中醫(yī)臨床診治中象思維的應(yīng)用分析,中醫(yī)診斷學論文

中醫(yī)臨床診治中象思維的應(yīng)用分析,中醫(yī)診斷學論文摘要：象思維是中醫(yī)臨床核心思維而遭到歷代醫(yī)學大家的重視,文中結(jié)合歷代名家的典型案例,根據(jù)象思維所取之象,著重從確立臨床診斷與確立治則治法兩個角度給予較為詳盡的討論。目的在于進一步深化中醫(yī)工作者對象思維的正確認識,十分是在中醫(yī)臨床思維方面有一定的借鑒和啟發(fā)。本文關(guān)鍵詞語：象思維;中醫(yī)臨床;診斷治法;思維是指在觀察事物獲得直接經(jīng)歷體驗的基礎(chǔ)上,采用客觀世界詳細的形象及其象征性符號進行表述,依靠比喻、象征、聯(lián)想、推類等方式方法進行思維,反映事物普遍聯(lián)絡(luò)及其規(guī)律性的一種思維方式方法[1],也有學者稱為取象思維意象思維或象征思維象數(shù)思維形象思維等。但總離不開一個象字,即以立象為思維手段,到達盡意的思維目的。我們國家古人擅于運用象思維方式方法捕捉這些深奧微妙之處來認識客觀世界,尤其是在中醫(yī)學方面,至今不但是中醫(yī)學理論構(gòu)建的基本方式方法,而且是一種重要的臨床思維方式方法。由于象思維的直觀、快速、靈敏、創(chuàng)新等特點,而為歷代中醫(yī)臨床家所重視和運用。象思維在確立臨床診斷與治則治法中同樣發(fā)揮重要的作用。歷代醫(yī)家在臨床診斷與治則治法確實立中也多用此法。1確立臨床診斷中醫(yī)臨床診斷常借助于自然界物象來認識病情,描繪敘述有關(guān)異常感覺和狀態(tài)、體征,歸納病機,乃至于確定病名。例1患者,男,62歲,1962年8月5日初診?；颊咭蝻嬍炒植?大便不通,痛苦異常,甚則用手掏挖,終未得通,更兼感染,肛門紅腫潰破,糞阻肛內(nèi),純利清水已有5d,面色灰暗,神志煩躁,發(fā)熱(體溫38.5℃),口渴,腹脹滿,小便赤澀而痛;苔厚而黃,脈沉實。西醫(yī)診斷:腸道感染。中醫(yī)診斷:便秘,證屬熱毒內(nèi)結(jié)。吳鞠通所謂結(jié)不下而水獨行,徒使藥性傷人也。擬以清熱解毒潤腸之劑,采用潤腸丸加減,治以清熱解毒,潤腸通便。處方:金銀花24g,桃仁9g,杏仁9g,連翹12g,瓜蔞仁45g,火麻仁12g,羌活6g,黃芩9g,防風9g,甘草片6g,大黃9g(后下)。3劑,水煎服,1d1劑?；颊叻戏剿?劑后,腹內(nèi)如雷鳴,次晨瀉下糞便如羊矢,伴稀水及蛔蟲數(shù)條。服2劑后又瀉下硬糞,溺亦通暢,腹脹減,較舒暢,熱退口不渴。次晨又瀉下糞便如羊矢。共服藥3劑,諸癥基本痊愈;但肛門仍紅腫潰爛疼痛,擬以清熱解毒之劑。處方:金銀花24g,連翹12g,羌活6g,天花粉12g,象貝母9g,防風9g,黃芩9g,瓜蔞仁12g,枳殼9g,秦艽9g,甘草片6g,大黃9g(后下)。服上方藥30min后,大便通暢,胃納漸佳,肛門亦逐步消腫而愈[2]。按此案例的醫(yī)者在診斷經(jīng)過中,根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)以為已構(gòu)成熱結(jié)旁流之勢,就是運用了取物象思維的方式方法。方中金銀花、連翹、天花粉、大黃、黃芩有清熱解毒之效,象貝母、桃仁、杏仁、火麻仁、瓜蔞仁有潤腸通便之功,諸藥共用,使內(nèi)結(jié)之熱毒去,旁流至而大便通。另外,中醫(yī)臨床常用的病名作為診斷的結(jié)果,如蛇頭疔、大頭瘟(又名蛤蟆瘟)、梅核氣、奔豚氣、鶴膝疽、乳巖、纏腰火丹、中風、桃花癬等,同樣是運用了取物象思維方式方法。2確立治法醫(yī)者在確立治則治法時也大量地運用了象思維方式方法。歷代醫(yī)家在臨床實踐中運用一些象思維的治療方式方法,如逆流挽舟提壺揭蓋釜底抽薪增水行舟蓄魚置介等,往往能夠獨辟蹊徑,手起沉疴。2.1逆流挽舟法本法亦稱急流挽舟法,是清初三大名醫(yī)喻昌治病之一法。對于痢疾久而不愈或休息痢者,喻氏以為系陽邪陷于陰分,當提邪出表,急流挽舟,扭轉(zhuǎn)趨下之勢。本法適應(yīng)于兩類下痢病證,一是外感性下痢,其病機主要為邪氣下陷,治療機制為提邪出表;二是內(nèi)傷性下痢,其病機主要為陽氣下陷,治療機制為升陽和解。例2葉赫那拉氏(慈禧),女。診查:五月初八日臣張仲元、趙文魁請得老fo爺脈息,左關(guān)沉弦,右寸關(guān)滑而近數(shù)。辨證:表感已解,內(nèi)熱必輕,唯胃氣欠和,蓄滯不清,以致大便下痢,右腹中作疼。治法:謹擬升陽明和胃分利之法調(diào)理。處方:炒杭芍三錢、東楂肉四錢、葛根二錢、黃連一錢(研)、炒薏米三錢、炒扁豆三錢、桑葉三錢、甘草二錢,藥引用豬苓三錢。[3]按此案例為御醫(yī)用升陽明和胃分利法治療下痢。其治療方式方法確實立,正如本案例所講:方用葛根、桑葉升陽明而解表邪,熱郁與表閉全能因升陽解表而病解。方中葛根、桑葉能升舉下陷之氣而提邪出表,炒薏米、炒扁豆能健脾勝濕止瀉,炒杭芍能柔肝斂陰而至腹痛,東楂肉能消食止痢。諸藥合用,共湊喻嘉所謂逆流挽舟之效。2.2提壺揭蓋法借助于日常生活現(xiàn)象提壺揭蓋倒水的形象比喻,運用宣肺發(fā)汗的方式方法以透發(fā)皮膚毛孔,使肺氣通暢,則停留之水自可按正常循環(huán)途徑輸送到膀胱而排出體外,進而到達治療水腫的目的。本法主要用于肺氣閉郁、水道不利、水濕流溢肌膚的水腫、癃閉等異常感覺和狀態(tài)。例3患者,男,49歲,1972年6月21日初診。主訴:全身浮腫1個月。1個月前因晝夜勞作,時夜間在外露宿,開場惡寒發(fā)熱,全身盡痛,咳嗽吐白色泡沫痰,咳甚則顏面浮腫,小便不利。在縣醫(yī)院住院治療,曾用抗菌素及利尿西藥,開場有效,但停藥又腫,繼則全身腫脹,喘不得臥,腹脹,尿閉,囑其出院準備后事。家人不忍,隨后請郭老診治。癥見:全身腫亮,倚椅而坐,喘不得臥,呻吟不止,全身痛甚,無汗,陰器腫亮,小便點滴難出,鼻流清涕;舌暗紅,無苔,但汪汪有水,脈沉緊。西醫(yī)診斷:急性腎小球腎炎。中醫(yī)診斷:水腫,證屬風水泛濫。治宜解表溫里,表里雙解。處方:麻黃10g,附子(先煎)30g,桂枝10g,生姜3片,細辛5g。3劑,附子先煎1~2h,后入余藥再加水適量,煮15min,取汁溫服。二診:前方藥服1劑,自覺身體微微發(fā)熱,未出汗,但小便如泉之流,晝夜尿出半桶,腫消喘平,身疼皆除,只覺困乏無力嗜臥;舌淡紅,少苔,脈沉弱。急宜健脾培土以運水濕,以香砂六君子湯調(diào)理脾胃,囑其熱粥調(diào)食以復胃氣,病漸痊愈[4]。按此案例中確立的治法為解表溫里,表里雙解。治水腫而用解表之法,是取提壺揭蓋之意。方用麻黃辛溫入肺與膀胱經(jīng),配以通陽化氣之桂枝,雖曰發(fā)表,實為開肺;附子辛熱,入心、脾、腎經(jīng),走而不守,溫陽之要藥;細辛入肺、腎經(jīng),有利九竅之功,上助麻黃開肺如提壺揭蓋,下利腎竅如決堤開流。諸藥合用,使全身無用之水盡排體外。后以香砂六君子調(diào)理脾胃,培土制水,諸癥悉除。又如當代名醫(yī)施今墨采用生陽利尿、調(diào)和水火法治愈癃閉[5]一例中,醫(yī)者明確指出:因淸陽不升,濁陰不降導致小便淋漓澀痛而尿意頻頻。治用炙升麻、嫩桂枝生清陽,濁陰自降,視為提壺揭蓋法。把宣散肺氣、升舉清陽的方式方法比喻為揭蓋,并用之于臨床,不但療效顯著,而且講理生動形象、粗淺易懂。2.3釜底抽薪法本法是指用寒性而有瀉下作用的藥物通瀉大便以瀉去實熱的治法。本法比喻為釜底抽薪,就像抽去鍋底燃燒著的柴草,以降低鍋內(nèi)的溫度一樣,寒涼急下,通降大腸,瀉去熾熱,則可上病下取,臟病腑治,到達去除炎熱結(jié)滯,以保存津液,防止動血生風之變證。此法適用于急性熱病,壯熱煩渴,大便秘結(jié),舌苔黃燥或干黑起刺,脈沉實有力等實熱證,也是借用日常生活之象以明醫(yī)理。這種方式方法因其病癥常見而且療效顯著,故臨床運用十分常見。例4患者,女,53歲。1991年10月26日初診。主訴:頭暈便秘1個月?；颊吣暧馕逖?體態(tài)豐腴,喜嗜肥甘。因3年前經(jīng)水始閉,漸次出現(xiàn)頭暈耳鳴、氣促心悸、足下無力等癥。先后在某衛(wèi)生院、醫(yī)院診治。癥見:舌苔黃厚膩垢,舌質(zhì)深紅,脈弦動數(shù)象。西醫(yī)診斷:高血壓。中醫(yī)診斷:眩暈,證屬肝陽上亢。治宜當擬清火瀉實、平肝陽為法。處方:生代赭石20g,靈磁石20g,生石決明、珍珠母各30g(布包先煎),杭菊花15g,鮮生地黃20g,黃芩10g,生梔子6g,龍膽草12g,淮牛膝12g,炒枳殼15g,酒大黃(后下)8g,白僵蠶15g,川黃連6g,川厚樸15g,蘇地龍20g。4劑,水煎,1d1劑。二診:上方藥連服4劑,大便通暢,鼻衄即止,頭暈胸悶減輕,惟感耳鳴心悸、口苦不寐之癥猶存。查血壓為190/110mmHg(1mmHg=0.133kPa)),繼前方加減調(diào)理。處方:生紫貝齒、紫石英各20g,生石決明、珍珠母各30g(布包先煎),條黃芩15g,龍膽草10g,大生地黃30g,川黃連6g,束白薇15g,焦遠志20g,淮牛膝10g,川厚樸15g,蘇地龍20g,炒杜仲15g,生甘草10g,炒山藥12g,杭菊花15g,白僵蠶15g。7劑,水煎服,1d1劑。三診:連服前方7劑,頭暈心悸、耳鳴少寐均減輕,食欲增進,胸痞悶滿之癥亦除,大便已通暢。血壓150/100mmHg。前方減川厚樸、白薇,加節(jié)菖蒲6g、玄參10g,7劑,水煎,1d1劑。[6]按此案例用清火瀉實、平肝潛陽法治愈腑實頭暈1例。本例所確立的治法清火瀉實法被生動形象地比喻為釜底抽薪。正如本案案語所指:初診用承氣、三黃之類,俾使釜底抽薪;待腑氣和暢、火焰稍減,則立斷酒軍,惟恐更年之后,本元漸衰,苦寒克伐太過,傷及元氣之虞。初診方中在一系列重鎮(zhèn)潛陽藥,如生代赭石、靈磁石、生石決明、珍珠母杭的基礎(chǔ)上,加用了由大黃、枳殼、厚樸組成的能夠瀉熱通便承氣方,即為釜底抽薪之意。例5患者,女,40歲,1968年2月5日初診。主訴:因發(fā)熱待查,中西醫(yī)治療40d未效。癥見:形體消瘦,神志清醒,精神萎靡。證候為發(fā)熱朝輕暮重,夜間時有譫語,惡寒無汗,口苦渴,喜熱飲,小便短赤,腹部脹,多日未解大便;脈沉細數(shù),舌質(zhì)紅紫,苔厚濁、灰黃而干。西醫(yī)診斷:發(fā)熱。中醫(yī)診斷:陽明發(fā)熱,證屬陽明腑實證。熱久則傷津,津虧無以濡潤大腸,故大便閉。邪熱結(jié)于里,故發(fā)熱不退而日晡更甚。治宜通便瀉熱,增液滋陰。先用瀉下則熱自退,譬如釜底抽薪,水自不沸。但因其熱久,陰津虧損己甚,必須兼以養(yǎng)陰增液才能周到,若單純用養(yǎng)陰清熱不僅熱不退,反而起不到養(yǎng)陰作用。治療給予液承氣湯加減,處方:玄參12g,生地黃15g,麥冬10g,玄明粉10g,青天葵10g,青苔10g,桑白皮10g,大黃10g,丹參12g,甘草片6g。3劑,水煎,1d1劑。[7]按此案例為當代名醫(yī)陳典周采用通便瀉熱、增液養(yǎng)陰法治愈熱結(jié)陽明、熱久傷陰證1例。本病例高熱、便難、腹中脹滿,證明病情已在陽明,如不為之攻下,坐視病情日趨嚴重,難免發(fā)生他變。今治用增液承氣湯,一面養(yǎng)陰增液,一面釜底抽薪。方中玄參、生地黃、麥冬為養(yǎng)陰增液之意,方用玄明粉、大黃瀉熱通便,也為釜底抽薪之意。3小結(jié)象思維作為中醫(yī)學重要思維方式方法之一,不但在中醫(yī)理論的構(gòu)建中發(fā)揮著重要作用,而且在中醫(yī)臨床中同樣起著不可缺或的作用。上述著重闡述了象思維在中醫(yī)臨床中確立治則治法方面的基本、常見用法,目的在于進一步深化對取象思維的認識,并以此來指導中醫(yī)臨床思維。以下為參考文獻:[1]邢玉瑞.(黃帝內(nèi)經(jīng)〕理論與方式方法論[M].西安:陜西科學技術(shù)出版社,2004:189.[2](名老中醫(yī)經(jīng)歷體驗全編〕編委會.名老中醫(yī)經(jīng)歷體驗全編(下)[M].北京:北京出版社,1994:304-305.[3]董建華.中國當代名老中醫(yī)醫(yī)案精華要髓(三)