結(jié)直腸癌前病變的病因病機(jī)和共性病機(jī),中醫(yī)外科學(xué)論文

結(jié)直腸癌前病變的病因病機(jī)和共性病機(jī),中醫(yī)外科學(xué)論文摘要：在癌毒病機(jī)理論的指導(dǎo)下,提出結(jié)直腸癌前病變的共性病機(jī)為濕熱毒蘊(yùn),脾氣虧虛。濕、熱之邪在脾虛的基礎(chǔ)上產(chǎn)生并互相膠結(jié)于腸腑,日久內(nèi)生癌毒。脾氣虧虛是結(jié)直腸癌前病變發(fā)生的根本病機(jī),濕熱蘊(yùn)結(jié)是其發(fā)展條件,癌毒內(nèi)生是癌變的關(guān)鍵所在。結(jié)合內(nèi)鏡下病理分級(jí),根據(jù)癌毒內(nèi)生與否可將結(jié)直腸癌前病變的演變經(jīng)過(guò)分為無(wú)癌毒期及癌毒期。癌毒致病的經(jīng)過(guò)即結(jié)直腸癌前病變發(fā)展成為結(jié)直腸癌的經(jīng)過(guò)。因而,根據(jù)結(jié)直腸癌前病變處于無(wú)癌毒期或癌毒期的病機(jī)采取相應(yīng)的治法,去除癌毒產(chǎn)生之源或已生之癌毒,可到達(dá)抑制其癌變,逆轉(zhuǎn)癌瘤構(gòu)成的目的。本文關(guān)鍵詞語(yǔ)：結(jié)直腸癌;癌前病變;癌毒;發(fā)病機(jī)制;腺瘤;炎癥性腸病;Abstract：Undertheguidanceofthetheoryofcanceroustoxinpathogenesis,itisproposedthatthecommonpathogenesisofcolorectalprecancerouslesionisdamp-heattoxinaccumulationanddeficiencyofspleenqi.Damp-heattoxinisinducedbydeficiencyofspleen,retainedinzang-fuorgansandthentransformedintocanceroustoxin.Deficiencyofspleenisthefundamentalpathogenesisofcolorectalpre-cancerlesionwhiledamp-heattoxinaccumulationisthedevelopmentcondition.Theendogenouscanceroustoxinisthekeytocancerization.Combinedwithendoscopicpathologicalgrading,theevolutionofpre-colorectallesioncanbepidedintocanceroustoxin-freeperiodandcanceroustoxinperiodaccordingtowhetherthereisendogenouscanceroustoxinornot.Theprocessofdiseaseonsetinducedbycanceroustoxinistheprocessofcolorectalprecancerouslesiontransformingintocolorectalcancer.Therefore,accordingtothepathogenesisofcolorectalprecancerouslesioneitherincanceroustoxin-freeperiodandcanceroustoxinperiod,correspondingtreatmentmethodsshouldbeappliedtoremovethesourceofcanceroustoxinorendogenouscanceroustoxin,whichcanachievethepurposeofinhibitingcancerizationandreversingtheformationofcancer.Keyword：colorectalcancer;pre-cancerlesion;canceroustoxin;pathogenesis;adenoma;inflammatoryboweldisease;結(jié)直腸癌是世界上比擬常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤,在歐美國(guó)家的發(fā)病率居惡性腫瘤中第4位,死亡率居第2位[1],在我們國(guó)家其發(fā)病率及死亡率均位居第5[2]。提高結(jié)直腸癌的早期診治,即早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早治療為結(jié)直腸癌防治的重中之重。當(dāng)前,比擬公認(rèn)的結(jié)直腸癌前病變?yōu)橄倭?、炎癥性腸病相關(guān)異型增生[3]。怎樣有效地阻斷癌前病變向結(jié)直腸癌的演變已經(jīng)成為結(jié)直腸癌的二級(jí)預(yù)防熱門(mén)。中醫(yī)藥在未病先防的理論指導(dǎo)基礎(chǔ)上對(duì)控制及預(yù)防結(jié)直腸癌前病變,降低結(jié)直腸癌發(fā)病率有著極大的優(yōu)勢(shì)[4]。本文將在癌毒病機(jī)理論的指導(dǎo)下討論結(jié)直腸癌前病變發(fā)生發(fā)展的共性病機(jī),為中醫(yī)藥預(yù)防結(jié)直腸癌提供理論指導(dǎo)。1、結(jié)直腸癌前病變的當(dāng)代醫(yī)學(xué)研究1.1、結(jié)直腸癌前病變及癌前狀態(tài)結(jié)直腸癌前病變主要指易發(fā)生癌變的病理組織變化,為病理學(xué)概念,2000年WHO引入上皮內(nèi)瘤變的定義。因上皮內(nèi)瘤變可精準(zhǔn)地反映出腺瘤發(fā)展為浸潤(rùn)性癌時(shí),上皮細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變的本質(zhì)[5],故已代替異型增生或不典型增生等名稱(chēng)。根據(jù)其細(xì)胞學(xué)的異型性,可分為低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(LGIN)和高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(HGIN)。LGIN相當(dāng)于輕度和中度異型增生,HGIN相當(dāng)于重度異型增生和原位癌等。因而,高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變更具有癌變意義。癌前狀態(tài)又可稱(chēng)為癌前疾病,是指容易發(fā)展成為癌的疾病,屬于臨床范疇,如結(jié)直腸腺瘤及炎癥性腸病,炎癥性腸病主要包括潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病[3]。1.2、結(jié)直腸癌前病變發(fā)病機(jī)制1.2.1、結(jié)直腸腺瘤結(jié)直腸腺瘤是癌前病變的重要階段。國(guó)內(nèi)外學(xué)者以為結(jié)直腸癌的發(fā)展主要是正常上皮增生/微腺瘤早/中/晚期腺瘤癌的一個(gè)經(jīng)過(guò)[6],即腺瘤腺癌序列,5年癌變率為65%,是多基因、多步驟、多階段、多因素共同介入所造成的結(jié)果。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,結(jié)直腸腺瘤的癌變率與腺瘤的異型性、增生程度、大小、形態(tài)、組織學(xué)類(lèi)型、多發(fā)程度、發(fā)生的部位還有患者的年齡均有關(guān)。在結(jié)直腸腺瘤的組織學(xué)分類(lèi)中,絨毛狀腺瘤的癌變率位居首位,管狀腺瘤最低,絨毛狀管狀腺瘤及鋸齒狀腺瘤的癌變率介于兩者之間。其癌變機(jī)制與細(xì)胞凋亡的抑制有關(guān),如P53及Bcl-2蛋白等介入抑制細(xì)胞的凋亡經(jīng)過(guò)。同時(shí)也與基因的突變密切相關(guān),如APC、MCC、K-ras基因突變,MMR基因失活,抑癌基因DCC缺失,抑癌基因TP53的突變與缺失等改變。1.2.2、炎癥性腸病炎癥性腸病是以腸道持續(xù)性炎癥刺激,腸道潰瘍長(zhǎng)時(shí)間不愈,黏膜損傷及炎性增生為特征的疾病[7,8]。有研究者提出腫瘤起源于慢性炎癥,即炎-癌轉(zhuǎn)化學(xué)講,這一觀點(diǎn)也強(qiáng)調(diào)了非可控性炎癥在腫瘤發(fā)生發(fā)展中的重要性[9]。炎癥性腸病主要包括潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病,其發(fā)病與免疫、環(huán)境、遺傳等多因素有關(guān)。炎癥性腸病發(fā)生癌變可能與炎癥及假性息肉癌變有關(guān),同時(shí)常有遺傳相關(guān)基因的改變?nèi)鏟TEN基因的突變、缺失,p53基因的減少等,也與DNA甲基化,端粒酶減少等有關(guān)。2、結(jié)直腸癌前病變的病因病機(jī)2.1、結(jié)直腸腺瘤結(jié)直腸腺瘤類(lèi)似于中醫(yī)古籍中記載的息肉。(靈樞水脹〕謂:寒氣客于腸外,與衛(wèi)氣相搏,氣不得榮,因有所系,癖而內(nèi)著,惡乃起,瘜肉乃生。[10]由此可知,息肉的病機(jī)是由于氣血不調(diào),經(jīng)絡(luò)不通,惡肉乃生。結(jié)直腸腺瘤的病因復(fù)雜,可由飲食不節(jié)、外感病邪、情志內(nèi)傷等內(nèi)外多種因素導(dǎo)致脾胃虛弱,水谷精微不得運(yùn)化,聚而成濕,濕邪日久成濁化熱,濕熱互相結(jié)聚,癌毒內(nèi)生,日久導(dǎo)致腺瘤癌變。大多數(shù)醫(yī)家以為脾虛是本病發(fā)生的根本病機(jī),濕濁、寒濕、濕熱、痰濁等產(chǎn)生的瘀毒是該病的基本病因[11]。腺瘤為病臨床少有異常感覺(jué)和狀態(tài),多在內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn),手術(shù)切除后易反復(fù)發(fā)作。中醫(yī)以為,濕熱膠著黏滯于腸道,難以祛除,是腺瘤反復(fù)發(fā)作的根本原因,繼之癌毒內(nèi)生,損傷腸絡(luò),腺瘤惡變,癌腫構(gòu)成。故濕熱毒蘊(yùn)是腺瘤辨證的核心。2.2、潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)古籍中無(wú)潰瘍性結(jié)腸炎病名的記載,但根據(jù)各家臨床經(jīng)歷體驗(yàn),常從泄瀉久痢腸澼便血等論治。本病的病因常與先天稟賦缺乏、外感之邪、飲食不潔等有關(guān)。脾胃虛弱,外感濕熱之邪,或恣食油膩之品,濕熱內(nèi)生,或寒濕郁而化熱傷及腸腑,濕熱久郁不化,癌毒內(nèi)生,日久腸絡(luò)損傷而致病。本病可分為活動(dòng)期及緩解期,活動(dòng)期以標(biāo)實(shí)為主,常從濕熱毒蘊(yùn)論治,緩解期以本虛為主,脾氣虧虛,運(yùn)化缺乏,濕邪久羈不去[12]。緩解期通常是潰瘍性結(jié)腸炎癌變的關(guān)鍵時(shí)期,此期病理常提示黏膜相關(guān)異型增生。因而,脾胃氣虛是導(dǎo)致疾病發(fā)生的基礎(chǔ),濕邪留戀是其核心病機(jī)所在。2.3、克羅恩病克羅恩病在古代文獻(xiàn)中無(wú)確切記載,但根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于腹痛泄瀉腸癰痢疾等疾病,臨床癥見(jiàn)腹痛、黏液血便等。大多數(shù)醫(yī)家以為本病的發(fā)生多與感受外邪、飲食失調(diào)、情志不舒、久病體虛等有關(guān)[13,14]。脾虛濕熱為病機(jī)關(guān)鍵,脾氣虧虛為發(fā)病之本,濕熱互結(jié)為發(fā)病之標(biāo)。脾虛不運(yùn),濕濁內(nèi)生,濕性黏膩,郁久化熱。濕熱困遏脾氣,致脾陽(yáng)不升,濁氣不降,成為克羅恩病拖延不愈的原因之一。濕熱蘊(yùn)久致癌毒內(nèi)生,癌毒滯塞腸腑,腸道潰腐,腸結(jié)乃生。綜上,腺瘤及炎癥性腸病發(fā)生癌變有著共同的病理基礎(chǔ),但又有著致病因素的側(cè)重點(diǎn),腺瘤為有形之結(jié)塊,且更易癌變,因而以濕、熱、毒為重;炎癥性腸病主要為黏膜的炎癥反響,以濕熱留戀為主,而潰瘍性結(jié)腸炎側(cè)重于濕,克羅恩病以熱邪為主,故臨床治療需辨證與辨病相結(jié)合,方可到達(dá)治療目的。3、結(jié)直腸癌前病變的共性病機(jī)結(jié)直腸癌前病變中醫(yī)病名不一,臨床不可拘泥于痢疾泄瀉等病,而應(yīng)捉住核心病機(jī),辨證論治。結(jié)直腸腺瘤、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病伴相關(guān)異型增生都與結(jié)直腸癌的發(fā)病密切相關(guān)。固然病變機(jī)理不同,但細(xì)究各自發(fā)展構(gòu)成癌腫的經(jīng)過(guò),不難發(fā)現(xiàn)其共性病機(jī)為濕熱毒蘊(yùn),脾氣虧虛,具體表現(xiàn)出了中醫(yī)異病同治的思想。3.1、脾氣虧虛為結(jié)直腸癌前病變發(fā)生的根本病機(jī)內(nèi)傷脾胃,百病由生,脾胃為后天之本,氣血生化之源。一旦脾胃損傷,津液不得以輸布,停滯體內(nèi),聚而成濕,濕邪日久郁而化熱,濕熱阻滯腸道,腸腑氣機(jī)不利,息肉乃生。濕熱進(jìn)一步損傷脾胃,脾氣愈加虧虛,癌毒內(nèi)蘊(yùn),日益蓄積,構(gòu)成因虛致實(shí)、因?qū)嵵绿摰膼盒匝h(huán)。由此可見(jiàn),脾氣虧虛是導(dǎo)致其他病因發(fā)生的基礎(chǔ)。故結(jié)直腸癌前病變當(dāng)以健脾益氣為治療大法,且貫穿治療始終。善治者,唯有調(diào)和脾胃。正氣恢復(fù),脾胃運(yùn)化功能正常,邪氣難以侵犯人體而致病。3.2、濕熱蘊(yùn)結(jié)是結(jié)直腸癌前病變發(fā)展的條件六淫邪氣是疾病發(fā)生的重要因素。脾虛釀濕生熱,下注腸道,濕熱蘊(yùn)結(jié),損傷腸絡(luò),導(dǎo)致黏膜炎性增生或腺瘤構(gòu)成,此時(shí)癌毒未生或剛處于萌芽階段,臨床癥見(jiàn)大便溏薄,或黏液便,瀉下不爽而穢臭,或有便血,或大便秘結(jié),腹脹或腹痛,肛門(mén)灼熱或肛門(mén)墜脹,小便黃,口渴喜飲,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈弦滑或滑數(shù)等。腸鏡病理提示為低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。結(jié)直腸癌前病變雖有著癌變的可能,但假如濕熱未互相膠結(jié),到達(dá)內(nèi)生癌毒的條件,則癌變風(fēng)險(xiǎn)極低,甚至終生不會(huì)發(fā)展成為結(jié)直腸癌,我們把它稱(chēng)之為無(wú)癌毒期,此為發(fā)病的早期階段。一旦癌毒產(chǎn)生,壅滯腸腑,則極易癌變,稱(chēng)之為癌毒期,臨床癥見(jiàn)腹部腫塊,腹脹或腹痛,便血或有黏液膿血便,大便稀溏或大便干,便次增加,排便不爽或難解,肛門(mén)灼熱,口干口苦,口中黏膩,納差,胸悶脘痞,小便短赤,舌質(zhì)紅,苔黃膩或黃厚膩,脈滑數(shù)等。腸鏡病理提示為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。因而,通過(guò)微觀與宏觀辨證相結(jié)合,將低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變稱(chēng)為無(wú)癌毒期,高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變稱(chēng)為癌毒期。結(jié)直腸癌前病變的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)長(zhǎng)期的病變經(jīng)過(guò),脾氣進(jìn)一步的虧虛及濕熱蘊(yùn)結(jié)是惡變的基礎(chǔ),雖處于無(wú)癌毒期,此階段仍需預(yù)防及控制,以到達(dá)未病先防的目的。故需及時(shí)采取清熱化濕、健脾益氣等治法改變癌毒產(chǎn)生的腸道微環(huán)境,重在消瘤散結(jié),防治息肉復(fù)發(fā)增生,去除癌毒產(chǎn)生之源。3.3、癌毒內(nèi)生是癌變的關(guān)鍵結(jié)直腸癌前病變進(jìn)一步發(fā)展至晚期階段時(shí),此機(jī)會(huì)體脾氣愈加虧虛,氣血、臟腑功能失調(diào),癌毒在濕熱蘊(yùn)結(jié)的基礎(chǔ)上,逐步內(nèi)生。癌毒是不同于六淫邪氣及內(nèi)生五邪的一類(lèi)特殊毒邪,具有隱匿性、兇頑性、多變性、損正性、難消性等眾多特點(diǎn)。癌毒尚未構(gòu)成或未發(fā)病時(shí),很少出現(xiàn)特有的臨床異常感覺(jué)和狀態(tài),故難以發(fā)覺(jué)。一旦發(fā)病,則致病迅速,易于擴(kuò)散,病情惡化,預(yù)后較差。因而,癌毒內(nèi)生是導(dǎo)致癌變的關(guān)鍵因素。癌毒可損傷人體正氣,導(dǎo)致脾氣進(jìn)一步虧虛,加重濕熱等病理因素的構(gòu)成。濕熱毒蘊(yùn),諸邪互相兼夾轉(zhuǎn)化,又可成為濕毒、熱毒,惡性循環(huán),為癌毒更進(jìn)一步的釀生和增殖提供了適宜的環(huán)境。因而,癌毒致病是一個(gè)氤氳、蓄積、鴟張的逐步發(fā)展經(jīng)過(guò),是由量變到質(zhì)變的累積爆發(fā)經(jīng)過(guò)。當(dāng)癌毒蓄積到一定程度,癌毒即可表現(xiàn)出它的致病性。因而,癌毒作為致癌因素的存在,并不貫穿結(jié)直腸癌前病變的始終。而癌毒一旦生于體內(nèi),則是導(dǎo)致結(jié)直腸癌前病變發(fā)生惡變的關(guān)鍵,故可稱(chēng)為癌毒期。因而為防治腸道相關(guān)疾病的癌變,我們應(yīng)在癌毒產(chǎn)生前,健脾益氣,清熱利濕,化痰祛瘀,去除癌毒產(chǎn)生之源;癌毒產(chǎn)生后,重在抗癌解毒,遏制癌毒進(jìn)一步增殖,抑制癌變的發(fā)生發(fā)展。4、總結(jié)結(jié)直腸癌前病變是結(jié)直腸癌發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)節(jié),加強(qiáng)結(jié)直腸癌前病變的診察和治療,對(duì)于降低結(jié)直腸癌的發(fā)生率尤為重要?；诎┒静C(jī)理論,我們以為結(jié)直腸癌前病變的共性病機(jī)為濕熱毒蘊(yùn),脾氣虧虛。癌毒內(nèi)生并蓄積是其發(fā)展成為結(jié)直腸癌的惡化癥結(jié)所在。癌毒病機(jī)理論以為,腫瘤的構(gòu)成是正虛與癌毒互相作用的結(jié)果,因虛致實(shí),因?qū)嵵绿?惡性循環(huán)。故在結(jié)直腸癌前病變?cè)缙诩礋o(wú)癌毒期,應(yīng)針對(duì)濕熱蘊(yùn)結(jié),脾氣虧虛的病機(jī)采取相應(yīng)的治療,如清熱化濕,健脾益氣,去除癌毒產(chǎn)生之源。在結(jié)直腸癌前病變后期即癌毒期,應(yīng)針對(duì)濕熱毒蘊(yùn),脾氣虧虛的病機(jī),采取清熱燥濕,抗癌解毒,健脾益氣之法,祛除已生之癌毒,抑制癌變進(jìn)程。同時(shí)根據(jù)腺瘤、潰瘍性結(jié)腸炎及克羅恩病癌變的病理因素的側(cè)重點(diǎn)采取相應(yīng)的措施,腺瘤重在清熱燥濕,抗癌解毒;炎癥性腸病針對(duì)濕熱蘊(yùn)結(jié)的病機(jī)特點(diǎn)重在清熱化濕。華而不實(shí),潰瘍性結(jié)腸炎因濕濁為甚,重在化濕泄?jié)?克羅恩病熱重于濕,重在清熱瀉火。由此在病機(jī)演變的基礎(chǔ)上,審證求機(jī),辨病與辨證,微觀與宏觀相結(jié)合,在不同時(shí)期采取不同治療手段,方可到達(dá)預(yù)防癌變的目的。以下為參考文獻(xiàn)[1]ARNOLDM,SIERRAMS,LAVERSANNEM,etal.Globalpatternsandtrendsincolorectalcancerincidenceandmortality[J].Gut,2021,66(4):683-691.[2]CHENW,ZHENGR,BAADEPD,etal.CancerstatisticsinChina,2021[J].CACancerJClin,2021,66(2):115-132.[3]吳東,李景南,錢(qián)家鳴.炎癥性腸病患者結(jié)直腸癌前病變的內(nèi)鏡診治美國(guó)炎癥性腸病不典型增生監(jiān)測(cè)與管理國(guó)際專(zhuān)家共鳴解讀[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2021,36(3):195-198.[4]王俊壹,程海波.基于治未病思想討論癌毒病機(jī)理論在腫瘤防治中的應(yīng)用[J].中醫(yī)雜志,2021,59(12):1014-1016.[5]NAGTEGAALID,ODZERD,KLIMSTRAD,etal.The2022WHOclassificationoftumoursofthedigestivesystem[J].Histopathology,2020,76(2):182-188.[6]CANCERGENOMEATLASN.Comprehe