重癥醫(yī)學(xué)之抗菌藥物使用及感染控制

抗菌藥物使用及感染控制AntimicrobialuseandInfectioncontrol內(nèi)容content一.抗菌藥物合理使用的原則

(Principlesofappropriateantimicrobialuse)二.ICU常見感染(commoninfectioninICU)-

醫(yī)院獲得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia,HAP）、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilatorassociatedpneumonia,VAP)等三.

感染的預(yù)防與控制（Preventionandcontrolofnosocomialinfection）Questiontoconsider如何在臨床工作中對危重病人的感染進(jìn)行預(yù)防？（例如一個急性化膿性膽管炎患者已經(jīng)休克，需要急診手術(shù)現(xiàn)送入手術(shù)室該如何處理更好？）Howdoyouprotectthecriticallyillpatientsfromtheinfection?一、抗菌藥物合理使用的原則

PrinciplesofAppropriateAntimicrobialUse盡早開始經(jīng)驗性抗菌治療(Initialempiricanti-microbialtherapyassoonaspossible)“降階梯”治療策略(De–esclationstrategy)運用PK/PD原理(Useof

PK/PD

theory)必要時聯(lián)合用藥(

Combinationtherapy)確保藥物滲透到感染部位(Penetrateinadequateconcentrationsintotissues)盡早-When？社區(qū)獲得性肺炎Community-acquiredpneumonia開始經(jīng)驗性抗菌治療時間應(yīng)短于4h

Startempiricantimicrobialtherapywithinfourhours

嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克severesepsis/septicshock應(yīng)在臨床診斷后1h內(nèi)開始經(jīng)驗性抗菌治療

Administrationofeffectiveintravenousantimicrobialswithinthefirsthour抗菌藥物合理使用的原則

PrinciplesofAppropriateAntimicrobialUse盡早開始經(jīng)驗性抗菌治療(Initialempiricanti-microbialtherapyassoonaspossible)“降階梯”治療策略(De–esclationstrategy)運用PK/PD原理(Useof

PK/PD

theory)必要時聯(lián)合用藥(

Combinationtherapy)確保藥物滲透到感染部位(Penetrateinadequateconcentrationsintotissues)“降階梯”治療策略

De–esclationstrategy初始經(jīng)驗性治療通常覆蓋前3～4位主要病原菌,轉(zhuǎn)為靶向治療即可大大減少聯(lián)合用藥的種類,謂之“降階梯”(de-esclation)Initialempirictherapyincludeoneormoredrugsthathaveactivityagainstalllikelypathogens,andshouldbereassesseddailyforpotentialde-escalation初始治療正確最重要！Adequateinitialtherapyassociatedwithimprovedoutcome!病原學(xué)結(jié)果出來后再次病情評價：革蘭氏陰性桿菌：腸桿菌科、糖非發(fā)酵菌等革蘭氏陽性球菌：葡萄球菌、腸球菌等真菌：白念、非白念、曲霉菌等病毒：流感（H7N9、H5N1、SARS）

經(jīng)驗性治療向靶向治療的轉(zhuǎn)換BroadNarrow抗菌藥物合理使用的原則

PrinciplesofAppropriateAntimicrobialUse盡早開始經(jīng)驗性抗菌治療(Initialempiricanti-microbialtherapyassoonaspossible)“降階梯”治療策略(De–esclationstrategy)運用PK/PD原理(Useof

PK/PD

theory)必要時聯(lián)合用藥(

Combinationtherapy)確保藥物滲透到感染部位(Penetrateinadequateconcentrationsintotissues)PK/PDPK/PD:是抗感染藥理國際學(xué)會（ISAP）定義的用于抗感染藥物的專用術(shù)語藥代動力學(xué)(pharmacokinetics,PK)機(jī)體對藥物產(chǎn)生的處置作用:包括藥物在體內(nèi)吸收、分布、代謝與排泄的動態(tài)變化過程藥效學(xué)(pharmacodynamics,PD)藥物對機(jī)體產(chǎn)生的生物效應(yīng):包括藥物在機(jī)體產(chǎn)生療效的治療作用和不良反應(yīng)PK參數(shù):血藥峰濃度（maximumconcentration,Cmax）:藥物吸收過程中的最大濃度血藥濃度-時間曲線下面積（

areaunderthecurve,AUC）:描述吸收到體內(nèi)藥物的總量半衰期(halflife，T1/2)等PD參數(shù):最小抑菌濃度（minimuminhibitoryconcentration,MIC）等PK/PD理論藥動學(xué)/藥效學(xué)是什么？

PK：體內(nèi)動態(tài)PD：抗菌活性戸塚恭一：診斷和治療，90(12)，2147(2002)福岡?。焊腥景Y，32(3)，97(2002)PD：抗菌活性

T>MIC,

AUC/MIC,

Cmax/MICCmax、

AUC、

T1/2MICPK與PD

ｈｏｕｒ（μg/mL）CmaxMICTimeaboveMICCmax/MICAUC/MICAUCBC14抗生素療效的PK/PD參數(shù)時間依賴型

血藥濃度高于MIC的時間

TimeaboveMIC%T>MIC濃度依賴型峰值濃度(Cmax)/MICAUC/MIC(AUIC)具時間與濃度依賴性雙重特征主要是時間依賴性且PAE較長的抗菌藥物

抗生素后效應(yīng)（postantibioticeffectPAE）:細(xì)菌與抗生素短暫接觸，當(dāng)藥物清除后細(xì)菌生長仍受到持續(xù)抑制的效應(yīng)

PK/PD評價指標(biāo)是

AUC/MIC

ClinInfectDis2001Sep15;33Suppl3:S233-7時間依賴型(短PAE)（T>MIC）時間依賴型(長PAE)AUC/MIC青霉素、頭孢菌素類、克林霉素、噁唑烷酮類(利奈唑胺)

糖肽類、大環(huán)內(nèi)酯類、碳青霉烯類、鏈陽菌素、唑類等濃度依賴型Cmax/MICAUC/MIC

氨基糖苷類

氟喹諾酮類兩性霉素B、甲硝唑PK/PDparametersScandJInfectDisSuppl96:11-16,1995抗菌藥物發(fā)揮作用所必需的

TimeaboveMIC（%T>MIC）抗生素B／A（%）

碳青霉烯類

頭孢類

青霉素類30-40%50-60%50-60%

B/A(%)

B:TimeaboveMIC時間A:給藥間隔時間

A

給藥間隔時間

B

TimeAboveMIC血中濃度MIC時間B/A

＝TimeaboveMIC與給藥間隔時間比值如4h/8h=50%AB血中濃度MIC時間增加給藥次數(shù)3次/天→4次/天6，8,12hB/A

＝TimeaboveMIC與給藥間隔時間比值如4h

/6h=67%AB血中濃度MIC時間增加每次劑量2g/次→3g/次B/A

＝TimeaboveMIC與給藥間隔時間比值如6h/8h=75%B/A

＝TimeaboveMIC與給藥間隔時間比值如B1:4h/8h=50%,B2:5h

/8h=62%

AB1血中濃度MIC時間選MIC值低的藥B2B2B1血中濃度MIC時間延長點滴時間由1h→3hB/A

＝TimeaboveMIC與給藥間隔時間比值如B1:4h/8h=50%,

B2:6h

/

8h=75%A增加給藥次數(shù)

Increaseddosingfrequency使每次給藥量更多

Higherdose選擇抗菌活性最強(qiáng)的抗菌

Choosemostpotentwithintheclass延長點滴時間

Increaseddurationofinfusion為了使T>MIC最大化

Jpn.J.Antibiotics58:159-167,2005

Jpn.J.Antibiotics58(3):359-367,2005抗菌藥物合理使用的原則

PrinciplesofAppropriateAntimicrobialUse盡早開始經(jīng)驗性抗菌治療(Initialempiricanti-microbialtherapyassoonaspossible)“降階梯”治療策略(De–esclationstrategy)運用PK/PD原理(Useof

PK/PD

theory)必要時聯(lián)合用藥(

Combinationtherapy)確保藥物滲透到感染部位(Penetrateinadequateconcentrationsintotissues)粒缺嚴(yán)重膿毒癥患者、MDR(不動、綠膿桿菌）患者建議聯(lián)合用藥綠膿桿菌菌血癥并呼吸衰竭患者建議廣譜B內(nèi)酰胺類和氨基糖苷或氟喹諾酮類對于產(chǎn)生物被膜的細(xì)菌建議聯(lián)合使用阿奇霉素以促進(jìn)藥物穿透被膜ATS2005年醫(yī)院獲得性肺炎新指南明確指出,確當(dāng)?shù)某跏冀?jīng)驗性治療應(yīng)努力將療程從傳統(tǒng)的14d～21d縮短至7d,只要病原菌不是耐藥菌如非發(fā)酵菌（尤其是銅綠假單胞菌、鮑曼氏不動桿菌）抗菌藥物合理使用的原則

PrinciplesofAppropriateAntimicrobialUse盡早開始經(jīng)驗性抗菌治療(Initialempiricanti-microbialtherapyassoonaspossible)“降階梯”治療策略(De–esclationstrategy)運用PK/PD原理(Useof

PK/PD

theory)必要時聯(lián)合用藥(

Combinationtherapy)確保藥物滲透到感染部位(Penetrateinadequateconcentrationsintotissues)確保藥物滲透到感染部位

萬古霉素：血中濃度高，肺泡上皮襯液濃度低力奈唑胺：肺泡上皮襯液濃度高，血中濃度低對于導(dǎo)管相關(guān)血流感染，萬古霉素更有效對于醫(yī)院獲得性肺炎，力奈唑胺更有效易透過血腦屏障：哌拉西林、阿莫西林、頭孢曲松甲硝唑、左氧氟沙星、氟康唑類等透過有炎癥的血腦屏障的抗生素：芐西林、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢哌酮鈉、頭孢吡肟、美羅培南、頭孢噻肟鈉、阿米卡星、克林霉素、

萬古霉素等在膽道中濃度比較高：二代頭孢:頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢西丁、頭孢替安、頭孢美唑等三代頭孢：頭孢哌酮、頭孢噻肟、頭孢他啶等Clinicalcase哌拉西林/他唑巴坦方案：4.5g+NS50mlivpumpQ6h20ml/hr經(jīng)十天治療停呼吸機(jī)，但痰多粘稠，較難咳出，后續(xù)痰培養(yǎng)示：銅綠假單胞菌（廣泛耐藥，XDR

）將哌拉西林/他唑巴坦改用碳?xì)涿赶╊?-美羅培南1.0g+NS50mlivpumpQ8h20ml/hr兩周，痰量明顯減少，復(fù)查痰培養(yǎng)示無致病菌生長，拔除氣管導(dǎo)管轉(zhuǎn)出ICU二、ICU常見的感染-肺炎社區(qū)獲得性肺炎（Community-AcquiredPneumonia,CAP）醫(yī)院獲得性肺炎（hospitalacquiredPneumonia,HAP）健康護(hù)理相關(guān)肺炎(HealthCareAssociatedPneumonia,HCAP)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilatorassociatedpneumoniaVAP）：HAP的特殊類型HAPDefinitionsHAP：Arises48hoursormoreafterhospitaladmissionIsnotincubatingattimeofadmissionHCAP:Ariseswithin90daysofhavingbeenadmittedtoacutecarefacility﹠patientshasresidedinnursinghomeVAP:Arises48hoursormoreafterendotrachealintubation

VAP：HAP的特殊類型，是機(jī)械氣的通主要并發(fā)癥之一VAP:機(jī)械通氣至少48h以上,且X線胸片顯示肺部出現(xiàn)新的或進(jìn)展性浸潤病灶,除外肺不張、肺水腫、胸腔積液等,同時至少具備以下條件中的2項。VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)

VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)1)發(fā)熱、體溫≥37.5℃或較機(jī)械通氣前體溫升高1℃以上;2)外周血白細(xì)胞≥10.0×109/L或≤4.0×109/L;3)出現(xiàn)膿性氣道分泌物或分泌物較前增多;4)下呼吸道分泌物培養(yǎng)出新的致病菌重癥社區(qū)肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)：3條呼吸≥30次/分PaO2/FiO2≤250多肺葉、段浸潤意識障礙/定向障礙尿毒癥BUN≥20mg/dL血WBC<4000/mm3血小板<100,000/mm3低體溫（中心）<36℃低血容量性休克需要大量靜脈補(bǔ)液主要標(biāo)準(zhǔn)：1條感染性休克需用升壓藥物急性呼吸衰竭，需要氣管插管/機(jī)械通氣

IDSA/ATS:ConsensusGuidelinesontheManagementofCommunity-AcquiredPneumoniainAdults(ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72)CAP常見病原體最常見病原體是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎支原體和肺炎衣原體等ICU患者還包括金黃色葡萄球菌和軍團(tuán)菌屬等經(jīng)驗治療應(yīng)涵蓋以上病原體HAP住院時間與感染致病菌的構(gòu)成早發(fā)性HAP:住院<5天獲得的感染;

致病菌主要為:肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、腸桿菌和厭氧菌（與CAP相仿）遲發(fā)性HAP:住院≧5天獲得的感染.

致病菌:腸桿菌屬、沙雷桿菌屬、產(chǎn)ESBL細(xì)菌、銅綠假單孢菌、不動桿菌、MRSA、腸球菌和真菌等。早期中期晚期012345101520鏈球菌流感桿菌金葡菌MRSA腸桿菌屬肺炎克雷伯，大腸桿菌綠膿桿菌不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌插管天數(shù)

早發(fā)VAP遲發(fā)VAP醫(yī)院內(nèi)肺炎病原體HAPVAP、HCAP初始經(jīng)驗性抗生素治療

（早發(fā)、無MDR危險因素）可能病原體肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSAG-

腸桿菌(敏感)

腸桿菌屬 大腸桿菌 克雷伯菌屬 變形桿菌屬 沙雷氏菌屬推薦抗生素頭孢曲松或左氧氟沙星，莫西沙星，環(huán)丙沙星或氨芐西林/舒巴坦或厄他培南ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416可能病原體MDR病原體銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌ESBL(+)

不動桿菌屬

嗜肺軍團(tuán)菌治療具抗假單胞活性的頭孢菌素(頭孢吡肟,頭孢他定)

或具抗假單胞活性的碳青霉烯類抗生素(亞胺培南,美羅培南)或哌拉西林/他唑巴坦/舒巴坦

±環(huán)丙沙星/左氧氟沙星或氨基糖苷類

±利奈唑胺或萬古霉素HAP、VAP、HCAP初始經(jīng)驗性抗生素治療

（晚發(fā)、MDR危險因素）

ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416MRSA導(dǎo)管相關(guān)性感染

(Catheterrelatedinfection,CRI)在重癥患者的血行感染中，有80%被認(rèn)為是與導(dǎo)管相關(guān)的CRI的診斷：1.有導(dǎo)管置管史；沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致2.臨床上有發(fā)熱伴/不伴寒戰(zhàn)，體溫＞38℃；局部有壓痛，無其他原因可解釋

3.臨床上除外其他部位的感染；4.導(dǎo)管尖端培養(yǎng)陽性；導(dǎo)管尖端培養(yǎng)方法應(yīng)取導(dǎo)管尖端5cm,在血平板表面往返滾動十次，細(xì)菌菌數(shù)≥15CFU/平板即為陽性；5.拔管后，患者體溫恢復(fù)正常主要與使用中心靜脈導(dǎo)管（Centralvenouscatheter-CVC）有關(guān)常見的血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染（囊）加強(qiáng)MDR細(xì)菌院感控制至關(guān)重要治療困難！重在控制！1、工作人員管理

①.工作服，②.口罩，③.鞋套或更鞋，④.工作帽，⑤.手套，⑥.手衛(wèi)生，⑦.人員數(shù)量等最需要注意是洗手!ICU中應(yīng)問:你洗手了嗎?在處理不同病人或同一病人的不同部位前、后均需洗手，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。三、感染的預(yù)防與控制（Preventionandcontrolofnosocomialinfection）手衛(wèi)生的重要性內(nèi)外夾攻大力丸！超級細(xì)菌-預(yù)防措施英國推薦使用的短袖藍(lán)大褂裸露出肘部以下的皮膚”，避免病菌通過衣服傳染給其他人還禁止打領(lǐng)帶、戴各種珠寶首飾，這一切只是為了防止致命的“超級細(xì)菌”傳播。醫(yī)生要露出前手臂工作服2、病人管理應(yīng)將感染與非感染病人分開安置對于疑似有傳染性的特殊感染或重癥感染，應(yīng)隔離于單獨房間（負(fù)壓病房）對于MRSA、泛耐藥鮑曼不動桿菌等感染或攜帶者，盡量隔離于單獨房間，并有醒目的標(biāo)識

接受器官移植等免疫功能明顯受損病人，應(yīng)安置于正壓病房重視病人的口腔護(hù)理

3、氣道管理注意氣道管理的每個細(xì)節(jié)纖支鏡的清洗與消毒吸痰的管理，密閉式吸痰氣管插管或切開盡