醫(yī)療保險需求分析

XX金保工程醫(yī)療保險

需求分析目錄TOC\o"1-5"\h\z\o"CurrentDocument"第一章前言 - 3-背景 - 3 -目標 - 3 -\o"CurrentDocument"第二章現狀分析 - 6-\o"CurrentDocument"業(yè)務覆蓋情況 - 6 -\o"CurrentDocument"現有系統(tǒng)狀況 - 6 -\o"CurrentDocument"主要問題分析 - 7 -\o"CurrentDocument"系統(tǒng)建設的必要性 - 9 -\o"CurrentDocument"第三章目標系統(tǒng)業(yè)務概述 -11 -業(yè)務概述 -11 -業(yè)務流程設計 -13 -第四章目標系統(tǒng)設計思路 -26 -關鍵實現方法 -26 -系統(tǒng)特點 -28 -第五章運行環(huán)境概述 -33 -數據庫服務器 -33 -應用服務器 -33 -其他服務器 -33 -存儲 - 33 -網絡帶寬要求 -34 -PC -34 -第一章前言背景隨著社會保險制度的不斷完善..XX市醫(yī)療保險中心的業(yè)務工作日益拓展..參保人數的不斷擴大..社會保險基金收支的急劇增長,已從最初的醫(yī)療保險業(yè)務經辦擴展到工傷保險、生育保險、離休干部和傷殘軍人醫(yī)療保障等方面..險種與險種之間以及各險種內部的業(yè)務管理和聯系日益復雜..工作量日益增加。目前..全市醫(yī)療保險、工傷保險、離休干部和傷殘軍人醫(yī)療保障參保人員已達到170萬人..“兩定”機構達到269家..每月辦理門診、住院、重癥、購藥等審核結算業(yè)務達到96萬人次?，F有的計算機管理系統(tǒng)已經不能適應實際工作的需要。建立和完善社會保險計算機管理信息系統(tǒng)..通過計算機網絡實現高效、快捷的業(yè)務經辦和公共服務..建立反應靈敏、決策科學的社會保險監(jiān)控機制..是保證社會保險事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的迫切需要。本文主要對醫(yī)療保險的總體需求進行描述和分析..并給出建議方案。醫(yī)療保險的征繳納入五保合一的公共業(yè)務管理..本文不再另行描述。目標系統(tǒng)的基本原則是：統(tǒng)籌兼顧系統(tǒng)技術的先進性、實用性與經濟性；切實保證系統(tǒng)的安全、穩(wěn)定和可靠性；充分考慮系統(tǒng)的靈活性、易維護性和擴展性。系統(tǒng)的基本思路和總體目標是：以網絡為依托..重構和優(yōu)化業(yè)務處理模式..建立規(guī)范的業(yè)務管理體系、嚴密的基金監(jiān)督體系、完善的社會化服務體系和科學的宏觀管理體系..實現對社會保險經辦業(yè)務全過程的管理..為宏觀決策、基金監(jiān)督和社會化服務提供全方位技術支持。通過計算機系統(tǒng)提供參保登記及變更、繳費申報、待遇審核及撥付、基金征集及管理和綜合統(tǒng)計與決策分析支持..實現政策待遇公式化..費用審核自動化..基金管理動態(tài)化..信息交換網絡化..基金征繳結算電子化、醫(yī)療管理監(jiān)控實時化的計算機信息服務和管理體系。具體目標：1．提供高效、快捷、多樣的社會化服務。充分利用現代信息技術..以滿足社會保障服務對象的實際需要為宗旨..提供多形式、全方位的信息查詢和政策咨詢..逐步提供網上職業(yè)介紹、網上職業(yè)指導、網上職業(yè)技能培訓、網上職業(yè)技能鑒定、網上外來勞動力管理、網上參保登記、網上申報等服務..增進社會化服務的廣度和深度..構筑起一整套方便實用、技術可靠、多層次、多形式的社會化服務體系。2．實現基金有效、全方位監(jiān)管建立有效的基金監(jiān)控體系。通過勞動和社會保障信息網絡對社會保險基金運行進行實時監(jiān)控..使得預算更加科學..使用更加合理..決算更加準確；降低風險..保障安全..為基金監(jiān)管提供全面和及時的支持。3．實現科學、高效的宏觀管理建立科學的宏觀管理體系..通過對資源數據庫的網絡掃描..重構勞動就業(yè)和社會保險信息采集體系..及時準確地掌握社會保險參保和待遇享受人員狀況、再就業(yè)資金狀況、社會保險基金收支狀況..為科學制定和調整各項政策提供支持。在醫(yī)療保險管理方面..從參保登記、基金征集、待遇審核、費用結算、基金財務管理、統(tǒng)計分析、監(jiān)督稽核等方面..通過計算機系統(tǒng)對上述各項業(yè)務的聯通與整合..使日常業(yè)務管理實現以下主要功能：＞建立覆蓋醫(yī)療、工傷、生育保險、離休干部和殘疾軍人醫(yī)療保障經辦機構、定點醫(yī)療機構和藥店..適應多種需求的城域網..為相關單位進行數據交換及信息連通提供網絡服務。＞滿足日常業(yè)務經辦高效、快捷管理的需要..實現網上申報、審核、結算、IC卡管理和查詢服務等業(yè)務經辦和公共服務功能。＞為參保人員、定點醫(yī)療機構、銀行、稅務以及醫(yī)保經辦機構之間進行實乂乂醫(yī)療保險需求分析時信息傳輸及辦理經費結算提供計算機網絡支持。建立標準統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療、工傷、生育保險..離休、軍殘醫(yī)療保障管理服務監(jiān)測數據庫..建立統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療、工傷、生育保險、離休及軍殘醫(yī)療保障藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施標準、病種及職業(yè)病分類名錄、輔助器具目錄等數據庫..實現對“兩定“機構醫(yī)療服務日常業(yè)務的實時監(jiān)控和管理。建立標準統(tǒng)一的醫(yī)療、工傷、生育、離休及軍殘等享受待遇人員基本情況管理服務監(jiān)測數據庫..通過計算機網絡系統(tǒng)實現醫(yī)療、工傷、生育等各項保險待遇的社會化服務管理。建立參保人員、享受待遇人員構成情況..醫(yī)療、工傷、生育保險基金、離休干部和殘疾軍人醫(yī)療保障基金收支情況和業(yè)務運行情況的動態(tài)監(jiān)測、統(tǒng)計、分析和評估體系..為各項政策的制定與調整提供決策支持。第二章現狀分析業(yè)務覆蓋情況參保人群參保人數170萬人。涉及的人員類別有在職職工、退休人員、城中村人員、靈活就業(yè)人員等。保險層次所涉及范圍為：基本醫(yī)療保險、大額醫(yī)療保險、公務員補助保險、離休干部和傷殘軍人醫(yī)療保障、工傷保險。未來可能會增加生育保險、企業(yè)補充醫(yī)療保險等。定點醫(yī)療機構（住院和特定門診）定點醫(yī)藥機構269家：定點醫(yī)院172家（其中有住院業(yè)務的醫(yī)院105家）；定點藥店97家。業(yè)務量每月辦理門診、住院、重癥、購藥等審核結算業(yè)務達到96萬人次。其中..住院1.2萬人次..門診重癥4萬人次..普通門診36萬人次..藥店購藥54萬人次。現有系統(tǒng)狀況XX市醫(yī)療保險結算系統(tǒng)是在2001年開發(fā)實施的。系統(tǒng)采用分布式的總體架構..在定點醫(yī)藥機構安裝了醫(yī)院端結算系統(tǒng)和本地數據庫。數據系統(tǒng)采用分布式的數據系統(tǒng)..在醫(yī)院端設置本地數據庫。結算時..醫(yī)院端結算系統(tǒng)實時連接到中心數據庫獲取必要的實時信息進行結算..費用數據保存在本地數據庫..非實時傳送到中心數據庫。網絡醫(yī)院端結算系統(tǒng)與中心數據庫實時連接。采用的網絡主要有三類：大型醫(yī)院一般采用2M光纖；中型醫(yī)院一般采用64KDDN專線、小型醫(yī)院和藥店一般采用32KADSL。定點醫(yī)藥機構接口在定點醫(yī)藥機構安裝了醫(yī)院端結算系統(tǒng)..可獨立完成醫(yī)保費用結算。已有管理系統(tǒng)的醫(yī)院..醫(yī)保結算系統(tǒng)通過接口庫與醫(yī)院管理系統(tǒng)進行數據交換。沒有對本機構管理系統(tǒng)進行改造的醫(yī)院..以及沒有管理系統(tǒng)的醫(yī)院和藥店..則直接使用醫(yī)院端結算系統(tǒng)。IC卡與個人帳戶IC卡和中心數據庫中均存有個人帳戶余額..結算時以卡中余額為準..中心數據庫中的余額定時更新。結算過程如下：＞先通過pos終端讀卡..并實時連接到中心服務器進行卡的驗證和圈存；＞根據圈存后的卡中余額進行結算..并通過pos終端扣減IC卡中余額；＞pos終端的刷卡記錄定時上傳到中心數據庫..更新中心數據庫中的個人帳戶余額。三大目錄管理建立了三大目錄基準庫和各定點醫(yī)藥機構的對應關系庫..保存在醫(yī)院端本地數據庫。主要問題分析1）數據不一致由于系統(tǒng)采取分布式的結構..醫(yī)院端建有本地數據庫..則存在著兩端數據不一致的情況..同時導致了一些并發(fā)問題。例如..由于住院登記信息未及時傳送到中心數據庫..辦理費用結算的時候無法準確判斷參保人是否正在其它醫(yī)院住院..導致出現了病人同時在兩家定點醫(yī)藥機構辦理費用結算的情況。2）個人帳戶余額數據不準確IC卡上和中心數據庫都存放有個人帳戶余額..兩邊的數據可能不一致。系統(tǒng)目前是以IC卡上的帳戶余額為準進行計算..消費記錄暫時存放在pos終端上..定時傳送到中心數據庫。但是由于pos終端的容量有限..當消費記錄超出pos終端的容量時..就會出現數據丟失的情況。另外..現行的個人帳戶系統(tǒng)管理由兩家公司承辦..造成了電腦報帳系統(tǒng)與現實的卡消費系統(tǒng)數據不一致..系統(tǒng)接口不協調的問題一直都難以解決..卡消費的數據不能在數據庫中如實的反應..存在著卡帳不符的現象。3）無法進行實時監(jiān)控由于費用明細數據不實時傳送到中心數據庫..無法實現實時監(jiān)控..只能采取事后監(jiān)管。4）政策調整難度大由于系統(tǒng)的靈活性不夠..難以適應政策的調整。一旦發(fā)生政策調整..則需要進行系統(tǒng)改造..實施的周期比較長。如果涉及到醫(yī)院端的修改..特別是數據庫結構的修改..則需要維護幾百個定點醫(yī)藥機構的本數據庫..維護難度很大..需要很長的時間才能替換過來..在替換的過程中可能出現不同醫(yī)院使用不同政策結算的情況。5）三大目錄調整困難..也無法鎖定三大目錄及對應關系庫存放在醫(yī)院端本地數據庫..分散管理..難以進行調整..同時還存在著可能被篡改的風險。6）醫(yī)院端的操作繁瑣對于已有醫(yī)院系統(tǒng)的醫(yī)院..完成一筆業(yè)務需要在醫(yī)院系統(tǒng)和前臺結算系統(tǒng)之間來回切換..操作比較繁瑣。7）醫(yī)院端的業(yè)務容易受到影響XX醫(yī)療保險需求分析由于本地數據庫的性能比較低..影響了費用結算的性能..數據庫系統(tǒng)也比較容易崩潰。另外..由于沒有備份機制..當數據庫系統(tǒng)崩潰時..醫(yī)院端將無法辦理業(yè)務。8）系統(tǒng)維護成本高、難度大由于各個醫(yī)院存在本地數據庫..需要相應地對本地數據庫進行維護..維護成本高、難度大。另外..由于無法實現自動更新..程序的更新難度也大。9）存在著手工處理目前..仍有一些業(yè)務采用手工處理..未實現全面信息化。系統(tǒng)建設的必要性隨著社會保險制度的不斷完善..XX市醫(yī)療保險中心的業(yè)務工作日益拓展..已從最初的醫(yī)療保險業(yè)務經辦擴展到工傷保險、生育保險、離休干部和傷殘軍人醫(yī)療保障等方面..險種與險種之間以及各險種內部的業(yè)務管理和聯系日益復雜..工作量日益增加。建立和完善社會保險計算機管理信息系統(tǒng)..通過計算機網絡實現高效、快捷的業(yè)務經辦和公共服務..建立反應靈敏、決策科學的社會保險監(jiān)控機制..是保證社會保險事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的迫切需要。現有系統(tǒng)已經不能滿足業(yè)務發(fā)展的需要..因此很有必要建立一個全市統(tǒng)一的勞動和社會保障信息系統(tǒng)..解決現有系統(tǒng)存在的問題..適應未來業(yè)務發(fā)展的需要。＞建立全市統(tǒng)一的勞動和社會保障信息系統(tǒng)..是國家信息化戰(zhàn)略發(fā)展的需要。＞建立全市統(tǒng)一的勞動和社會保障信息系統(tǒng)..是提高宏觀決策水平的需要。＞建立全市統(tǒng)一的勞動和社會保障信息系統(tǒng)..是加強基金監(jiān)督的需要。＞建立全市統(tǒng)一的勞動和社會保障信息系統(tǒng)..是改進和重構勞動和社會保障業(yè)務處理方式和手段的需要。XX醫(yī)療保險需求分析建立全市統(tǒng)一的勞動和社會保障信息系統(tǒng)..是適應人員流動需求和統(tǒng)籌層次變化的需要。第三章目標系統(tǒng)業(yè)務概述業(yè)務概述業(yè)務功能結構對應關系庫管理新增項目管理.基準庫管理綜合查詢資料維護審批登記管理

報銷結算管理消息發(fā)布與反饋基礎信息管理考核評價管理違規(guī)管理年終清算對應關系庫管理新增項目管理.基準庫管理綜合查詢資料維護審批登記管理

報銷結算管理消息發(fā)布與反饋基礎信息管理考核評價管理違規(guī)管理年終清算審核扣減月結算門診重癥結算普通門診和藥店結算功能結構圖業(yè)務需求描述業(yè)務主要包括：基本醫(yī)療、大額醫(yī)療、離休干部醫(yī)療保障和六級以上殘疾軍人醫(yī)療保障、工傷和生育?；踞t(yī)療和大額醫(yī)療按就醫(yī)類別區(qū)分..主要包括住院、門診重癥、普通門診和定點藥店購藥。其中..普通門診和定點藥店購藥的費用只能由個人帳戶支付；住院和門診重癥則可由統(tǒng)籌基金按一定標準支付..基本醫(yī)療范圍內的個人自付費用可由個人帳戶支付?；踞t(yī)療范圍由三大目錄限定。主要業(yè)務功能包括：參保病人在定點醫(yī)藥機構結算、醫(yī)保中心與定點醫(yī)藥機構結算和醫(yī)保中心零星報銷。參保病人在定點醫(yī)藥機構就醫(yī)或購藥時..按政策應由統(tǒng)籌基金和個人帳戶支付的費用可直接在該機構記帳..醫(yī)保中心定期與定點醫(yī)藥機構進行結算..結算方法采取多種結算方法結合的方式..包括單病種結算、項目結算、定額結算（又分為單一定額、多種定額和遞減定額）。對于轉診、異地住院或其它不能直接在定點醫(yī)藥機構記帳的情況..可到醫(yī)保中心辦理零星報銷。工傷工傷待遇包括醫(yī)療待遇和非醫(yī)療待遇兩種。非醫(yī)療待遇按照工傷保險條例設置..系統(tǒng)應當可以根據工傷情況自動核算出待遇。醫(yī)療待遇的結算管理思路與基本醫(yī)療保持一致..只是在具體的結算辦法上與基本醫(yī)療不同。業(yè)務流程設計醫(yī)院前臺住院結算業(yè)務描述參保病人因病在定點醫(yī)療機構住院時..可直接在定點醫(yī)療機構辦理醫(yī)保待遇結算..享受醫(yī)保待遇。3.2.1.2業(yè)務流程圖3.2.1.3業(yè)務流程說明1）住院登記＞參保人在定點醫(yī)院就醫(yī)時需憑醫(yī)?？ㄞk理住院登記..系統(tǒng)實時對參保人的身份進行判斷。并由系統(tǒng)判斷此次住院是否可享受待遇。若不能享受待遇..則不在系統(tǒng)登記。＞住院登記信息實時傳送至中心數據庫。病人在院期間不可在其它醫(yī)院就診..避免交叉住院等違規(guī)情況。2）住院病人審核（備選流程）＞醫(yī)保中心稽核人員可每天實時監(jiān)控入院人員..并根據需要對住院病人進行稽核..確認病人住院情況是否屬實、是否冒名頂替等等3）費用錄入＞定點醫(yī)療機構錄入該參保人住院期間發(fā)生的費用明細信息。＞費用明細信息實時傳送到中心數據庫。＞費用明細采用匯總的信息..即一次住院期間相同的藥使用多次的情況..合并成一條記錄..以減少網絡傳輸和數據存儲量..提高結算速度..降低管理成本。4）住院費用審核（備選流程）＞醫(yī)保中心稽核人員可對住院費用進行實時審核。如果審核發(fā)現問題..可作標記..要求醫(yī)院更改。5）預結算（備選流程）＞對于住院時間比較長的情況..可以進行預結算..了解費用情況。＞預結算不作為正式結算..數據不保存。6）出院登記＞病人出院時..在系統(tǒng)中辦理出院登記..出院信息實時傳送到中心數據庫。7）費用結算＞根據費用明細進行費用結算..病人根據核算結果支付醫(yī)療費用。＞對于審核不通過的病人..按自費處理。

3.2.2門診重癥結算業(yè)務描述參保病人門診重癥時..可直接使用個人帳戶月余額支付基本醫(yī)療范圍內的費用。定點醫(yī)藥機構定期與醫(yī)保中心就本機構的醫(yī)保帳戶支付費用進行結算。業(yè)務流程圖業(yè)務流程說明1）讀卡..驗證身份和門診重癥資格。驗證不通過則不予辦理。2）錄入就診信息和費用明細。數據實時傳送到中心數據庫。3）系統(tǒng)根據三大目錄對費用匯總、結算..得出統(tǒng)籌基金支付、個人帳戶支付、個人現金支付。如果是公務員..則還有公務員補助支付。結算數據實時傳送到中心數據庫。3.2.3普通門診和藥店結算業(yè)務描述參保病人因病在定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)或者購藥時..可直接使用個人帳戶月余額支付基本醫(yī)療范圍內的費用。定點醫(yī)藥機構定期與醫(yī)保中心就本機構的醫(yī)保帳戶支付費用進行結算。業(yè)務流程圖業(yè)務流程說明1）錄入費用。2）讀卡..實時連接到中心數據庫驗證身份..并獲取帳戶余額。3）進行費用計算..得出個人帳戶支付金額和個人現金支付金額。數據實時傳送到中心數據庫..并更新帳戶余額。建議普通門診和藥店結算只涉及到個人帳戶..沒有涉及到統(tǒng)籌基金。普通門診和藥店結算的業(yè)務量大..對結算速度要求高。建議采用松散式管理..只管理到費用總額和個人帳戶支出情況..不收集費用明細?？蓽p少網絡和存儲的開銷..提高結算速度..降低管理成本。零星報銷業(yè)務描述參保人因病情需要轉到非定點醫(yī)院治療或因故在異地就醫(yī)..未能在定點醫(yī)院現場結算的..可持相關單據到醫(yī)保中心辦理零星報銷。

業(yè)務流程圖零星報銷業(yè)務中心受理崗中心核算崗中心稽查崗..費用核算..V. 中心受理崗中心核算崗中心稽查崗..費用核算..V. 中心審批崗費用匯總業(yè)務流程說明1）零報受理登記＞受理人員需先審核參保人是否能夠滿足享受條件..確認后..錄入此次相關就醫(yī)信息..如：出、入院日期..所住醫(yī)院..費用等。2）費用核算＞核算人對費用情況進行審核。＞若發(fā)現異?？商峤换巳藛T進行稽核..并根據稽核結果確定是否能夠辦理結算。＞對審核通過的情況..核算待遇。3）稽查（備選流程）＞對于需要稽查的業(yè)務..可安排人工稽查..并將稽查結果返回給核算崗。4）費用匯總＞把業(yè)務數據匯總..形成匯總報表數據..然后提交給財務進行撥付。5）支付待遇＞財務人員根據匯總表進行撥付。門診重癥申報審批業(yè)務描述參保人辦理門診重癥申報..審批通過后方可享受門診重癥待遇。業(yè)務流程圖業(yè)務流程說明1）資格申報＞參保人如果患有門診重癥病種范圍內的疾病..可向醫(yī)保中心申報。＞參保人可持診斷證明到醫(yī)保中心申報..也可直接在定點醫(yī)院申報..申報數據實時傳送到中心數據庫。2）資格審批＞醫(yī)保中心對申報情況進行審批..確定享受門診重癥的有效期。審批通過后..在有效期內..參保人可享受門診重癥待遇3）資格續(xù)審＞超過有效期以后..需要續(xù)審的..可按上述流程辦理。＞可提供批量續(xù)審的功能。定點醫(yī)藥機構結算業(yè)務描述定點醫(yī)藥機構每月就本機構的參保病人的費用情況與醫(yī)保中心進行結算。

業(yè)務流程圖業(yè)務流程說明＞定點醫(yī)藥機構每月本機構的醫(yī)療保險就醫(yī)和費用情況進行匯總。打印匯總表。提交到醫(yī)保中心結算。2）中心業(yè)務受理＞中心受理定點醫(yī)藥機構的匯總表..打印受理回執(zhí)。3）審核扣減＞稽核崗對費用情況進行稽核..對違規(guī)費用、不合理費用予以扣減。打印扣減表。4）核算＞核算崗根據費用情況和扣減情況進行核算..確定撥付金額。＞多種結算方式相結合。包括：項目結算、單一定額結算、多種定額結算、遞減定額結算、單病種結算等。5）審批匯總＞審批崗對扣減情況和結算結果審批。審批通過后提交財務撥付。6）待遇撥付＞財務崗根據審批后的結果進行待遇撥付。1.1.1.1.業(yè)務流程說明1）制定基準庫＞成立三大目錄管理專家組..建立以國家（或部）、省、市標準制訂的按照通用名／化學名分類的“三大目錄基準庫”（簡稱“基準庫”）..并確定類別、自付比例等。2）對應關系庫建立＞由各定點醫(yī)療機構/定點藥店負責根據“基準庫”..建立各自的“定點醫(yī)療機構三大目錄對應關系庫”（簡稱“對應關系庫”）..并上報專家組審核。3）對應關系庫審核＞專家組對“對應關系庫”進行審核。＞審核通過后..對應關系庫方可使用。4）三大目錄維護＞當三大目錄發(fā)生變更時..重復上述流程..對發(fā)生調整的目錄進行管理。定點醫(yī)療機構管理業(yè)務描述定點醫(yī)藥機構每月就本機構的參保病人的費用情況與醫(yī)保中心進行結算。業(yè)務流程說明1）基礎信息管理＞定點醫(yī)藥機構簽訂協議時..應如實提交本機構的基本信息..包括醫(yī)院級別、法人代表..在系統(tǒng)中備案。＞基礎信息變更時..應及時申報醫(yī)保中心修改。2）考核評價管理＞獎勵考核評價指標..例如轉院率、自費率等..形成考核評價體系。通過統(tǒng)計分析得出各項指標值..對定點醫(yī)院進行考核評價..記錄考核結果。監(jiān)督管理業(yè)務描述通過宏觀監(jiān)管與微觀監(jiān)控、實時監(jiān)控與事后監(jiān)管、自動審核與人工稽核相結合的手段..對就醫(yī)情況和醫(yī)院行為進行監(jiān)督管理。大部分監(jiān)管行為融入日常業(yè)務辦理監(jiān)管過程中..例如：住院病人審核、住院費用審核、月度結算審核扣減、考核評價管理等。業(yè)務詳細說明＞通過統(tǒng)計分析等手段..從宏觀的角度對醫(yī)院進行監(jiān)管。例如：＞統(tǒng)計平均費用過高、自費藥品率過高等情況..列入考核指標..并可根據統(tǒng)計數據可要求醫(yī)院改進。＞通過定額結算等手段控制平均住院費用。等等。2）微觀監(jiān)控＞對具體的業(yè)務進行監(jiān)控。＞例如：對住院費用進行審核..不合理費用予以剔除或者扣減；通過對15天內再次住院的情況進行監(jiān)控..減少分解住院的情況；等等。3）實時監(jiān)控＞在結算過程中對就醫(yī)情況和費用、結算等進行實時的監(jiān)控。主要包括：＞日常對新住院的病人情況進行稽查、核實。＞實時對住院期間的費用進行審核..發(fā)現不合理費用要求更改..否則按自費處理。＞通過三大目錄完成費用自動審核、計算。＞按病種設定藥品、診療項目目錄..結算時系統(tǒng)自動進行費用審核..對目錄外的項目按照自費處理。＞對15天內再次住院的情況在住院登記時予以提示。等等。4）事后監(jiān)管＞在結算后對就醫(yī)情況進行稽核；對費用情況進行審核、分析。并據此對定點醫(yī)院或參保人進行獎勵或懲罰..提高定點醫(yī)院和參保人節(jié)約的積極性..控制今后的違規(guī)行為..。例如：＞月度結算中..對就醫(yī)和費用情況進行審核..對違規(guī)情況和不合理費用進行扣減。＞將違規(guī)的參保人加入黑名單..控制今后的結算。＞對離休人員、殘疾軍人年度費用未超過限額的給予獎勵。等等。5）自動審核＞系統(tǒng)自動完成對費用情況的審核、對分解住院的情況進行監(jiān)控。實時監(jiān)控中主要采用自動審核。例如：＞系統(tǒng)自動按照三大目錄進行費用審核。＞系統(tǒng)自動對15天內再次住院的情況進行判斷。等等。6）人工稽核＞對于一些系統(tǒng)無法實現的審核..由人工稽核實現。可結合到自動審核..由系統(tǒng)根據一系列指標給出可能需要人工稽核的名單..據此進行人工稽核。例如：＞住院病人情況核實?；巳藛T可到現場稽核病情是否屬實、是否冒名頂替等。＞住院費用審核?；巳藛T可根據費用明細對用藥合理性等情況進行稽核。系統(tǒng)可根據指標..統(tǒng)計出費用過高等情況..得出可能違規(guī)的情況..再由人工稽核確定。等等。目標系統(tǒng)設計思路關鍵實現方法數據系統(tǒng)方案采用集中式系統(tǒng)結構。即在市中心建立集中的數據庫..存放全市社會保險業(yè)務處理的公共信息和專業(yè)信息。下屬各處、定點醫(yī)療服務機構的網絡工作站直接訪問市級中心數據庫。采用這種方式..便于保證信息的高度一致性和完整性..相對減少信息冗余；便于集中統(tǒng)一管理..及時準確掌握全市各種信息..為宏觀決策提供依據；便于與其他信息系統(tǒng)（財政、民政、工商、銀行、醫(yī)療等）和全國勞動保障信息系統(tǒng)的對接；便于系統(tǒng)維護..降低各區(qū)系統(tǒng)的維護成本；最大限度的節(jié)約了投資成本；業(yè)務處理形式方便、簡單且靈活性好。網絡方案各業(yè)務辦理機構（包括定點醫(yī)院和定點藥店）與醫(yī)保中心網絡實時連接..實現實時結算。定點醫(yī)藥機構接口方案針對各個定點醫(yī)藥機構的不同情況..提出以下兩種接口方案。定點醫(yī)藥機構可根據實際情況進行選擇。＞獨立系統(tǒng)＞嵌入式接口1.1.1.2.獨立系統(tǒng)＞方案描述定點醫(yī)院在收費處設置專用收費窗口處理參保病人收費..在該窗口配置醫(yī)保XX醫(yī)療保險需求分析客戶機..在醫(yī)?？蛻魴C上安裝醫(yī)保前臺系統(tǒng)..通過遠程網絡與醫(yī)保中心應用服務器相聯..完成參保病人醫(yī)療費用的醫(yī)保結算功能。＞優(yōu)點1）醫(yī)院系統(tǒng)不需要任何改造；2）HIS系統(tǒng)網與醫(yī)保系統(tǒng)網互不相聯..對網絡要求不高..兩個系統(tǒng)間不會互相影響；3）適合于沒有HIS系統(tǒng)或暫不能開展HIS系統(tǒng)改造工作的定點醫(yī)院。＞缺點1）對于有HIS系統(tǒng)的醫(yī)院..操作員需要操作兩套系統(tǒng)；2）需要對操作員進行醫(yī)保系統(tǒng)的培訓。3）費用明細等信息需要操作員在醫(yī)保系統(tǒng)中錄入..錄入工作量較大。1.1.1.3.嵌入式接口＞方案描述將醫(yī)保系統(tǒng)作為通用的接口提供給醫(yī)院HIS系統(tǒng)調用..操作員在醫(yī)院HIS系統(tǒng)中操作的同時..系統(tǒng)自動實現醫(yī)保功能。＞優(yōu)點1）操作員只用操作醫(yī)院的HIS系統(tǒng)即可..沒有增加工作量..也不需要額外培訓醫(yī)保系統(tǒng)的操作。HIS系統(tǒng)保存數據的同時..數據也實時傳送到了醫(yī)保系統(tǒng)..可最大限度地保證兩個系統(tǒng)的數據一致。＞缺點1）醫(yī)院HIS系統(tǒng)改造相對較大..適合技術力量比較強的醫(yī)院。2）如果接口發(fā)生變化..可能導致HIS系統(tǒng)需要修改。一般的程序調整只需要修改醫(yī)保系統(tǒng)..HIS系統(tǒng)不需要修改。但是如果因需要收集的信息字段增加引起的接口變化..HIS系統(tǒng)就需要修改。因此..在制定接口時..要盡量考慮現有的和未來可能的擴充..以減少今后的接口修改。4.1.4IC卡與個人帳戶方案ic卡轉換為社會保障卡以后..將不再具有金融功能..卡上不能再存放個人帳XX醫(yī)療保險需求分析戶余額信息。個人帳戶余額信息統(tǒng)一集中存放在中心數據庫..個人帳戶消費時..通過網絡實時連接到中心數據庫獲取個人帳戶余額。轉換方案：確定一個時間點進行切換。切換前..先對數據庫中的IC卡余額進行數據清理..保證數據的準確性。切換后..即改為以中心數據庫中的帳戶余額為準進行結算..IC卡僅作為身份認證的手段。采用實時方案后..IC卡將不再需要圈存..醫(yī)院端辦理結算時也不再需要寫卡..只需要有讀卡設備能夠讀取卡中信息即可。由于個人帳戶余額在一個系統(tǒng)中管理..數據一致性和準確性得到保證。4.2系統(tǒng)特點全面信息化管理將各險種、各類人群、各種業(yè)務均納入信息化管理..減少主觀操作..保證數據的完整性。目前還存在著一些手工操作的業(yè)務..操作的主觀性比較強..同時也破壞了數據的完整性。將這些業(yè)務也納入信息化管理可以避免上述問題。實時結算..實時監(jiān)控住院信息和費用明細信息實時傳送到中心數據庫..醫(yī)保中心可實時監(jiān)控病人住院情況..審核住院費用明細..剔除不合理費用?？杉皶r發(fā)現冒名頂替等違規(guī)住院的情況..在結算前就予以控制..從源頭控制..減少基金流失。數據一致性、準確性采用集中式的數據庫..所有生產數據都實時保存在中心數據庫..從根本上保證了數據的一致性。個人帳戶余額也保存在中心數據庫..不會因為pos終端容量不夠或本地數據庫崩潰而導致數據丟失..保證了數據的完整性和準確性。統(tǒng)一業(yè)務流程對于各保險層次..包括基本醫(yī)療、工傷、生育等盡量采用同一的業(yè)務流程..使得系統(tǒng)很容易在保險層次上進行擴充..使操作和管理更方便。靈活適應政策調整通過參數庫、方法庫..快速適應政策調整需要。流程驅動通過流程驅動..實現“信息找人”..提醒和引導用戶辦理業(yè)務..告別了根據業(yè)務狀況尋找功能界面的傳統(tǒng)工作方式..更容易操作。通過崗位互斥設置..實現經辦與復核分離。可實現業(yè)務辦理流程的跟蹤監(jiān)控..業(yè)務辦理軌跡一目了然。多種監(jiān)管手段相結合宏觀監(jiān)管：通過宏觀的統(tǒng)計分析對基金運作情況進行監(jiān)管。微觀監(jiān)控：通過實時監(jiān)控、費用審核等手段對具體業(yè)務進行監(jiān)控。實時監(jiān)控：通過實時費用審核、三大目錄鎖定自動審核等手段..對費用結算實時監(jiān)控..從源頭組織違規(guī)費用和不合理費用。事后監(jiān)管：通過事后扣減、考核、獎勵等手段進行監(jiān)管。自動審核：由系統(tǒng)自動對就醫(yī)、費用情況進行審核..例如按三大目錄審核費用、享受待遇資格審核等。還可作為人工稽核的輔助..通過既定指標給出需要稽核的范圍。人工稽核：對一些系統(tǒng)無法字段判斷的情況..由人工進行稽核..例如病情不實、冒名頂替、不合理用藥等。通過宏觀監(jiān)管與微觀監(jiān)控相、實時監(jiān)控與事后監(jiān)管、自動審核與人工稽核相結合..在投入和回報之間平衡..以合理的投入..將違規(guī)和不合理費用控制在較小的范圍內..最大限度地發(fā)揮基金的作用。擴展性采用模塊化、組件化、工作流引擎、規(guī)則引擎等一些設計方法..使得系統(tǒng)容易擴充..可以滿足醫(yī)療保險政策不斷完善擴充、管理不斷規(guī)范的業(yè)務發(fā)展需求。能夠適應因醫(yī)療保險政策調整、業(yè)務模式變動的要求..比較方便地實現新的醫(yī)療保險層次或類型。實現動態(tài)的參數化管理..具有較高的可維護性和可擴充性。采用標準的接口..系統(tǒng)很容易向新的經辦機構擴展。成熟性與先進性選擇業(yè)界到目前為止先進和成熟的技術作為整個系統(tǒng)的技術架構..以保證能在未來至少4-5年中保持其先進性、可用性..保證系統(tǒng)有不斷發(fā)展和擴充的余地。＞采用先進的系統(tǒng)結構、技術平臺..根據各個子系統(tǒng)自身的特點和它們的使用范圍..分別選擇先進的基于J2EE平臺技術的三層C/S/S、B/S/S結構或成熟兩層C/S結構進行系統(tǒng)開發(fā)..充分發(fā)揮三層結構和兩層結構的優(yōu)勢＞在應用軟件的設計中利用先進的面向對象技術、設計模