心肌梗死與心律失常

Case1王XX56/M間斷胸悶、心慌1天，加重4小時(shí)10余年前MI+PCICase2融XX，65/M間斷胸背痛14年，加重4小時(shí)40分，伴意識(shí)喪失2次既往：CABG+PCI電風(fēng)暴猛于虎！心肌梗塞后患者室性早搏的意義生存率生存率總和存在心衰心律失常抑制（CAST）試驗(yàn)氟卡尼、英卡尼和莫雷西嗪心肌梗塞后病人室性早搏減少，但增加死亡率（死亡率治療組為5.1%，安慰劑對(duì)照組為2.3%）心梗后不同階段室性心律失常的治療選擇急性心梗早期（＜48h）

的室性心律失常急性心梗早期（＜48h）的VT/VF：

原發(fā)和繼發(fā)定義：原發(fā)性VT/VF：無(wú)心衰或心源性休克的臨床表現(xiàn)，VT/VF為急性電事件繼發(fā)性VT/VF：為心衰或心源性休克的并發(fā)癥，預(yù)后極差VF非同步電除顫如果無(wú)效，或?yàn)闊o(wú)脈搏的VT，可靜脈注射胺碘酮-300mg或5mg/kg后，再次電擊維持電解質(zhì)和酸堿平衡，血鉀>4mEq/L，血鎂>2.0mEq/L不推薦預(yù)防性使用利多卡因VT持續(xù)性的多形性室速處理同室顫持續(xù)性單形性室速伴肺水腫、低血壓（<90mmHg）或心絞痛應(yīng)電復(fù)律持續(xù)性單形性室速，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不伴肺水腫和低血壓，靜注胺碘酮150mg（10分鐘），間隔10~15分鐘可重復(fù)使用，以后0.5~1mg/分靜脈滴注。如果藥物治療無(wú)效，電復(fù)律在上述治療基礎(chǔ)上，仍反復(fù)發(fā)作多形性室速，可考慮使用靜脈β-阻滯劑，急診PCI,IABP對(duì)室性早搏，二聯(lián)律或加速性室性自主節(jié)律，不使用抗心律失常藥心梗早期原發(fā)性VT/VF發(fā)生率作者觀察年限VT/VF發(fā)生率（%）Madias1986-19898.3Andresen1989-19939.0Brezins1990-19943.6Ruiz-Bailen1995-20004.1Wyman2000以后2.8在急性心梗早期（＜48h）原發(fā)性VF發(fā)生率近年來(lái)明顯下降，與積極的早期干預(yù)治療有關(guān)：抗血小板、抗凝、溶栓、PCI原發(fā)性VF者住院死亡率增加，但對(duì)以后是否發(fā)生猝死并無(wú)預(yù)測(cè)價(jià)值原發(fā)性VT/VF并不是植入ICD的指征降低心梗后病人猝死危險(xiǎn)德國(guó)Munich和芬蘭Oulu研究（1996-2000）:2130例心梗后最佳治療：血運(yùn)重建（PCI/CABG），阿司匹林，β–阻滯劑，ACE抑制劑，他汀每年心臟性猝死發(fā)生率低（2.4%）接受最佳治療所有措施者：猝死發(fā)生率1.2%未接受全部最佳治療措施者：猝死發(fā)生率3.6%（P<0.01）-M?kikallioTHetal：AmJCardiol2006；97：480-484心肌梗死后

恢復(fù)期室性心律失常的治療原則室性心律失常病人危險(xiǎn)分層心肌梗塞歷史心衰嚴(yán)重程度（LVEF）其它實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)心率變異性、心室晚電位、T波電交替、心內(nèi)電生理、NSVT心肌梗塞后抗心律失常藥對(duì)生存率的影響相對(duì)死亡危險(xiǎn)性β阻滯劑有效地降低缺血性心臟病和心力衰竭患者心律失常的死亡率和總死亡率。美托洛爾，卡維地洛胺碘酮（可達(dá)龍）：↓心律失常死亡率，↑總死亡率對(duì)未滿足植入ICD條件的病人，β-阻滯劑為一線用藥ACC/AHA/ESC室性心律失常處理指南ACEI/ARB抗心律失常作用機(jī)理改善血液動(dòng)力學(xué)，降低血壓抑制血管緊張素Ⅱ介導(dǎo)的纖維化對(duì)抗血管緊張素介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)他汀類藥物抗心律失常作用機(jī)制通過(guò)抗缺血作用減少心律失常的發(fā)生抗炎作用：抑制單核/巨噬細(xì)胞系統(tǒng)激活，減少炎性因子釋放、降低C反應(yīng)蛋白改善血管內(nèi)皮功能抗氧化作用改善自主神經(jīng)功能他汀類藥物對(duì)室性心律失常(VA)的作用研究病人數(shù)方法終點(diǎn)結(jié)果ASCOT-LLA10350阿托伐他汀致命性VA無(wú)差異P=0.054MADIT-II654他汀類ICD干預(yù)他汀組減少P=0.01AVID362降脂藥VA復(fù)發(fā)降脂藥組減少60%P=0.003DEFINITE458他汀類總死亡率+心臟驟停他汀組減少78%P=0.0014S4444辛伐他汀心臟驟停無(wú)差異醛固酮拮抗劑減少心臟性猝死黔驢技窮？-1969年Mirowski

狗實(shí)驗(yàn)成功。-1972年研究生產(chǎn)成功(與Medrad公司合作)，-1980年2月4日，第一例用于臨床

(JohnsHopkins)命名為植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器。-1986年經(jīng)靜脈—皮下途徑成功。-1988年第二代ICD，具有程控功能。-1989年第三代ICD，分層次治療（tieredtherapy）-1995年雙腔ICD問(wèn)世，帶DDD或DDDR起搏I(xiàn)CD上位史ICDvs.藥物治療

(5Yr)(2.4Yr)(3Yr)(3Yr)(3.5Yr)(1Yr)(6Yr)(2Yr)ICDTherapysimvastatincaptoprilMetoprololsuccinateamiodaroneDrugTherapy總死亡率（%）2012ACCF/AHA/HRS心律失常的器械治療指南ICD部分I類適應(yīng)征心梗后40天以上，NYHAI級(jí)，LVEF≤30%(A級(jí)證據(jù))；心梗后40天以上，NYHAII或III級(jí)，LVEF≤35%(B級(jí)證據(jù))；陳舊性心肌梗死伴非持續(xù)性室速，LVEF≤40%，電生理檢查可誘發(fā)室顫或者持續(xù)性室速（C級(jí)證據(jù)）冠心病慢性心衰患者心臟性猝死發(fā)生率心功能分級(jí)年死亡率（%）猝死（%）Ⅱ5-1550-80III20-5030-50Ⅳ30-705-30——MERIF-HFStudygroup:Lancet:1999:353:2001如果室速是由于心梗瘢痕形成的異常電生理基質(zhì)所致：血運(yùn)重建不能消除室速。如果心功能較好，僅發(fā)生過(guò)室顫而未發(fā)生過(guò)持續(xù)性室速，血運(yùn)重建是有效預(yù)防猝死的手段。對(duì)心梗病人，LVEF<=35%，左心室存在較大的癍痕，即使采用血運(yùn)重建，β-阻滯劑，ACE抑制劑治療，遠(yuǎn)期發(fā)生致命性室性心律失常的危險(xiǎn)也是增加的。ICD對(duì)降低總死亡率，預(yù)防猝死可能有益，這種益處可能隨著時(shí)間的推移而表現(xiàn)得更明顯。我們還能干什么？王XX，植入臨起，急診電生理，超速起搏無(wú)法抑制，最終多次除顫無(wú)效死亡；融XX，復(fù)蘇成功后CAG未見(jiàn)明確病變，最終死于多臟衰