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--上海市計(jì)劃生育手術(shù)嚴(yán)重病例報(bào)告單區(qū)： 醫(yī)院：發(fā)生時(shí)間年月日時(shí)患者姓名 身份證號(hào) 性別戶(hù)籍：①本市②非本市患者聯(lián)系電話(huà)：居住地址：入院（門(mén)診）診斷目前診斷：病史摘要: 目前狀態(tài):①暫時(shí)穩(wěn)定，在監(jiān)護(hù)中②正在搶救③轉(zhuǎn)院（轉(zhuǎn)至醫(yī)院）：④其他（具體注明）:上報(bào)機(jī)構(gòu)： —區(qū)婦幼保健所口頭（電話(huà)/傳真/網(wǎng)絡(luò)）上報(bào)時(shí)間：年月日時(shí)書(shū)面上報(bào)時(shí)間：年月日時(shí)上報(bào)人：上海市計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥質(zhì)量反饋卡社?？ㄌ?hào)（門(mén)診號(hào)）：就診日期：—年—月—日姓名：身份證號(hào)：性別：—家庭地址： 聯(lián)系電話(huà)： 原手術(shù)名稱(chēng)：手術(shù)日期：手術(shù)區(qū)及機(jī)構(gòu)：本次診斷：本次治療方法：本次診斷區(qū)及機(jī)構(gòu)：診斷者：備注：此卡是二聯(lián)卡

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