心電圖診斷AMI的新關注

心電圖診斷急性心肌梗死

的新關注

急性心肌梗死診斷診斷模式轉變既往WHO定義的心肌梗死標準：包括缺血癥狀、心電圖(ECG)異常改變血清心肌酶學變化。具備上述3個特征中的2個即可診斷心肌梗死。所謂3:2診斷法三足鼎立AMI診斷的新標準

心肌壞死生化標志（cTnT或cTnI）或（CK-MB）的典型升高伴下列情況之一者：心肌缺血癥狀心電圖新出現(xiàn)病理性Q波心電圖示新的心肌缺血（ST段抬高或壓低）

急性心肌梗死診斷的1+1模式新標準ECG只是作為心肌缺血證據之一，心電圖只能擬診急性心肌梗死，而與原WHO的標準明顯不同。僅憑ECG改變不能確診急性心肌梗死的發(fā)生。

一枝獨秀心肌肌鈣蛋白的不足1、時間窗問題肌鈣蛋白在心肌損傷后3-12小時升高，大大晚于心電圖ST改變時間。2、實驗室技術問題低濃度范圍時檢測結果不可靠3、慢性腎功能不全干擾慢性腎功能不全時對肌鈣蛋白降解產物清除減少。心電圖對心肌梗塞的診斷

仍有著重要意義指南中明確提出心電圖是決定治療策略的關鍵，是唯一可以立刻決定治療形式的診斷技術；是在數(shù)秒內追蹤缺血進程“實時”變化唯一可用的工具；ECG包含有關罪犯動脈和阻塞位置信息；ECG同樣提供有關缺血程度和再灌注的信息。同時強調了AMI新的治療方法更突出ECG解釋技能的重要性。由于冠狀動脈造影和肌鈣蛋白的普及，使得急性心肌梗死診斷更精確，可以檢測到更小的心肌壞死病灶。也極大地提高了臨床心電圖診斷急性心肌梗死的水平。推動了心電圖診斷技術的發(fā)展。冠脈成形術及溶栓術的廣泛開展

對心電圖診斷又提出了新的要求

在心梗極早期（癥狀發(fā)作后6小內）診斷對梗死相關冠脈的確定再梗死的診斷和鑒別再灌注的診斷標準左束枝阻滯時心梗的診斷等這些都是在傳統(tǒng)的心電圖學外，需解決的新課題新內容心肌梗死的心電圖基本表現(xiàn)1,心肌缺血：相鄰兩個或更多導聯(lián)有新的ST段抬高，在V1V2或V3≥0.2mv，在其它導聯(lián)≥0.1mv無ST段抬高但有新的ST段壓低和/或T波對稱性倒置≥0.1mv

心肌梗死的心電圖基本表現(xiàn)2,心肌壞死：V1-V3導聯(lián)任何Q波時限≥30ms;I、II、III、avL、avF或V4至V6相鄰兩個導聯(lián)中出現(xiàn)異常Q波深度至少1mm左（或右）束枝傳導阻滯中出現(xiàn)新的Q波3,心電圖正常不能排除心肌梗死的診斷

特殊部位心肌梗塞右室心梗常規(guī)導聯(lián)右室心梗缺乏適當?shù)乇磉_，單純右室心梗少見，右冠近段閉塞至下壁心肌梗死者易合并右室心梗。以下線索提示可能存在右室心梗。1）aVR、V1ST抬高T波直立；2）下壁心梗時，ST抬高Ⅲ≥Ⅱ；3）下壁心梗時，右胸導聯(lián)ST抬高、不下移或下移很少；4）STV2下移/STaVF上抬<0.5；5）下壁心肌梗死患者中,如avL導聯(lián)ST段壓低≥0.1mV；6）下壁心梗合并二度以上AVB或束支阻滯者；確診條件：V3R、V4RST提高≥0.1mv，V3R、V4R呈QS型。

后壁梗塞的診斷常規(guī)導聯(lián)缺乏后壁心梗適當?shù)乇磉_線索：V1-V3導聯(lián)ST段壓低，伴R波高尖目前更強調V7-V9導聯(lián)ST段抬高，是后壁損傷的指標,在J點后60msST段抬高≥1mm≥1個導聯(lián)Wung等提出以后壁ST段抬高≥0.5~lmm≥1個導聯(lián)作為后壁AMI的診斷指標胸痛3小時心電圖，報告正常，30分鐘后猝死，肌鈣蛋白陽性。心房梗死心房除極波小，Ｐ波２mv,QRS緊接其后，PR間期0.12秒。心肌壞死損傷電流很難表現(xiàn)出來。下壁心梗合并房撲。注意撲動波F后PR段抬高急性前外側壁心梗心電圖。注意P波增寬，雙峰，，Ⅱ、Ⅲ/aVfPR段壓低，心房梗死不能排除。等位性Q波是指因梗死的面積或部位等原因，不形成典型的病理性Q波而產生各種特征性QRS波群形態(tài)改變，這種QRS波群形態(tài)改變和病理性Q波一樣，可作為診斷心梗的指標。等位性Q波概念有助于提高心電圖對心梗的診斷符合率以及極早期診斷心梗，但需注意鑒別診斷。心前導聯(lián)R波順序改變，需注意除外肺氣腫右室肥大A型預激束支傳導阻滯等非典型病理性Q波非典型病理性Q波———q波此種q波即臨界性Q波或微小q波:①左胸前導聯(lián)q波寬度和深度均超過下一胸前導聯(lián)q波,如qV3>qV4或qV4>qV5或qV5>qV6;②Schamroth:QⅢ為病理性Q波,QavF寬度≥20ms,Ⅱ導聯(lián)能看到q波高度疑有下壁心梗病理性Q波形成條件

心梗時病理性Q波的形成，需要具備以下三個條件梗死的直徑：梗死直徑在3cm以上。若2-3cm之間，累及左室的10％左右。這類小梗死一般不形成病理性Q波梗死的厚度：梗死厚度需﹥50％，。若﹤50％，一般不產生Q波僅引起QRS波型的改變，如頓挫、切跡、R波丟失等梗死的部位：梗死區(qū)還必須是在QRS起始40ms部位．才會引起典型的Q波，約10％的梗死發(fā)生在基底部．該部位的去極化是在QRS波最后40ms處．故僅引起QRS終末40ms部分的改變1、小Q波當梗死面積小時．雖位于左室去極化起始40ms處。但不能形成典型的病理Q波，僅引起小Q波小Q波的定義是：胸前導聯(lián)q波不夠病理性Q波標準，但寬于和深于下一個胸前導聯(lián)Q波即QV3＞QV4，QV4＞QV5，QV5＞QV6或V1～V3均出現(xiàn)q波2、R波丟失及／或S波加大R波丟失是指由于使梗死使相關導聯(lián)R波振幅降低。R波丟失的診斷標準尚不統(tǒng)一，我們認為以下標準在臨床上較為實用和可靠：1、V1～V4。導聯(lián)R波遞增順序改變2、兩個連續(xù)的胸前導聯(lián)R波振幅相差≥50％3、動態(tài)觀察同一導聯(lián)R波進行性丟失3、QRS波向上部分的切跡、頓挫、模糊或小Q波位于QRS波前40ms的梗死，如面積不夠大，則可形成QRS波向上部分的切跡、頓挫、模糊或小Q波．亦不形成典型的病理性Q波梗死部位對QRS波的影響Ｑ波Ｒ波切跡Ｒ波丟失深Ｓ波4、進展性Q波

進展性Q波是指同一病人在相同體位下動態(tài)觀察．原有Q波導聯(lián)上Q波進行性增寬和加深．或無Q波導聯(lián)出現(xiàn)新的小q波，并能除外間歇性束支阻滯或預激5、QRS波群起始部的切跡、頓挫QRS波群起始部的切跡、頓挫Selvester等提出在QRS波群起始40ms內,V4～V6導聯(lián)上R波出現(xiàn)≥0.05mV負向波，和小面積心梗有關QRS波群起始部的切跡、頓挫≥0.05mV負向波一、依據ST改變,確定ST抬高AMI(STEMI)相關冠脈左前降支病變左前降支閉塞導致左室前間壁與前壁壞死。心電圖表現(xiàn)V1—V3（前間壁）或/和V4—V5（前壁）出現(xiàn)特征改變。若累及前降支近段，Ⅰ、aVL、V6同時出現(xiàn)特征改變，伴ST↓Ⅲ

前降支近段閉塞

V1V2V3ST↑及aVLST↑伴aVF↓≧1mm左前降支近端閉塞心絞痛發(fā)作時心電圖改變左主干病變—心肌梗塞當病人表現(xiàn)為急性前壁心肌梗死時，多數(shù)是由左前降支病變引起，少數(shù)由左主干病變引起。在前壁或廣泛前壁心肌梗死的基礎上，下列幾項提示病變部位在左主干：

直接證據a)

合并正后壁心肌梗死（ST段V7-9抬高）；b)

合并心房梗死（PTa段的改變）；c)

合并下壁導線ST段抬高時，STII↑>STIII↑，或STIII↑-STII↑<0.03mV；

間接證據a)

伴隨aVR導聯(lián)ST段抬高>0.05mV，且STaVR↑>STV1↑；b)

右胸前導聯(lián)ST段抬高不明顯<0.05mV。

間接證據

a)

伴隨aVR導聯(lián)ST段抬高>0.05mV，且STaVR↑>STV1↑；

STaVR抬高/STV1抬高≥1用于判斷有助于判斷左主干閉塞。由于左主干閉塞在臨床上引起的急性廣泛前壁心肌梗死病例并不多，在有限的病例報道中，左主干閉塞引起的aVR導聯(lián)的ST段抬高的發(fā)生率明顯高于左前降支閉塞，分別為62.5%～90.0%和8.33%～42.9%，特異性為80%，兩組之間具有明顯統(tǒng)計學差異(P<0.05)。Yamaji發(fā)現(xiàn),88%左主干閉塞患者的aVR導聯(lián)ST段明顯抬高,b)

右胸前導聯(lián)ST段抬高不明顯<0.05mV。心電圖的正后壁（V7-9）與前間壁（V1-3）大致形成鏡像關系。當左回旋支閉塞引起正后壁、下壁心肌梗死時，V1-3導聯(lián)的ST段則會出現(xiàn)對應性壓低，其壓低的幅度甚至可以超過ST段抬高的程度。左主干閉塞時，正后壁的ST段抬高會抵消前間壁的ST段抬高，呈現(xiàn)不典型的前壁心肌梗死，表現(xiàn)在V1--3導聯(lián)ST段抬高的程度明顯小于V4-6導聯(lián)。而左前降支閉塞引起的前壁心肌梗死，ST段抬高最明顯的部位是V3、V2導聯(lián)。STIII↑>STII↑及STI,avl↓≧1mm

V1-ST↑右冠近端阻塞+右室梗塞STⅡ，Ⅲ，aVF↑--下壁心梗，STIII↑>STII↑，STV1,V2↓提示右冠遠端病變。

下壁AMI----左廻旋支閉塞左廻旋支閉塞時,ST向量指向左(II)，STII↑≧STIII↑，STI,aVL↑≧1mm

左回旋支閉塞,引起側壁心肌損傷,aVL導聯(lián)ST段抬高，V1,V2ST↓提示左廻旋支閉塞伴左后壁梗塞。下壁心梗，

STⅡ↑＞ST↑Ⅲ，提示回旋支病變。

STaVL無偏移或↑，STV1-V3↓提示回旋支近段病變

ST↑Ⅲ不大于ST↑Ⅱ，

STaVL為等電位線或↑二、LBBB合并心梗的診斷LBBB：QRS時間≥0.12秒

V5V6呈R型，其前無q波，V1V2呈QS或rS型左束支阻滯時心梗的表現(xiàn)是ST段隨QRS矢量的同向變化：

STV1,V2，V3↓或STⅡ，Ⅲ，aVF↓大于1mm,或STV5↑至少1mm極不一致的ST偏移：亦提示有左束支阻滯的心肌梗塞ST段異向性：

指與QRS主波方向相反的上抬≥5

mm。通過原發(fā)和繼發(fā)ST_t改變判斷

1ST段同向性(指與QRS主波方向一致)上抬≥1mm。

2V1、V2或V3導聯(lián)ST段下移≥1mm(3分)。

3ST段異向性(指與QRS主波方向相反)上抬≥5

mm。此心電圖Ⅱ導聯(lián)同向性上抬>1mm,V2、V3導聯(lián)ST段下移≥1mm,Ⅲ導聯(lián)和avF導聯(lián)ST段異向性上抬≥5mm。發(fā)生ＬＢＢＢ可扭曲ＡＭＩ的心電圖表現(xiàn)，增加診斷難度。以下提示ＡＭＩ：１）右胸導聯(lián)新出現(xiàn)r波或原有r波振幅增高；2）左胸導聯(lián)寬大R波前有起始q波；或呈Rs型，3）V4呈rS型，S波淺寬4）V4-V6呈qR或QSI、avL、V5和V6導聯(lián)R波的升支有切跡LBBB合并前壁AMI女、75歲、冠心病。09-3-25心電圖

報告：竇性心律，LBBB，ST-T繼發(fā)改變Osborn（J）波

J波是指位于QRS波與ST段最早部位之間的一個十分緩慢的波，Osborn波是其另一名稱，近年來越來越多的學者將此波稱為Osborn波，其基礎是細胞內Ca++積聚過多。J波綜合征是指具有J波心電圖特征的臨床綜合征，近年的研究表明J波綜合征應包括Brugada綜合征、特發(fā)性心室顫動和早期復極綜合征以及新近報道的急性冠狀動脈(簡稱冠脈)綜合征急性缺血期.

J波在心電圖是J點抬高振幅大于0.1mV，時限大于20ms，且與抬高的sT段融為一體，形態(tài)呈圓頂狀、駝峰狀的心電圖波。

急性前側壁MI：I、aVL、V～V可見正相J波；I、aVL、V6為0．15～0．35mV，V4、V5為0．70～0．80mV，V4導聯(lián)J波高于R波男、80歲，胸痛2小時，心電圖A。

圖B50分鐘后急性心肌梗死超急期形成J波動態(tài)演變A胸痛2h,J點抬高，J波形成，與抬高的sT段融為一體，抬商達1．5mV，呈弓背向下型，T波高尖。B.半小時心電圖，并伴發(fā)短陣室性心動過速和T波交替。C人院后1h靜脈注射尿激酶和可達龍后心電圖，抬高的J波與sT段稍有下降，D人院后3h急診冠脈介入術后心電圖，抬高的J點和sT段進一一步下降，呈弓背向下型，T波高尖消失J波產生被認為是心室提前發(fā)生的復極波。因為在某些因素的作用下，心室肌除極、復極過程速度減慢，但兩者減慢的程度不一致，除極減慢程度重，復極減慢程度輕，結果使更多的心肌在全部心肌除極尚未完成時就已復極，較多部位的心肌提前復極，使除、復極的重疊區(qū)增寬，產生此波。