程某的病例分析

程某（多發(fā)性骨折）的病例報(bào)告

治療師基本情況患者程某，男，35歲，已婚。工作單位：蘇州測(cè)繪院職業(yè)：測(cè)繪師家庭住址：武成縣汶上家庭、工作情況：一家四口同時(shí)出車(chē)禍，妻子仍昏迷，現(xiàn)在千佛山醫(yī)院住院治療；大女兒做了開(kāi)顱手術(shù)，現(xiàn)在康復(fù)出院；小女兒身體健康。工作單位有電梯，工作性質(zhì)經(jīng)常戶外測(cè)量。其他：已住院一個(gè)月，保險(xiǎn)報(bào)銷，可繼續(xù)治療約1-2月。主動(dòng)性強(qiáng)，家屬親自陪護(hù)?？祻?fù)愿望：1，雙踝關(guān)節(jié)能靈活活動(dòng)2，盡早下地行走，回歸生活病殘史：2016年10月10日車(chē)禍導(dǎo)致右側(cè)內(nèi)外踝、左膝外側(cè)脛骨平臺(tái)、左側(cè)脛腓骨中段骨折。2016年10月13日在我院行內(nèi)固定手術(shù)。術(shù)后三天介入早期康復(fù)。臨床診斷：1.右側(cè)內(nèi)外踝骨折術(shù)后2.左側(cè)脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后3.左脛腓骨骨折術(shù)后

4.左小腿后內(nèi)側(cè)皮膚裂傷右踝關(guān)節(jié)X片（術(shù)前/術(shù)后）左膝關(guān)節(jié)X片（術(shù)前/術(shù)后）左小腿X片（術(shù)前/術(shù)后）康復(fù)評(píng)定身體形態(tài)評(píng)價(jià)神經(jīng)功能評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)方面評(píng)價(jià)功能性活動(dòng)評(píng)價(jià)1.下肢長(zhǎng)度2.下肢周徑3.瘢痕評(píng)價(jià)1.深淺感覺(jué)2.反射3.疼痛評(píng)價(jià)1.關(guān)節(jié)狀況2.肌肉狀況1.ADL評(píng)價(jià)身體形態(tài)評(píng)價(jià)下肢長(zhǎng)度：髂前上棘至內(nèi)踝2.下肢周徑：左側(cè)下肢周徑略大于右側(cè)，但差別不大，考慮左側(cè)下肢還有些許腫脹左下肢：87.5cm右下肢：86cm身體形態(tài)評(píng)價(jià)3.瘢痕左小腿后內(nèi)側(cè)有一10cm瘢痕，其中箭頭所指處為2cm×2cm×1cm傷口瘢痕，皮下組織有粘連，推動(dòng)時(shí)有酸痛感。其余瘢痕為手術(shù)切口所留小瘢痕，不影響肢體功能，未處理。雙下肢深感覺(jué)、淺感覺(jué)、生理反射均無(wú)明顯異常疼痛評(píng)價(jià)VAS評(píng)分8級(jí)神經(jīng)功能評(píng)價(jià)按壓圖示圓圈區(qū)域有劇烈刺痛，停止按壓立即緩解；側(cè)臥休息左下肢酸痛運(yùn)動(dòng)方面評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)狀況肌肉狀況1.ROM2.力線情況1.MMT2.耐力3.平衡運(yùn)動(dòng)方面-ROM通過(guò)ROM的評(píng)價(jià)看出患者主要為左踝關(guān)節(jié)背屈/內(nèi)外翻，右踝關(guān)節(jié)背屈/內(nèi)外翻略受限運(yùn)動(dòng)方面-力線右側(cè)小腿有輕微外旋，輕微足內(nèi)翻左脛骨內(nèi)固定穩(wěn)定，對(duì)位對(duì)線良好運(yùn)動(dòng)方面-MMT通過(guò)MMT評(píng)價(jià)看出患者主要為左/右脛骨前肌、小腿三頭肌、脛骨后肌和腓骨長(zhǎng)短肌肌力較弱運(yùn)動(dòng)方面-耐力、平衡耐力：平衡：1.左腿在較大阻力下直腿抬高5次感到疲勞、酸痛。2.左腳在較小阻力下勾腳10次感到疲勞、酸痛。由于患者雙下肢都骨折，不能下床負(fù)重活動(dòng)，故平衡無(wú)法評(píng)價(jià)功能性活動(dòng)評(píng)價(jià)ADL評(píng)價(jià)1.改良Barthel指數(shù)評(píng)分70分，有輕度功能障礙，能獨(dú)立完成部分日常活動(dòng)，需部分幫助。2.由于雙下肢骨折，暫時(shí)不能下床行走活動(dòng)，行走，洗澡，上下樓梯暫時(shí)受限。主要問(wèn)題點(diǎn)及治療目標(biāo)的確立根據(jù)ICF理念，下圖為治療目標(biāo)及主要問(wèn)題點(diǎn)的確定思路。參與

活動(dòng)

身體結(jié)構(gòu)和功能不能回歸工作家庭社會(huì)能坐輪椅活動(dòng)，不能下床行走活動(dòng)1.ROM：左膝關(guān)節(jié)屈曲、左踝關(guān)節(jié)背屈內(nèi)外翻，右踝關(guān)節(jié)背屈內(nèi)外翻略受限。2.MMT:左/右脛骨前肌、脛骨后肌、小腿三頭肌和腓骨長(zhǎng)短肌等肌力下降3.耐力:輕微降低治療目標(biāo)近期目標(biāo)：遠(yuǎn)期目標(biāo)：1.左踝關(guān)節(jié)被動(dòng)背屈達(dá)到20°，主動(dòng)10°，右踝關(guān)節(jié)被動(dòng)背屈達(dá)到20°，主動(dòng)20°。2.感到疲勞、酸痛前左腿較大阻力下直腿抬高10次。3.感到疲勞、酸痛前左腳較大阻力下勾腳20次。4.左內(nèi)踝附近按壓疼痛VAS評(píng)級(jí)達(dá)到3級(jí)以下，側(cè)臥休息能超過(guò)半小時(shí)回歸家庭、社會(huì)，能進(jìn)行長(zhǎng)距離(6公里）戶外活動(dòng)治療計(jì)劃及實(shí)施增加右踝/左踝關(guān)節(jié)ROM下肢肌肉肌力強(qiáng)化訓(xùn)練耐力訓(xùn)練功能性活動(dòng)訓(xùn)練

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緩解疼痛訓(xùn)練關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、軟組織松動(dòng)術(shù)、瘢痕松解等尤其是左/右脛骨前肌、小腿三頭肌、脛骨后肌和腓骨長(zhǎng)短肌。訓(xùn)練盡可能開(kāi)鏈與閉鏈模式下進(jìn)行等長(zhǎng)、向心、離心收縮等條件允許再進(jìn)行行走、上下樓梯訓(xùn)練多次小劑量左腿直腿抬高，左腳勾腳等動(dòng)作練習(xí)輕柔疼痛區(qū)域（向心性），促進(jìn)血液循環(huán)

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