理賠之風(fēng)險與合規(guī)管理

理賠之風(fēng)險與合規(guī)管理2016年11月目錄

易產(chǎn)生的風(fēng)險一

風(fēng)險防范方法二一、制度風(fēng)險

風(fēng)險問題序號風(fēng)險點(diǎn)名稱1未制定理賠相關(guān)的管理制度和流程或制度不健全（如無理賠人員、理賠權(quán)限、理賠受理、理賠查勘、理賠審核、理賠核算、理賠通知、理賠支付、理賠回訪、理賠檔案、理賠質(zhì)檢與審計、理賠系統(tǒng)操作手冊等）。2制度或流程未根據(jù)國家法規(guī)、監(jiān)管規(guī)定或公司內(nèi)部環(huán)境變化進(jìn)行及時更新3制度或流程較為粗放，不夠細(xì)致，存在人為影響因素，不具備操作性4理賠人員或公司其他人員發(fā)現(xiàn)制度和流程漏洞，未向制度制定部門提出修改意見序號風(fēng)險點(diǎn)名稱1未建立理賠管理組織體系，未配置必要的人員2未將業(yè)務(wù)部門及核保、保全、回訪等崗位與理賠人員崗位分離3未將查勘與理賠審核人員崗位分離4未對核賠人員進(jìn)行分級授權(quán)機(jī)制5未按照分級授權(quán)機(jī)制對核賠人員進(jìn)行授權(quán)6查勘人員、核賠人員專業(yè)技能差，不能勝任崗位工作7未制定核賠人員、查勘人員的專業(yè)技能培訓(xùn)規(guī)劃8未開展核賠人員、查勘人員專業(yè)技能培訓(xùn)及職業(yè)道德培訓(xùn)、培訓(xùn)檔案不健全、培訓(xùn)記錄虛假9查勘人員和核賠人員判斷錯誤或經(jīng)驗不足，造成理賠決定錯誤，導(dǎo)致公司經(jīng)濟(jì)損失。10未制定核賠案件等級，未設(shè)置重大疑難案件商議機(jī)制，出現(xiàn)重大疑難案件個人決策風(fēng)險問題二、人員組織風(fēng)險

序號風(fēng)險點(diǎn)名稱1公司未建立相應(yīng)的理賠管理信息系統(tǒng)2理賠管理信息系統(tǒng)存在功能缺陷，如未與公司業(yè)務(wù)系統(tǒng)、財務(wù)系統(tǒng)、回訪系統(tǒng)對接3理賠管理信息系統(tǒng)操作人員權(quán)限未按照規(guī)定設(shè)置，可由1人操作完成，未設(shè)置相應(yīng)的復(fù)核崗位4理賠管理信息系統(tǒng)操作人員密碼串用，或被他非法獲取5理賠管理信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)修改、刪除無須審批授權(quán)6理賠管理信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)未按照規(guī)定進(jìn)行備份和存檔風(fēng)險問題三、信息系統(tǒng)風(fēng)險

序號風(fēng)險點(diǎn)名稱1未制定相關(guān)理賠單證（如理賠申請書、材料交接單、理賠資料示范、理賠案件內(nèi)部流轉(zhuǎn)單、理賠查勘報告書、理賠核算單、理賠審核報告書、理賠金額分割書、理賠通知書、拒賠通知書、理賠檔案清單表等）。2理賠相關(guān)單證未進(jìn)行序列編號和防偽，出現(xiàn)資料查詢困難，容易被不法分子仿制和偽造3理賠重要單證未進(jìn)行合法性和合規(guī)性審核，存在內(nèi)容錯漏，易造成爭議4未按照制度流程操作，相關(guān)人員未按照規(guī)定審核和簽署相關(guān)單證5未按照規(guī)定向理賠申請人、受益人等相關(guān)當(dāng)事人提高必要的單證6理賠單證保管不善，出現(xiàn)單證損毀、遺失風(fēng)險問題四、單證風(fēng)險

序號風(fēng)險點(diǎn)名稱1對于客戶理賠報案未與受理登記2未一次性書面告知客戶需提交的理賠資料3未制作申請人提交資料清單，或未按照規(guī)定向申請人出具收取理賠資料的證明4達(dá)到理賠查勘標(biāo)準(zhǔn)的，未按照規(guī)定向查勘人員轉(zhuǎn)交查勘5未按照規(guī)定進(jìn)行查勘，收集的查勘證明資料不足，未出具查勘依據(jù)，或出具的查勘依據(jù)錯誤等6發(fā)現(xiàn)可疑或異常理賠案件未開展審慎調(diào)查，未提高審核標(biāo)準(zhǔn)7理賠資料審查不嚴(yán)，出現(xiàn)理賠依據(jù)錯誤、理賠依據(jù)不足等8未按照規(guī)定程序進(jìn)行核賠審批，或?qū)徟绦蝈e誤，或出現(xiàn)超權(quán)限核賠9理賠核算人員核算錯誤，出現(xiàn)多賠或少賠風(fēng)險問題五、流程風(fēng)險（一）

序號風(fēng)險點(diǎn)名稱1在核賠過程中發(fā)現(xiàn)對于應(yīng)因具有抗辯條件，達(dá)到解約的，未及時向投保人出具解約通知書2未及時作出核賠決定、拒賠決定3核賠決定、拒賠決定錯誤4未按照合同條款約定賠付，出現(xiàn)惜賠、多賠5人為故意控制當(dāng)年賠付率拖延理賠6未將核賠決定、拒賠決定書面送達(dá)申請人7賠款支付錯誤，出現(xiàn)未按照合同約定或未按照法律規(guī)定向受益人支付8協(xié)議賠付，未簽訂理賠協(xié)議，協(xié)議未經(jīng)法律人員審核，或內(nèi)容不完善、錯誤9協(xié)議賠付，出現(xiàn)利益輸送風(fēng)險問題五、流程風(fēng)險（二）

風(fēng)險問題五、其他風(fēng)險問題

序號風(fēng)險點(diǎn)名稱1重復(fù)理賠2理賠人員服務(wù)態(tài)度差，引發(fā)客戶投訴3擅自向客戶承諾理賠事項4內(nèi)外人員勾結(jié)，偽造理賠案件和資料，騙取理賠保險金額5內(nèi)部人員利用職務(wù)之便，截留受益人理賠資金6理賠結(jié)果處理不當(dāng)，導(dǎo)致客戶上訪、投訴、干擾公司經(jīng)營、新聞媒體曝光7申請人對理賠結(jié)果不滿，引發(fā)仲裁、訴訟案件，查勘人員、核賠人員不積極配合和應(yīng)對8未建立理賠登記臺賬，或臺賬數(shù)據(jù)錯誤9未對理賠案件及款項支付進(jìn)行事后質(zhì)檢回訪等10理賠檔案資料交接未按照規(guī)定程序進(jìn)行，出現(xiàn)檔案資料錯漏、損毀、缺失等11客戶理賠資料信息泄露12未按照規(guī)定進(jìn)行理賠監(jiān)督檢查和審計

風(fēng)險防范方法目錄

易產(chǎn)生的風(fēng)險一二建立各項規(guī)章制度和流程每年開展一次制度審核風(fēng)險防范每年開展一次制度意見收集及時更新制度和流程健全管理制度和流程風(fēng)險防范強(qiáng)化人員管控手段風(fēng)險防范搭建高效信息系統(tǒng)風(fēng)險防范提高單證管控力度健全各類單證文書嚴(yán)格審核單證內(nèi)容和格式及時向當(dāng)事人出具單證文書加強(qiáng)單證內(nèi)部流轉(zhuǎn)和管理1服務(wù)水平要優(yōu)化2資料審核要仔細(xì)3理賠核算要認(rèn)真4理賠時效要提高風(fēng)險防范5理賠查勘要嚴(yán)謹(jǐn)6結(jié)果通知要到位7款項支付要及