妊娠期嚴重肝病的識別和處理

妊娠期嚴重肝病的識別和處理第一頁，共三十六頁，2022年，8月28日妊娠期肝臟疾病診斷的特殊性早孕反應(yīng)妊娠期肝功能的變化肝臟不易觸診妊娠并發(fā)癥影響孕婦易感性產(chǎn)科急癥處理多······第二頁，共三十六頁，2022年，8月28日醫(yī)生的敏感性重度子癇前期胎兒突然死亡極度乏力、精神軟弱納呆、稀便術(shù)后大量腹水、少尿?qū)Υ鸩磺蓄}······第三頁，共三十六頁，2022年，8月28日妊娠期肝臟疾病

妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥妊娠期急性脂肪肝妊娠劇吐子癇前期肝功能損害急性病毒性肝炎＊重癥肝炎肝硬化藥物性肝損害

第四頁，共三十六頁，2022年，8月28日妊娠期嚴重肝病

主要病種：①重癥病毒性肝炎②急性脂肪肝（AFLP）③肝硬化第五頁，共三十六頁，2022年，8月28日一、妊娠合并重癥肝炎

妊娠期孕婦病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)常較嚴重，特別是妊娠合并黃疸型肝炎者，容易引起產(chǎn)后大出血和發(fā)生重癥肝炎，重癥肝炎病死率可高達70％第六頁，共三十六頁，2022年，8月28日妊娠合并肝炎的診斷1、流行病學史2、臨床表現(xiàn)：消化道癥狀病毒樣感染癥狀黃染、搔癢肝大、肝痛3、實驗室檢查轉(zhuǎn)氨酶升高白蛋白降低血膽紅素升高尿膽紅素（＋）肝炎病毒抗原抗體系統(tǒng)檢查陽性第七頁，共三十六頁，2022年，8月28日妊娠合并重癥肝炎的診斷

嚴重的消化道癥狀：極度食欲減退，頻繁嘔吐，腹脹鼓腸黃疽迅速加深，血清膽紅素≥171umol／L(10mg／dl)或每日升高17umol／L(1mg／dl)肝臟進行性縮小，嚴重者可出現(xiàn)肝臭，腹水第八頁，共三十六頁，2022年，8月28日妊娠合并重癥肝炎的診斷肝功能嚴重受損（肝功能衰竭），膽酶分離，白／球蛋白倒置，凝血酶原時間超過正常的1．5倍，部分患者發(fā)生DIC不同程度的肝性腦病表現(xiàn)肝腎綜合征胎兒宮內(nèi)窘迫、胎兒死亡第九頁，共三十六頁，2022年，8月28日肝性腦病臨床表現(xiàn)意識障礙、行為異常和昏迷1期（前驅(qū)期）：輕微性格改變和行為異常2期(昏迷前期)：意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主。撲翼樣震顫（＋），可引出病理反射3期（昏睡期）：昏睡和精神錯亂為主；撲翼樣震顫（＋）4期（昏迷期）：神志完全喪失第十頁，共三十六頁，2022年，8月28日妊娠合并重癥肝炎的診斷肝功能嚴重受損（肝功能衰竭），膽酶分離，白／球蛋白倒置，凝血酶原時間超過正常的1．5倍，部分患者發(fā)生DIC不同程度的肝性腦病表現(xiàn)肝腎綜合征胎兒宮內(nèi)窘迫、胎兒死亡第十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日肝腎綜合征診斷依據(jù)嚴重肝病并發(fā)少尿、無尿肌酐清除率<40ml/分鐘，血中肌酐、尿素氮明顯升高無原發(fā)性腎病利尿后腎功能無明顯改善無明顯腎小管和輸尿管受損征象第十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日妊娠合并重癥肝炎的診斷肝功能嚴重受損（肝功能衰竭），膽酶分離，白／球蛋白倒置，凝血酶原時間超過正常的1．5倍，部分患者發(fā)生DIC不同程度的肝性腦病表現(xiàn)肝腎綜合征胎兒宮內(nèi)窘迫、胎兒死亡第十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日妊娠合并重癥肝炎的診斷血清肝炎病毒抗原抗體系統(tǒng)檢查陽性病理學檢查見肝細胞廣泛壞死，肝小葉結(jié)構(gòu)破壞感染：約80％發(fā)生感染，且不易控制廣泛出血水電介質(zhì)和酸堿代謝紊亂第十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日二、妊娠期急性脂肪肝

妊娠期急性脂肪肝(acutefattyliverofpregnancy，AFLP)又稱妊娠特發(fā)性脂肪肝，產(chǎn)科急性黃色肝萎縮，這是一種罕見的妊娠期并發(fā)癥，對母親和胎兒有致命的影響。發(fā)生率大約在1/7000～1/15000之間第十五頁，共三十六頁，2022年，8月28日AFLP的診斷1、臨床表現(xiàn)多見于年齡較大、初產(chǎn)婦、多胎妊娠、重度子癇前期發(fā)病時間多在妊娠晚期,也有早到妊娠22周主要癥狀：惡心、嘔吐、稀便、腹痛、乏力、煩渴、極度食欲減退、很快出現(xiàn)黃疸并迅速升高，短期內(nèi)出現(xiàn)多臟器功能衰竭和DIC胎兒窘迫、胎兒死亡第十六頁，共三十六頁，2022年，8月28日AFLP的診斷2、實驗室檢查特點白細胞升高:＞15×109／L，可達30×109／L

持續(xù)嚴重低血糖:正常值的1／2～1／3DIC指標異常血清膽紅素升高(直接膽紅素為主)尿膽紅素常為陰性酶膽分離血尿酸較早即升高第十七頁，共三十六頁，2022年，8月28日AFLP的診斷3、其它輔助檢查B超：肝區(qū)彌散的高密度區(qū)，回聲呈雪花狀，強弱不均CT：肝實質(zhì)為均勻一致的密度減低，提示肝內(nèi)多余脂肪病理：肝細胞內(nèi)脂肪沉積，肝小葉結(jié)構(gòu)存在，無肝細胞壞死第十八頁，共三十六頁，2022年，8月28日三、妊娠期重癥肝炎與

急性脂肪肝的鑒別第十九頁，共三十六頁，2022年，8月28日妊娠期重癥肝炎與急性脂肪肝的鑒別1、共同表現(xiàn)①病情危重，進展快②嚴重的消化道癥狀③肝功能嚴重受損膽酶分離白／球蛋白倒置

DIC指標異常④不同程度的肝性腦病和肝腎綜合征第二十頁，共三十六頁，2022年，8月28日妊娠期重癥肝炎與急性脂肪肝的鑒別2、鑒別點①AFLP都發(fā)生于妊娠晚期，病毒性肝炎發(fā)生于妊娠各期②重癥肝炎的黃疸更嚴重，血轉(zhuǎn)氨酶升高更顯著

③AFLP常有持續(xù)重度低血糖，白細胞升高更明顯④AFLP常常尿膽紅素陰性⑤AFLP肝腎功能衰竭、消化道出血更早⑥AFLP大都并發(fā)重度子癇前期⑦肝炎病毒學指標不一樣⑧CT、超聲檢查、肝穿有助于鑒別診斷第二十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日四、妊娠期重癥肝病的處理終止妊娠AFLP一經(jīng)診斷，立即終止妊娠重癥肝炎發(fā)生在妊娠中晚期者，病情不能控制時終止妊娠分娩方式：陰道分娩/剖宮產(chǎn)第二十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日剖宮產(chǎn)術(shù)中/術(shù)后注意點麻醉選擇：腰麻、硬膜外術(shù)后不用鎮(zhèn)靜、止痛藥子宮切除問題腹腔引流抗生素選擇新生兒低血糖治療新生兒出血預防第二十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日綜合性搶救措施護肝、糾正凝血機能障礙、積極處理肝性腦病和肝腎綜合征、糾正低血糖、防治產(chǎn)后出血、子宮切除、防治感染等妊娠期重癥肝病的處理第二十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日護肝治療胰高糖素—胰島素療法：胰高糖素1mg,正規(guī)胰島素6～12u加入10%葡萄糖500ml中滴注,2～3周為一療程糾正低蛋白血癥：每日或隔日輸入人體白蛋白新鮮血漿門冬氨酸鉀鎂注射液促肝細胞生長素：80～100mg加入10%葡萄糖液100ml中靜脈滴注第二十五頁，共三十六頁，2022年，8月28日防止和治療肝昏迷

減少氨及毒素的生成和吸收:禁止或減少食物中蛋白質(zhì)含量、保持大便暢通、口服新霉素或甲硝唑、酸化腸道脫氨藥物：精氨酸每日10～20mg加入葡萄糖液中靜脈滴注或乙酰谷酰胺,每日靜滴1g補充支鏈氨基酸：支鏈氨基酸250ml加等量葡萄糖液靜滴,每日2次，7天為一療程，可獲一定效果第二十六頁，共三十六頁，2022年，8月28日肝腎綜合征的處理及早發(fā)現(xiàn)腎功能損害及處理能改善預后維持足夠血容量積極改善肝功能改善腎臟血循環(huán)，可用擴血管藥和擴容治療NS40cc+速尿60mg+多巴胺40mg靜推8cc/h較大劑量利尿劑的使用有腎功能衰竭時，及時血液透析第二十七頁，共三十六頁，2022年，8月28日糾正凝血功能障礙補充凝血因子、新鮮血漿、新鮮血液、紅細胞、血小板、纖維蛋白原等

輸抗凝血酶Ⅲ和維生素K輸白蛋白第二十八頁，共三十六頁，2022年，8月28日AFLP預后與疾病嚴重程度有關(guān)終止妊娠后疾病會很快好轉(zhuǎn)經(jīng)治療，凝血功能障礙約1周左右恢復肝臟損害多于產(chǎn)后1月左右恢復正常，無慢性肝病后遺癥死亡病例都因肝外并發(fā)癥導致肝衰竭第二十九頁，共三十六頁，2022年，8月28日AFLP預后據(jù)1980年文獻的報道，母嬰死亡率高達85％近10年來AFLP的預后已有明顯改善。孕產(chǎn)婦存活率高達65％～90％，圍生兒死亡率降至14％～18％

第三十頁，共三十六頁，2022年，8月28日妊娠合并重癥肝炎預后妊娠合并重癥肝炎預后差出血和手術(shù)創(chuàng)傷常加重病情，故中、晚期妊娠不主張人工終止第三十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日五、妊娠合并肝硬化

肝硬化以肝功能損害和門靜脈高壓為主要臨床表現(xiàn)妊娠合并肝硬化占分娩總數(shù)的0.02％能妊娠者一般肝硬化程度不重，30～40%孕期會發(fā)生肝功能異常，其中60%的人產(chǎn)后會恢復到孕前狀態(tài)肝硬化孕婦死亡率高，可達10.5%流產(chǎn)、早產(chǎn)、低體重兒、胎兒窘迫及死胎的發(fā)生率高，膽紅素通過胎盤可引起胎兒核黃膽第三十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日妊娠合并肝硬化的治療

綜合治療：護肝、休息、注意飲食、腹水處理、避免增加腹壓、預防感染、糾正貧血、補充凝血因子和血小板做好食道－胃曲張靜脈破裂出血、肝性腦病的搶救準備產(chǎn)科處理

第三十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日產(chǎn)科處理1、妊娠早期若有肝功能不全、凝血酶原時間延長或食管靜脈曲張的孕婦，應(yīng)盡早人工流產(chǎn)術(shù)后應(yīng)嚴格避孕第三十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日產(chǎn)科處理2、妊娠中晚期