結(jié)甲診療指南

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫診療指南

河北省人民醫(yī)院普外一科寧殿賓結(jié)甲診療指南概論結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(nodulargoiter，NG)是指以甲狀腺組織過(guò)度增生和在正常甲狀腺組織的一個(gè)或多個(gè)區(qū)域出現(xiàn)結(jié)構(gòu)、功能改變?yōu)樘卣鞯募谞钕俳Y(jié)節(jié)性腫大。在排除甲狀腺功能不全、自身免疫性甲狀腺疾病、甲狀腺炎和甲狀腺腫瘤的情況下，可以稱為單純性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（simplenodulargoiter，SNG）。結(jié)甲診療指南病理改變?nèi)Q于疾病的嚴(yán)重程度與病程長(zhǎng)短。疾病早期，增生、擴(kuò)張的濾泡較為均勻地分布在腺體內(nèi)，形成彌漫性甲狀腺腫；隨著病變持續(xù)存在或反復(fù)加重，擴(kuò)張的濾泡聚集成多個(gè)大小不等的結(jié)節(jié)，形成結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。部分結(jié)節(jié)因血供不良導(dǎo)致退行性變時(shí)，還可引起囊腫、內(nèi)出血、纖維化和鈣化等，甲狀腺結(jié)構(gòu)和功能的異質(zhì)性和一定程度上的功能自主性是本病后期的特征。結(jié)甲診療指南病因環(huán)境缺碘是引起單純性甲狀腺腫的主要環(huán)境因素，由于碘的攝入不足，無(wú)法合成足夠的甲狀腺激素，從而反饋性引起垂體TSH分泌增加并刺激甲狀腺增生和代償性腫大。其它環(huán)境因素包括：高碘、吸煙、自然存在的致甲狀腺腫原、情緒應(yīng)激、藥物和感染等。結(jié)甲診療指南有些青春發(fā)育期的青少年、懷孕或絕經(jīng)期的婦女，由于對(duì)甲狀腺素的需要量增加，可引起輕度彌漫性甲狀腺腫，稱為生理性甲狀腺腫。有關(guān)致甲狀腺腫的基因研究（TG、MNG-1、TSHR、NIS等）尚沒(méi)有肯定結(jié)果。女性更易患病，在非地方性甲狀腺腫地區(qū)中女性和男性發(fā)病比率可達(dá)5～10:1。結(jié)甲診療指南診斷地區(qū)性和家族史：1．多見(jiàn)于缺碘的地方性甲狀腺腫流行區(qū)。2．甲狀腺良性疾病的家族史：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫具有一定的家族聚集性，但經(jīng)典遺傳分析沒(méi)有顯示具有單一的傳播模式。結(jié)甲診療指南臨床表現(xiàn)患者的主訴和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的大小、形態(tài)和功能并沒(méi)有直接聯(lián)系。多數(shù)患者沒(méi)有臨床癥狀，部分患者可表現(xiàn)為：1．緩慢生長(zhǎng)的頸前甲狀腺區(qū)腫塊：疾病早期，甲狀腺呈對(duì)稱、彌漫性腫大，腺體表面光滑，質(zhì)地軟或韌；隨著病變的進(jìn)展可在腺體的一側(cè)或雙側(cè)捫及單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)。結(jié)甲診療指南2：迅速增大的頸前甲狀腺區(qū)腫塊：少見(jiàn)，當(dāng)甲狀腺腫內(nèi)出血時(shí)可出現(xiàn)甲狀腺區(qū)腫塊迅速增大和突發(fā)短時(shí)疼痛；當(dāng)正常懷孕時(shí)也可出現(xiàn)甲狀腺腫塊的迅速增大。3．體檢：可捫及甲狀腺區(qū)域單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，質(zhì)地軟或韌，隨吞咽上下移動(dòng)，當(dāng)腫塊生長(zhǎng)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)或伴有明顯鈣化時(shí)，質(zhì)地可較硬，頸部淋巴結(jié)一般無(wú)腫大。注意檢查區(qū)域應(yīng)同時(shí)包括甲狀腺和頸部淋巴結(jié)。結(jié)甲診療指南4．早期無(wú)明顯不適，隨著結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的結(jié)節(jié)不斷增多增大，對(duì)鄰近器官組織產(chǎn)生壓迫癥狀：⑴氣管受壓：氣管受壓可引起氣管彎曲、移位、狹窄影響呼吸，開(kāi)始只在活動(dòng)后氣促、咳嗽，加重后可在靜息狀態(tài)也有呼吸困難，氣管出現(xiàn)塌陷，軟骨變性、軟化。⑵食道受壓：巨大甲狀腺腫向后生長(zhǎng)壓迫食道導(dǎo)致漸進(jìn)性吞咽困難，多由胸腔內(nèi)巨大甲狀腺腫引起。⑶喉返神經(jīng)受壓：甲狀腺腫可過(guò)分牽拉或壓迫喉返神經(jīng)導(dǎo)致聲音嘶啞，可為暫時(shí)性或永久性。結(jié)甲診療指南⑷交感神經(jīng)鏈?zhǔn)軌海簩?dǎo)致Horner’s征（眼球下陷、瞳孔縮小、眼瞼下垂及同側(cè)面部無(wú)汗），膈神經(jīng)麻痹罕見(jiàn)。⑸頸內(nèi)靜脈或上腔靜脈受壓：造成胸壁靜脈怒張、皮膚淤點(diǎn)或肺不張；也可造成上腔靜脈堵塞綜合征（單側(cè)頭部、面部或上肢水腫），常由胸骨后或異位甲狀腺腫引起。⑹胸廓入口處受壓：由于頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、上腔靜脈受壓或血栓形成，導(dǎo)致胸廓靜脈流出道受阻，出現(xiàn)Pemberton征（患側(cè)上臂舉起時(shí)，由于甲狀腺腫上抬后卡壓在胸廓入口，可引起呼吸急促、喘鳴、頸靜脈怒張和顏面部充血）。結(jié)甲診療指南5．繼發(fā)性甲亢癥狀：多表現(xiàn)為亞臨床甲亢，較少見(jiàn)。通常發(fā)生在已有多年結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的患者，在40歲以上出現(xiàn)甲亢癥狀，起病緩慢，病情較輕，神經(jīng)興奮癥狀不明顯，突眼少見(jiàn)，易發(fā)生心肌損害，可伴有消瘦、乏力。6．伴有惡變：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺癌的關(guān)系尚難肯定，在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的手術(shù)標(biāo)本中可伴有一定比例的甲狀腺癌，且多為乳頭狀癌。結(jié)甲診療指南實(shí)驗(yàn)室檢查甲狀腺功能檢查：包括TSH、T3、T4、TPO、TG和降鈣素。血清TSH、T3、T4基本正常，如患者有碘缺乏時(shí)，血清TG濃度升高；當(dāng)伴有繼發(fā)性甲亢時(shí)，血清T3、T4升高，基礎(chǔ)TSH下降。結(jié)甲診療指南影像學(xué)檢查1.超聲檢查：超聲檢查的普及使人群中甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率明顯增加，是目前結(jié)節(jié)性甲狀腺腫發(fā)病率升高的主要原因之一。超聲具有①方便快捷、價(jià)格便宜；②可對(duì)腫塊進(jìn)行精確的形態(tài)、體積評(píng)估；③可進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估；④可進(jìn)行多普勒血流檢測(cè)；⑤沒(méi)有放射性；⑥對(duì)甲狀腺腫瘤的良惡性進(jìn)行有效鑒別（惡性腫瘤具有邊界不清、內(nèi)部回聲不均、血流豐富和多發(fā)微鈣化等特點(diǎn)）；⑦可通過(guò)超聲引導(dǎo)來(lái)提高細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查的準(zhǔn)確率等優(yōu)點(diǎn)，是目前臨床上首選檢查方法。結(jié)甲診療指南2.CT、MRI檢查：可以提供高分辯率、三維立體的影像學(xué)資料，具有①良好的腫塊形態(tài)和體積評(píng)估；②對(duì)鄰近重要結(jié)構(gòu)和頸部淋巴結(jié)的評(píng)估；③胸骨后甲狀腺腫的評(píng)估；④MRI對(duì)局部軟組織分辨率更佳等優(yōu)點(diǎn)。但其在對(duì)腫塊內(nèi)在結(jié)構(gòu)描述和腫瘤的良惡性鑒別能力上不及超聲檢查。結(jié)甲診療指南3.核素檢查：優(yōu)點(diǎn)包括：①是功能性檢查，能探明甲狀腺組織中是否有自主功能性結(jié)節(jié)；②對(duì)甲狀腺碘攝入情況進(jìn)行評(píng)估；③對(duì)I131治療是否可行進(jìn)行評(píng)估；④異位甲狀腺腫的檢測(cè)等。從臨床實(shí)踐來(lái)看，其對(duì)甲狀腺良惡性腫瘤鑒別具有明顯局限性。結(jié)甲診療指南4.PET-CT檢查：優(yōu)點(diǎn)包括：①是功能性檢查，可反應(yīng)甲狀腺代謝狀況；②對(duì)甲狀腺良惡性腫瘤評(píng)估效果佳，多在PET檢查中偶然發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫塊，費(fèi)用高昂限制其臨床應(yīng)用。結(jié)甲診療指南細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNAB）細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查具有操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少和價(jià)格便宜的優(yōu)點(diǎn)，臨床診斷準(zhǔn)確率可達(dá)到80％，是目前最準(zhǔn)確的檢查方法之一。歐美國(guó)家超過(guò)70％的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者采用FNAB進(jìn)行診斷，可明顯降低不必要的手術(shù)治療（約50％），國(guó)內(nèi)因細(xì)胞病理診斷水平不足而尚未普及。通過(guò)超聲引導(dǎo)對(duì)甲狀腺腫的主要結(jié)節(jié)或可疑結(jié)節(jié)進(jìn)行FNAB檢查，可將診斷準(zhǔn)確率提高到90％以上；聯(lián)合檢測(cè)腫瘤相關(guān)免疫學(xué)指標(biāo)（TPO、glectin-3、CD44v6等）可進(jìn)一步提高FNAB診斷價(jià)值。結(jié)甲診療指南對(duì)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者，推薦常用輔助檢查：a甲狀腺功能（包括TSH、T3、T4、TPO、TG和降鈣素）；b：甲狀腺超聲檢查；c:細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。結(jié)甲診療指南治療主要治療方法包括：碘補(bǔ)充療法、保守療法、手術(shù)療法、放射性I131治療等。結(jié)甲診療指南1．碘補(bǔ)充療法：生理性甲狀腺腫，可適當(dāng)補(bǔ)充碘劑或多食用含碘豐富的食物如海帶、紫菜等；對(duì)于非生理性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，由于補(bǔ)充碘劑可能誘發(fā)甲亢，增加淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎和甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)生率，不推薦使用。結(jié)甲診療指南2.L-T4抑制療法：

對(duì)于20歲以下的彌漫性甲狀腺腫患者可給予小劑量甲狀腺素，通過(guò)反饋抑制垂體前葉TSH分泌，緩解甲狀腺的增生或肥大，常用劑量為左旋甲狀腺素：50～100ug/d或甲狀腺片：40～120mg/d，3～6月為一療程。對(duì)于病變較輕、不愿接受手術(shù)或無(wú)法耐受手術(shù)的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者也可行L-T4抑制療法，L-T4抑制療法的有效性依賴于TSH被抑制的程度。結(jié)甲診療指南目前比較公認(rèn)的口服L-T4理想劑量：TSH控制在0.1~0.3mU/L，T3、T4控制在正常值高限以內(nèi)。但應(yīng)注意到在有關(guān)的三項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)中，結(jié)果顯示只有少數(shù)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者對(duì)L-T4抑制療法有效；另外在長(zhǎng)期服用L-T4的過(guò)程中，有可能出現(xiàn)亞臨床甲亢、骨質(zhì)疏松、誘發(fā)房顫、月經(jīng)紊亂等，因此對(duì)L-T4抑制療法的適應(yīng)癥選擇和服藥時(shí)間長(zhǎng)短應(yīng)慎重，尤其是絕經(jīng)后婦女。結(jié)甲診療指南3.手術(shù)療法手術(shù)治療具有迅速減輕受壓癥狀、使腫大甲狀腺的體積恢復(fù)正常、明確病理診斷等優(yōu)點(diǎn)。結(jié)甲診療指南手術(shù)指征⑴結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴有壓迫癥狀：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫引起的壓迫癥狀部分是可逆的，如：氣管受壓狹窄、食道受壓、頸內(nèi)靜脈和上腔靜脈受壓，一旦壓迫解除，上述癥狀迅速緩解或消失；部分癥狀是不可逆的，如喉返神經(jīng)、交感神經(jīng)鏈或膈神經(jīng)等由于受壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，神經(jīng)已經(jīng)發(fā)生變性，即使壓迫解除，上述癥狀仍將繼續(xù)存在。臨床上對(duì)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫已伴有周?chē)鞴偈軌夯蛴邢蛐毓呛?、上縱隔生長(zhǎng)趨勢(shì)的患者應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療，以避免不必要的緊急氣管插管或急診手術(shù)。結(jié)甲診療指南⑵胸骨后甲狀腺腫伴有壓迫癥狀：胸骨后甲狀腺腫是指體積的50％以上位于胸廓入口以下的甲狀腺腫，手術(shù)治療是惟一有效的方法。一般分為3種類型：Ⅰ型為不完全性胸骨后甲狀腺腫；Ⅱ型為完全性胸骨后甲狀腺腫；Ⅲ型為胸內(nèi)迷走甲狀腺腫，其血供與胸內(nèi)血管有關(guān)。Ⅰ和Ⅱ型是由于甲狀腺腫自身重力、吞咽活動(dòng)和胸腔負(fù)壓共同作用，使其沿氣管前間隙下墜入胸腔，其血供仍來(lái)自甲狀腺上、下動(dòng)脈及其分支。由于胸骨后左側(cè)有主動(dòng)脈弓和左側(cè)頸總動(dòng)脈阻擋，所以臨床右側(cè)胸骨后甲狀腺腫多見(jiàn)。絕大多數(shù)Ⅰ和Ⅱ型胸骨后甲狀腺腫均可通過(guò)頸部手術(shù)入路切除；Ⅲ型可采取頸胸聯(lián)合入路切除。結(jié)甲診療指南⑶繼發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)：?jiǎn)渭冃约谞钕倌[（5%～8%）可出現(xiàn)甲亢癥狀，又稱為毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（toxicmultinodulargoiter），多起病緩慢，多見(jiàn)于老年人或服用較大量碘劑者，常以心血管癥狀突出，如：心律失常、心衰等，消瘦乏力明顯，可伴有厭食。應(yīng)嚴(yán)格按照甲亢術(shù)前準(zhǔn)備后再行手術(shù)治療,手術(shù)方式以全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除術(shù)為宜。目前手術(shù)治療已逐漸為放射性I131治療所替代,以減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)甲診療指南⑷結(jié)節(jié)性甲狀腺腫懷疑有惡變：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是否為癌前期病變尚沒(méi)有定論，但在手術(shù)切除的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫標(biāo)本中有4%～17%伴有甲狀腺癌。對(duì)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者，如伴有以下情況，應(yīng)高度懷疑有甲狀腺癌可能：結(jié)甲診療指南①有甲狀腺髓樣癌家族史或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤綜合征；②腫塊生長(zhǎng)迅速（尤其在L-T4治療期間）；③腫塊固定；④與周?chē)M織粘連；⑤聲帶麻痹；⑥鄰近淋巴結(jié)腫大；⑦遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（肺或骨）。中度懷疑甲狀腺癌的情況有：①年齡小于20歲或大于60歲；②男性；③孤立性結(jié)節(jié)；④頭頸部放射史；⑤質(zhì)地較硬；⑥壓迫癥狀：吞咽困難、發(fā)音困難、聲嘶、呼吸困難和咳嗽。結(jié)甲診療指南⑸結(jié)節(jié)性甲狀腺腫影響外觀：位置表淺的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫突出于頸前區(qū)，位于峽部者尤為明顯，影響外觀，患者迫切要求手術(shù)。結(jié)甲診療指南手術(shù)方式手術(shù)方式選擇應(yīng)根據(jù)結(jié)節(jié)多少、大小和分布決定。對(duì)于單發(fā)的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，可行腫塊摘除術(shù)、腺葉部分切除術(shù)或單側(cè)腺葉全切術(shù)；對(duì)于多發(fā)的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，可行甲狀腺次全切除術(shù)，也可行全甲狀腺切除術(shù)。具體術(shù)式有：結(jié)甲診療指南⑴全甲狀腺切除術(shù)：是目前歐美國(guó)家普通外科和腫瘤外科所推薦的主要手術(shù)方式。此術(shù)式雖然可以有效避免術(shù)中腫塊遺漏和術(shù)后復(fù)發(fā)，但也有其缺點(diǎn)：a造成永久性甲狀腺功能減退；b由于術(shù)中誤切甲狀旁腺造成甲狀旁腺功能減退；c增加喉返神經(jīng)損傷概率等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此應(yīng)該嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥：①雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，懷疑伴有雙側(cè)甲狀腺癌者；②雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，術(shù)中發(fā)現(xiàn)無(wú)法保留正常甲狀腺組織者；③結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴繼發(fā)性甲亢者。結(jié)甲診療指南⑵甲狀腺腺葉切除術(shù)：其手術(shù)適應(yīng)癥為①結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病變主要位于一側(cè)腺葉內(nèi)，患側(cè)腺體無(wú)法保留正常腺體者；②結(jié)節(jié)性甲狀腺腫位于一側(cè)腺體，且患側(cè)懷疑伴有甲狀腺癌者。結(jié)甲診療指南⑶甲狀腺次全切除術(shù)：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病變位于雙側(cè)甲狀腺內(nèi)，可以保留部分正常甲狀腺組織者。結(jié)甲診療指南⑷甲狀腺腫塊切除術(shù)：?jiǎn)伟l(fā)的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可行腫塊摘除術(shù)，術(shù)中應(yīng)注意對(duì)腫塊周?chē)袤w和對(duì)側(cè)甲狀腺的探查。結(jié)甲診療指南術(shù)中應(yīng)常規(guī)行冰凍病理檢查，一旦發(fā)現(xiàn)伴有甲狀腺癌，應(yīng)按照甲狀腺癌處理：切除同側(cè)腺體、峽部和清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)(中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的范圍上界至甲狀軟骨，下界達(dá)胸腺，外側(cè)界為頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)緣，包括氣管前、氣管旁、喉前（Delphian）淋巴結(jié)等)，避免二次手術(shù)。結(jié)甲診療指南術(shù)后隨訪原則為避免復(fù)發(fā)，建議術(shù)后小劑量口服L-T4（50～100ug），每3～6月隨訪一次（包括體檢、甲狀腺和頸部B超、甲狀腺功能），為減少不必要的副作用，應(yīng)在隨訪中根據(jù)甲狀腺功能來(lái)調(diào)整L-T4劑量。如臨床考慮惡性可能，應(yīng)加做TG及頸部CT檢查（平掃＋增強(qiáng)）。結(jié)甲診療指南4．放射性I131治療：治療指征：對(duì)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后復(fù)發(fā)且仍需進(jìn)一步治療的患者，為避免嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥，可改行放射性I131治療。對(duì)于不愿接受手術(shù)或無(wú)法耐受手術(shù)的巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴有甲亢者也可選擇放射性I131治療。結(jié)甲診療指南結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑結(jié)甲診療指南一、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象：第一診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫行甲狀腺（部分、次全、全）切除術(shù)結(jié)甲診療指南（二）診斷依據(jù)：根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）病史：頸部腫物；體格檢查：觸診發(fā)現(xiàn)腫物隨吞咽移動(dòng)；實(shí)驗(yàn)室檢查：甲狀腺功能；輔助檢查：超聲檢查；鑒別診斷：必要時(shí)行甲狀腺核素掃描、ECT、CT（排除胸骨后甲狀腺腫及甲狀腺癌的證據(jù)）檢查。結(jié)甲診療指南（三）選擇治療方案的依據(jù):根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）甲狀腺腫物造成氣管壓迫癥狀；可疑惡變；伴隨甲亢表現(xiàn)；影響外觀；患者的全身狀況良好，無(wú)手術(shù)禁忌證；征得患者同意。結(jié)甲診療指南（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤10天。結(jié)甲診療指南（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)：第一診斷符合ICD10：E04.902結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疾病編碼；年齡≤70歲；需要進(jìn)行手術(shù)治療；當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。對(duì)具有甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺癌變可能等病情復(fù)雜的病例，不進(jìn)入路徑。結(jié)甲診療指南（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1-4天，所必須的檢查項(xiàng)目:1.血常規(guī)、尿常規(guī)；2.甲狀腺功能T3，T4，TSH，TG，PTH，TPOAb等；3．肝功能、腎功能、凝血四項(xiàng)；4．感染疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；結(jié)甲診療指南5.胸部X光片與頸部X光片；6.心電圖；7．甲狀腺超聲檢查；8．聲帶功能檢查；結(jié)甲診療指南（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)1．按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。2．無(wú)特殊情況，術(shù)前2小時(shí)至30分應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物，術(shù)后24小時(shí)停用預(yù)防性抗菌藥物（抗生素應(yīng)用率≦30%）。結(jié)甲診療指南（八）手術(shù)日為住院第2-5天（依術(shù)前準(zhǔn)備完成情況而定）。麻醉方式：頸從阻滯麻醉或全麻；手術(shù)方式：甲狀腺（部分、次全、全）切除術(shù)（甲狀腺全切術(shù)適用于雙側(cè)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)，遍及甲狀腺；甲狀腺次全切除術(shù)適用于甲狀腺結(jié)節(jié)較大，或多發(fā)結(jié)節(jié)占據(jù)甲狀腺大部或復(fù)發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)；甲狀腺部分切除術(shù)適用于甲狀腺結(jié)節(jié)較小、較少，占據(jù)甲狀腺部分）；手術(shù)內(nèi)置物：根據(jù)術(shù)中情況決定是否切口引流；病理:術(shù)中冰凍切片病理檢查+術(shù)后石蠟切片病理檢查。結(jié)甲診療指南（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤6天。術(shù)后必須復(fù)查甲狀腺功能。結(jié)甲診療指南（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）:一般情況良好；無(wú)引流管或引流管拔除；可門(mén)診拆線，切口愈合良好。結(jié)甲診療指南（十一）有無(wú)變異及原因分析：因患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥而延期出院；術(shù)后診斷甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)或甲狀腺惡性腫瘤等情況。結(jié)甲診療指南常見(jiàn)頸部腫塊1、腫瘤原發(fā)性腫瘤：良性腫瘤如甲狀腺腺瘤、腮腺瘤、舌下囊腫和血管瘤等，惡性腫瘤如甲狀腺癌、惡性淋巴瘤等。轉(zhuǎn)移性腫瘤的原發(fā)灶多在口腔、鼻咽部、甲狀腺、肺、縱隔、乳腺、胃腸道等。2、炎癥急、慢性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)結(jié)核、軟組織化膿性感染等。3、先天性畸形甲狀腺舌骨囊腫或瘺、囊狀水瘤、皮樣囊腫。結(jié)甲診療指南

1、甲狀舌骨囊腫甲狀舌骨囊腫多見(jiàn)于15歲以下兒童，男：女＝2：1。囊腫多位于頸正中線舌骨水平以下，表面光滑，與皮膚無(wú)粘連，可隨吞咽上下活動(dòng)，伸舌時(shí)部分患者可見(jiàn)囊腫回縮或有向上牽拉感。腫塊穿刺可得白色粘液。一般診斷不難，但有時(shí)需與異位甲狀腺及其新生物相鑒別，同位素掃描有助于兩者的區(qū)分。如有感染，局部皮膚紅腫，部分穿破后，可在局部留有疤痕或接口，且可反復(fù)發(fā)作。結(jié)甲診療指南甲狀舌管瘺的外瘺口常位舌骨體上方至胸骨柄頸正中線或旁正中線之間。由外瘺口注入美藍(lán)，部分患者可見(jiàn)從舌盲孔流出。無(wú)感染時(shí)，外瘺口不易發(fā)現(xiàn)；有感染時(shí)，外瘺口周?chē)つw有局部紅腫。結(jié)甲診療指南本病以手術(shù)切除為主。由于患者常合并有感染或有感染史，術(shù)前應(yīng)給以抗炎治療，以預(yù)防術(shù)后感染，影響切口愈合。為了徹底切除囊腫和竇道，術(shù)時(shí)可注入美藍(lán)，使竇道著色，便于追蹤切除。術(shù)中應(yīng)將舌骨體游離，切斷舌骨中段，小心分離囊腫包膜，向上直達(dá)舌體內(nèi)。如瘺管與舌盲孔相通，須一并徹底切除，盲孔殘端應(yīng)縫合結(jié)扎。結(jié)甲診療指南

2．炎性腫塊

(1)急性炎性腫塊：具有一般急性炎癥所持有的紅、腫、痛、熱特征，起病急，病程短，多伴發(fā)熱，往往繼發(fā)于口、咽、喉部急性化膿性感染之后，診斷一般不難，但需注意早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性病變并發(fā)感染的可能。結(jié)甲診療指南(2)慢性炎性腫塊：慢性淋巴結(jié)炎多繼發(fā)生于頭、面、頸部的炎癥病灶。淋巴結(jié)不同程度的腫大，散見(jiàn)于頜下區(qū)或頸上部和頸側(cè)部，腫塊較小，病程較長(zhǎng)，可略硬但表面光滑，能活動(dòng)，觸之輕度壓痛或不適。慢性淋巴結(jié)炎一般不需治療，應(yīng)積極治療其原發(fā)灶，仔細(xì)檢查頸部、頭面部、外耳、口腔、扁桃體、牙齦等部位。如頦下淋巴結(jié)腫大時(shí)，應(yīng)檢查舌尖和下頜切牙；頜下淋巴結(jié)腫大時(shí)，應(yīng)檢查扁桃體等。慢性淋巴結(jié)炎常須與淋巴結(jié)結(jié)核、惡性淋巴瘤及腫瘤的頸部轉(zhuǎn)移灶等鑒別，必要時(shí)應(yīng)行腫大淋巴結(jié)病理檢查（穿刺或切除）。結(jié)甲診療指南頸部淋巴結(jié)結(jié)核是頸部淋巴結(jié)的特殊感染，多見(jiàn)于兒童和青少年?？蔀樵l(fā)性或繼發(fā)性，繼發(fā)性常由腹部或肺部結(jié)核通過(guò)淋巴播散而形成。臨床上表現(xiàn)為頸部單側(cè)或雙側(cè)多個(gè)大小不等的腫大淋巴結(jié)，單側(cè)居多，大多只累及一組淋巴結(jié)，一般位于胸鎖乳突肌前后緣。早期，腫大淋巴結(jié)較硬，無(wú)痛，能活動(dòng)。隨后發(fā)生淋巴結(jié)周?chē)?，淋巴結(jié)除與周?chē)M織粘連外，還可相互粘連，融合成團(tuán)，形成不能活動(dòng)的結(jié)節(jié)腫塊。晚期淋巴結(jié)可發(fā)生干酷樣變性或液化，形成寒性膿腫，甚至潰破，形成瘺管，排出混有干酪樣碎屑的稀薄膿液。少數(shù)病人可有低熱、盜汗、消瘦等全身癥狀。結(jié)甲診療指南全身治療包括加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、休息和抗結(jié)核藥物治療，如異煙肼、利福平、鏈霉素等，局部治療主要是手術(shù)治療，如少數(shù)大而活動(dòng)的淋巴結(jié)，可手術(shù)切除；慢性潰瘍或竇道，可行刮除術(shù)；寒性膿腫未穿破者，可抽膿后注入異煙肼液沖洗；寒性膿腫合并化膿性感染的，可先切開(kāi)引流，感染控制后行刮除術(shù)。結(jié)甲診療指南3．新生物性腫塊

1)良性腫瘤(1)神經(jīng)鞘瘤：腫瘤來(lái)自神經(jīng)鞘膜細(xì)胞，多見(jiàn)于迷走、舌下和交感神經(jīng)或臂叢和頸部皮神經(jīng)。本病生長(zhǎng)緩慢，孤立性，無(wú)痛，質(zhì)較硬，表面光滑，邊界清楚，可移動(dòng)。如來(lái)自迷走神經(jīng)的可產(chǎn)生刺激性咳嗽，有時(shí)可出現(xiàn)同例喉返神經(jīng)麻痹；來(lái)自交感神經(jīng)的可有同側(cè)瞳孔縮小、上眼瞼下垂及頭面部少汗或無(wú)汗等Horner氏綜合征；來(lái)自臂叢的多位于鎖骨上區(qū)，由于腫塊的壓迫，可產(chǎn)生同側(cè)上臂觸電感及放射痛；來(lái)自頸皮神經(jīng)的有該神經(jīng)分布區(qū)的疼痛感。結(jié)甲診療指南(2)頸動(dòng)脈體瘤：為起源于頸動(dòng)脈體的少見(jiàn)腫瘤，多位于下頜角后方，即相當(dāng)于頸動(dòng)脈分叉處。腫瘤可因血管豐富而柔軟，也可因纖維組織極多而堅(jiān)硬，軟的可感到搏動(dòng)，并可聞及雜音。腫瘤可左右移動(dòng)但不能上下移動(dòng)，病程較長(zhǎng)，早期可無(wú)任何癥狀，但隨著腫瘤增大壓迫鄰近神經(jīng)可出現(xiàn)一系列癥狀，如壓迫喉返神經(jīng)時(shí)可出現(xiàn)咳嗽、聲嘶、發(fā)音困難等；壓迫迷走神經(jīng)時(shí)可出現(xiàn)惡心、嘔吐、心悸、腹痛、便秘等；壓迫頸交感神經(jīng)時(shí)可出現(xiàn)Horner氏綜合征(同側(cè)瞳孔縮小、上眼瞼下垂、眼球內(nèi)陷、發(fā)汗減少)。結(jié)甲診療指南(3)腮腺腫瘤：腮腺下極位于下頜角附近，此處生長(zhǎng)的腫瘤可表現(xiàn)為頸部腫塊，腮腺腫瘤以混合瘤最為多見(jiàn)，臨床表現(xiàn)為圓形或結(jié)節(jié)狀腫物，生長(zhǎng)緩慢，質(zhì)地較硬，可活動(dòng)。如腫瘤突然迅速增大或術(shù)后復(fù)發(fā)，則提示有惡變傾向。

(4)頜下腺腫瘤：以頜下腺混合瘤較多見(jiàn)，在頜下三角