妊娠、再次妊娠≥10年多胎妊娠風險因素概況第十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日子宮螺旋小動脈重鑄不足炎癥免疫過度激活血管內(nèi)皮細胞受損遺傳因素營養(yǎng)缺乏胰島素抵抗病因概況第十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日發(fā)病機制概況第十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日全身小血管痙攣、內(nèi)皮細胞受損局部缺血凝血障礙主要病理變化概況第十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日輕度：支持療法直至分娩，包括臥床休息、飲食調(diào)整、密切監(jiān)測母胎重度：穩(wěn)定血壓和實驗室指標、控制和預防抽搐，病情和胎兒穩(wěn)定可選擇繼續(xù)等待，否則需要終止妊娠治療概況終止妊娠依然是唯一有效的治療措施第十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日ACOG推薦SBP≥160mmHg或DBP≥110mmHg需要處理；英國和加拿大現(xiàn)主張SBP150～159mmHg或DBP100～109mmHg即需要處理有臟器功能受損者，可在較低水平考慮降壓目標血壓：130～155mmHg/80～105mmHg(未并發(fā)器官功能損傷),或130～139mmHg/80～89mmHg（并發(fā)器官功能損傷），不低于130／80mmHg一、降壓：腦出血是此類病人最常見的死亡原因概況治療預防心腦血管意外、子癇、胎盤早剝等第十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日藥物用法初始劑量起效時間峰值時間副作用拉貝洛爾肼苯噠嗪硝苯地平硝酸甘油硝普鈉尼卡地平靜注靜注口服靜注靜注靜注20mg5-10mg10mg5ug/min0.25ug/kg/min1mg/h2-5min5-20min20min立即30-60s1-2min5-15min10-50min0.5-2h立即1-2min10-20min心動過緩、氣管痙攣心動過速、體位性低血壓心動過速、頭痛心動過速氰化物蓄積心動過快注意事項:（1）心動過速（心率≥100次/min），選擇拉貝洛爾靜脈滴注，禁用肼苯噠嗪和硝苯地平；（2）心動過緩（心率＜60次/min）/充血性心力衰竭，口服硝苯地平，禁用拉貝洛爾；（3）難治性高血壓選擇硝酸甘油；（4）肺水腫時考慮使用利尿劑如呋塞米子癇前期常用降壓藥概況第十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日靜注后起效<30s,時效30min,半衰期依賴于腎功能控制：靜脈負荷量4-5g/5min，隨后1g/h維持，持續(xù)至產(chǎn)后24h預防：同控制注意事項：治療血藥濃度1.8～3.0mmol/l(5-9mg/dl)使用條件：膝反射存在、呼吸≥16次/分、尿量≥17ml/h或≥400ml/24h、備有10%葡萄糖酸鈣腎功能不全、心肌病或重癥肌無力，應慎用或減量二、控制及防止抽搐硫酸鎂概況治療第二十頁，共五十六頁，2022年，8月28日硫酸鎂副作用惡心、頭痛、虛弱等減低子宮肌張力（增加產(chǎn)后出血風險）增強肌松藥的作用（延長肌松作用）抑制NMDA（鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用）可通過胎盤，與母體濃度相似（抑制胎兒）毒性作用膝反射消失（9-12mg/dl）呼吸抑制（15-20mg/dl）心血管衰竭（>25mg/dl）概況第二十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日鎮(zhèn)靜藥物：

當硫酸鎂無效或禁忌時，用于預防及控制抽搐概況第二十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日輕度可待至足月重度：<26周經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠26-28周根據(jù)情況決定是否等待治療28-34周，病情不穩(wěn)定者，積極治療24-48小時仍加重，促胎肺成熟后終止妊娠；病情穩(wěn)定可考慮等待治療≥34周，可考慮終止妊娠子癇：應在控制抽搐2小時后考慮終止妊娠分娩方式選擇：如無剖宮產(chǎn)指征，原則上考慮陰道分娩，但可考慮放寬剖宮產(chǎn)指征三、分娩時機選擇概況第二十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日

重點包括臟器功能（并發(fā)癥）、凝血功能、氣道情況、用藥情況病史和體檢實驗室檢查一、麻醉前評估要點子癇前期麻醉第二十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日子癇前期麻醉前評估簡易表子癇前期麻醉項目內(nèi)容心血管系統(tǒng)血壓控制、左室功能、血容量呼吸系統(tǒng)氣道水腫程度、肺水腫凝血功能血小板數(shù)、凝血試驗、臨床表現(xiàn)腎功能尿量、血肌酐、蛋白尿(膠體滲透壓下降)中樞神經(jīng)系統(tǒng)意識、頭痛、視力模糊肝功能肝酶、右上腹痛合并全身疾病如糖尿病、自身免疫性疾病用藥情況硫酸鎂、降壓藥一、麻醉前評估要點第二十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日血小板數(shù)量和功能凝血指標：PTT、PT臨床表現(xiàn)血栓彈力儀（TEG)血小板功能分析儀（PFA-100）凝血功能約30–50%嚴重子癇前期伴有血小板數(shù)量減少，并可能存在內(nèi)源性血小板功能失調(diào)（血小板凝集功能下降）子癇前期麻醉一、麻醉前評估要點第二十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日血栓彈力儀

一種能夠動態(tài)監(jiān)測凝血全過程的分析儀。主要用于對凝血和纖溶全過程及血小板功能進行全面檢測，并指導成份輸血血小板功能分析儀（PFA-100）通過記錄時間血小板血栓形成速度（閉合時間,CT）。CT值依賴于血小板數(shù)量、血球壓積、vonWillebrand因子濃度和活性等，不依賴于凝血因子和纖維蛋白子癇前期麻醉凝血功能第二十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日R:反應時間，是加入血樣至血凝塊開始形成時間。此過程需凝血酶形成，延長提示內(nèi)源性凝血因子缺乏K：血凝塊形成時間，從R終點至寬度達20mm間的時間。延長提示凝血酶形成不足或纖維蛋白原不足α角：與K一樣，反映血凝塊形成速度，減少與K延長同樣意義MA：最大振幅，反映最終形成血凝塊的強度，主要反映血小板數(shù)量和功能CL30：MA值后30min內(nèi)血凝塊溶解剩余的百分比，CL30=100%×(A30/MA)，＜85%提示纖溶亢進LY30：MA值后30min內(nèi)血凝塊幅度減少速率，＞7.5%提示纖溶亢進TEG圖及參數(shù)子癇前期麻醉第二十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日DaviesJR,etal.Hemostaticfunctioninhealthypregnantandpreeclampticwomen:anassessmentusingtheplateletfunctionanalyzer(PFA-100)andthromboelastograph.AnesthAnalg.2007;104(2):416-20子癇前期麻醉子癇前期與正常產(chǎn)婦凝血功能變化第二十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日重度子癇前期時，CT變化較TEG的MA變化更明顯，可能原因MA雖主要與血小板功能有關，但也與纖維蛋白原有關目前無論血小板、PFA和TEG均還不能建立一個安全閾值假如TEG并不能充分敏感地反映凝血功能受損，由TEG建立的血小板閾值則有可能偏低（Thrombelastographychangesinpre-eclampsiaandeclampsia.BrJAnaesth.1996;77:157-61）子癇前期麻醉第三十頁，共五十六頁，2022年，8月28日子癇前期麻醉第三十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日血小板數(shù)：根據(jù)專家意見，血小板數(shù)＞75×109/l可能是合理閾值（但非絕對）；<100×109/l，建議查PTT或PT臨床表現(xiàn)：對于邊緣性血小板數(shù)量或凝血指標的病人，臨床判斷是關鍵凝血功能考慮子癇前期麻醉第三十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日椎管內(nèi)vs全麻優(yōu)點：減低外周血管阻力減少兒茶酚胺濃度避免全麻的風險術后鎮(zhèn)痛缺點：低血壓硬膜外血腫優(yōu)點：避免椎管內(nèi)麻醉缺點適合于急癥缺點：插管反應困難氣道返流誤吸胎兒抑制二、麻醉選擇椎管內(nèi)麻醉全麻子癇前期麻醉第三十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日

ASARecommendations:Earlyinsertionofaspinalorepiduralcatheterforobstetric(eg,twingestationorpreeclampsia)oranestheticindications(eg,anticipateddifficultairwayorobesity)shouldbeconsideredtoreducetheneedforgeneralanesthesiaifanemergentprocedurebecomesnecessary.Inthesecases,theinsertionofaspinalorepiduralcathetermayprecedetheonsetoflabororapatient’srequestforlaboranalgesia.子癇前期麻醉椎管內(nèi)vs全麻第三十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日

ACOGRecommendations:Ifanalgesia/anesthesiaisrequired,regionalorneuraxialanalgesia/anesthesiashouldbeusedbecauseitisefficaciousandsafeforintrapartummanagementofwomenwithseverepreeclampsiaintheabsenceofcoagulopathy子癇前期麻醉椎管內(nèi)vs全麻第三十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日AyaAG,etal.Patientswithseverepreeclampsiaexperiencelesshypotensionduringspinalanesthesiaforelectivecesareandeliverythanhealthyparturients:Aprospectivecohortcomparison.AnesthAnalg.2003;97(3):867-72.子癇前期腰麻后需要治療的低血壓低于正常產(chǎn)婦（17%vs53%,P=0.006)，所需麻黃堿量也少(6±0vs13±7mg,P=0.003)子癇前期病人腰麻后低血壓發(fā)生率和程度低于正常產(chǎn)婦子癇前期麻醉第三十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日AyaAG,etal.Spinalanesthesia-inducedhypotension:Ariskcomparisonbetweenpatientswithseverepreeclampsiaandhealthywomenundergoingpretermcesareandelivery.AnesthAnalg.2005;101(3):869-75腰麻后，嚴重子癇前期產(chǎn)婦低血壓發(fā)生率(25%vs41%,P=0.04)和麻黃堿用量(10±5vs16±6mg,P=0.03)低于正常產(chǎn)婦子癇前期病人腰麻后低血壓發(fā)生率和程度低于正常產(chǎn)婦子癇前期麻醉第三十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日硬膜外vs腰麻HenkeVG,etal.Focusedreview:spinalanesthesiainseverepreeclampsia.AnesthAnalg.2013;117(3):686-93子癇前期麻醉二、麻醉選擇第三十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日腰麻較硬膜外低血壓程度嚴重，但易處理，持續(xù)時間短，臨床結果無差異腰麻起效較硬膜外快，尤其適合急癥情況下硬膜外置管和撥管是誘發(fā)出血一個風險因素，而腰麻較硬膜外穿刺針細，也無需導管留置在嚴重血流動力不不穩(wěn)定或特別是手術時間預計較長，擇期手術可考慮硬膜外或CSE硬膜外vs腰麻子癇前期麻醉二、麻醉選擇第三十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日血壓的穩(wěn)定合適的液體管理預防抽搐和腦出血三、麻醉管理要點子癇前期麻醉第四十頁，共五十六頁，2022年，8月28日“預防性擴容（預擴容）并無效果”“預防性血管活性藥也無研究報道”一個減少腰麻后低血壓較有效的措施是采用“小劑量腰麻策略”減少椎管內(nèi)麻醉后低血壓子癇前期麻醉三、麻醉管理要點ΧΧ第四十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日

TeohWH報道4例嚴重子癇前期剖宮產(chǎn)，CSE，腰麻給予布比卡因3.75mg+芬太尼25ug+嗎啡100ug，硬膜外注入1.5%利多卡因3ml。術中無疼痛，不需要硬膜外補充局麻藥，也無需升壓藥。Ultra-lowdosecombinedspinal-epiduralanaesthesiaforCaesareansectioninseverepre-eclampsia.Anaesthesia.2006;61(5):511-2小劑量腰麻子癇前期麻醉第四十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日44例產(chǎn)婦腰麻，分為傳統(tǒng)劑量組（布比卡因9mg)和超低劑量組(布比卡因3.75mg)。超低劑量組低血壓明顯低于傳統(tǒng)組(14%vs.73%,P<0.001)，麻黃堿用量也減少(0.68vs.17.5mg,P<0.001)。手術條件、硬膜外補充情況2組相似Ultra-lowdosecombinedspinal-epiduralanesthesiawithintrathecalbupivacaine3.75mgforcesareandelivery:arandomizedcontrolledtrial.IntJObstetAnesth.2006;15(4):273-8小劑量腰麻子癇前期麻醉第四十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日MAP在100mmHg以上，應避免使用升壓藥升壓藥劑量減半（如麻黃堿2.5mg），避免高血壓，因為可能對升壓藥較敏感低血壓治療子癇前期麻醉第四十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日合理的補液種類和數(shù)量仍有爭論支持：血管內(nèi)容量減少，低血容量可引起血管痙攣、高血壓和各種臟器功能下降不主張：嚴重子癇前期容量減少是液體轉(zhuǎn)移至血管外。正常妊娠血容量增加1500ml，子癇前期患者未見如此增加。但如果把外周阻力升高考慮進去，是否這些病人真正低血容量仍是值得可疑；補液增加肺水腫風險都同意謹慎的補液策略，如與擴血管合用可能更好，或者在腰麻后再擴容無出血情況下，補液應限制于5–10ml/kg，因為在麻醉消退后液體可能過度，增加肺水腫風險根據(jù)CVP補液應特別小心，因為可能導致過度擴容，CVP不應高于5cmH2O理論上膠體液可能較晶體液好液體管理子癇前期麻醉第四十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日子癇前期麻醉液體管理APO:0APO:19第四十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日

子癇前期孕婦需要限制補液量以避免肺水腫(II一1B)。除非有嚴重的液體丟失(如嘔吐、腹瀉、分娩失血)使血液明顯濃縮，血容量相對不足或高凝狀態(tài)者，通常不推薦擴容治療(I—E)。擴容療法可增加血管外液體量，導致一些嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，如心功能衰竭、肺水腫等。妊娠期高血壓疾病診治指南(2015)（中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會妊娠期高血壓疾病學組）子癇前期麻醉液體管理第四十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日無隨機試驗支持重度子癇前期孕婦常規(guī)應用有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測能改善結果可能對合并嚴重心臟疾病、頑固性高血壓、少尿或肺水腫的子癇前期孕婦有利下列情況可能需要有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測持續(xù)高BP或可能快速BP波動不能獲得無創(chuàng)血壓需要連續(xù)監(jiān)測血壓（使用外周血管擴張劑）需要連續(xù)采樣子癇前期有創(chuàng)操作并發(fā)癥可能增多子癇前期麻醉監(jiān)測是否需要有創(chuàng)監(jiān)測？第四十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日產(chǎn)后出血時，應避免應用麥角堿，如果縮宮素效不佳時，可考慮前列腺素F2α