外科讀書筆記

15/15cap３外科病人的體液失調(diào)概述肌組織含水量最多７5％～８0%.脂肪組織含水量較少１0~30％。男性體液量占體重60％，女性5０％.細(xì)胞內(nèi)液:男性占體重40％,女性3５%。細(xì)胞外液（+)：nａ+，（—）:cl—、hco３－、蛋白質(zhì)。細(xì)胞內(nèi)液（+):ｋ+、mg2+，（—）：hｐo４—、蛋白質(zhì)。調(diào)節(jié)-滲透壓：下丘腦—垂體后葉-抗利尿激素.血容量:腎素—醛固酮酸堿平衡:緩沖系統(tǒng)（hco3/h２ｃo3)、肺的呼吸作用、腎的排泄作用(ｎa+—h+交換排h＋；hco３+重吸收;產(chǎn)生ｎh3結(jié)合h＋分泌;尿液的酸化)。體液代謝的失調(diào)-容量失調(diào)：等滲性液體失調(diào),一般指引起細(xì)胞外液量的變化濃度失調(diào):指細(xì)胞外液的水分量的改變，引起滲透壓的改變.成分失調(diào):細(xì)胞外液中除na＋之外的成分改變一般對(duì)滲透壓影響不大。等滲性缺水—外科病人最易發(fā)生，水和鈉成比例喪失，一般只有細(xì)胞外液量減少，長(zhǎng)期持續(xù)也可使細(xì)胞內(nèi)液減少。常引起腎素—醛固酮系統(tǒng)代償。病因:消化液的急性喪失（大量嘔吐，腸外瘺）;體液?jiǎn)适г诟腥緟^(qū)或軟組織內(nèi)（腹腔內(nèi)感染，腸梗阻，燒傷）。臨床表現(xiàn):惡心、厭食、乏力、少尿，不口渴，眼窩凹陷，皮膚干燥松弛,若喪失達(dá)５%，可出現(xiàn)休克早期癥狀,6~７％時(shí)，出現(xiàn)嚴(yán)重的休克癥狀。治療：糾正其細(xì)胞外液量—iv平衡鹽溶液、等滲鹽水。同時(shí)監(jiān)測(cè)心臟功能。另外補(bǔ)充每日2０00mｌ水和nａｃl4。5g。預(yù)防低鉀血癥（稀釋性），在尿量達(dá)40ml/h開始補(bǔ)。平衡鹽溶液—乳酸鈉：復(fù)方氯化鈉=1：2碳酸氫鈉:等滲鹽水=1：2低滲性缺水—多為繼發(fā)性，失鈉大于失水，外液呈低滲性，抗利尿激素分泌減少,重吸收水分較少,造成惡性循環(huán)。后期低血容量刺激腎素而增加重吸收。病因：胃腸道消化液持續(xù)性丟失（長(zhǎng)期胃腸減壓引流）；大創(chuàng)面的慢性滲出;應(yīng)用排鈉利尿劑未補(bǔ)充鈉鹽；等滲性缺水治療時(shí)補(bǔ)充水分過多。臨床表現(xiàn)：容易引起休克，一般無口渴,有惡心,乏力，神志淡漠、腱反射減弱和昏迷.診斷:尿液檢查—比重〈1．010，尿na+、cｌ—減少。血鈉測(cè)定—〈1２5mｍol/ｌ治療：iv高滲鹽水,先快后慢,分次完成。補(bǔ)鈉量=（135—血鈉測(cè)得值)×體重×0.6（女0．5)休克者，先補(bǔ)充血容量—晶體液和膠體液.高滲性缺水—失水大于失鈉,造成細(xì)胞內(nèi)、外液量均減少。病因：攝入水分不足（食管癌、高危病人）；水分喪失過多（高熱大汗、大面積燒傷暴露療法)。臨床表現(xiàn):輕度—2～4％，口渴。中度—4～６％，口渴、乏力、尿少、皮膚干燥、煩躁不安。重度-＞6%，腦細(xì)胞缺水，狂躁、幻覺、譫妄、昏迷。治療:iv５%葡萄糖溶液或低滲氯化鈉溶液。分兩天補(bǔ)，同時(shí)監(jiān)測(cè)避免水中毒。水中毒病因:抗利尿激素分泌過多；腎功能不全;攝入水分過多.臨床表現(xiàn)：腦細(xì)胞腫脹引起的顱內(nèi)高壓—頭痛、嗜睡、躁動(dòng)、精神紊亂，昏迷。治療：停止水分?jǐn)z入。滲透性利尿劑（甘露醇）。低鉀血癥病因:長(zhǎng)期攝入不足;腎臟排出過多（排鉀利尿劑、腎小管性酸中毒、急性腎衰竭多尿期、醛固醇過多)；病人補(bǔ)液長(zhǎng)期無鉀鹽攝入;腎外丟失過多（嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、腸瘺）;向組織內(nèi)轉(zhuǎn)移(堿中毒、大量輸入葡萄糖和胰島素)臨床表現(xiàn):肌無力(四肢→軀干→呼吸肌）；腱反射消失或減退；腸麻痹（厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腸蠕動(dòng)消失）；心臟傳導(dǎo)阻滯心律失常（ｔ波降低、變平或倒置,隨后sｔ段降低，qt間期延長(zhǎng)，u波)；低鉀性堿中毒，反常性酸性尿.治療：原則—分次補(bǔ)鉀,密切觀察.ｉv時(shí)每升輸液含鉀〈40mｍol（ｋcｌ,3g），速度＜20mmol/ｈ.有尿才補(bǔ)。常用１0％ｋｃl高鉀血癥病因：攝入過多（口服或ｉv，腎衰少尿期);腎臟排出不足（應(yīng)用保鉀利尿劑,醛固酮缺乏癥)；細(xì)胞內(nèi)ｋ外出（溶血,擠壓綜合征,酸中毒)臨床表現(xiàn):神智不清,感覺異常，肢體軟弱無力，微循環(huán)障礙（皮膚蒼白、青紫、低血壓)，心臟驟停（t波高尖，p波下降,qrs增寬）治療:鈣可對(duì)抗k的心肌毒害作用.iｖ10%葡萄糖酸鈣20ｍｌ可對(duì)抗心律失常。(1)促進(jìn)k進(jìn)入胞內(nèi)：輸注5%ｎａhcｏ3，首先６0~100ml，在靜滴100~２0０ｍl（可可降k,糾正酸中毒，促進(jìn)腎小管nａ—k交換）;輸注5％葡萄糖+胰島素１u/5ｇ糖；（腎功能不全）24ｈiv１0％葡萄糖酸鈣１00mｌ＋11．2%乳酸鈉50ｍｌ+2５%葡萄糖40０ml+胰島素2０ｕ.(2）陽離子交換樹脂：口服,加快腸道k的排泄。（3）透析療法低鈣血癥病因:急性重癥胰腺炎，壞死性筋膜炎，腎衰竭，消化道瘺，甲狀旁腺功能受損。臨床表現(xiàn):神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng)—口唇、指尖麻木感、針刺感，手足抽搐,腱反射亢進(jìn)治療：糾正原發(fā)病。ｉv10%葡萄糖酸鈣10～２0ml,5%caｃｌ2１0ml高鈣血癥病因：甲狀旁腺功能亢進(jìn),骨髓轉(zhuǎn)移癌。癥狀：嚴(yán)重時(shí)才出現(xiàn)頭痛,肌肉酸痛：易發(fā)生病理性骨折。治療：手術(shù)切除增生的甲狀旁腺或瘤生物；骨髓瘤者控制低鈣飲食。代謝性酸中毒病因：堿性物質(zhì)丟失過多（腹瀉、腸瘺、應(yīng)用碳酸酐酶抑制劑);酸性物質(zhì)過多（休克時(shí)微循環(huán)障礙，糖尿病酮體過多，血cl過高）；腎功能不全（腎小管性酸中毒）臨床表現(xiàn)：呼吸深快,疲乏、眩暈、嗜睡,呼出氣體有酮臭，面頰潮紅,心率增快,易發(fā)生心律失常，急性腎功能不全診斷：代償期—ｐh正常，碳酸氫根、ｂe、paco２下降。失代償—ph明顯下降治療：首先病因治療。血漿碳酸氫根16~18mmｏl/l時(shí)不需補(bǔ)堿，〈15mmｏｌ/l時(shí)，補(bǔ)5％碳酸氫鈉，首次100～25０ml，復(fù)查血?dú)夥治龊蠓执窝a(bǔ)充。同時(shí)預(yù)防低k、低鈣。代謝性堿中毒病因：胃液?jiǎn)适н^多（嚴(yán)重嘔吐、長(zhǎng)期胃腸減壓），堿性物質(zhì)攝入過多（輸入庫(kù)存血）；低k；利尿劑（低cl性堿中毒）臨床表現(xiàn)：呼吸淺慢，精神錯(cuò)亂、譫妄，ph、碳酸氫根、be升高。可伴低cl、k血癥。治療：積極治療原發(fā)癥.輸入等滲鹽水(補(bǔ)充ｃl,稀釋血液）。補(bǔ)鉀。重癥、頑固性—經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管緩慢滴入（25~50mｌ/h)稀鹽酸(0。１5mol/l）,不可靜脈注入，防止外漏引起的組織壞死。呼吸性酸中毒病因:co2潴留,高碳酸血癥。麻醉過深、鎮(zhèn)靜劑過量、中樞系統(tǒng)損傷、氣胸、急性肺水腫、呼吸機(jī)使用不當(dāng)、肺組織廣泛纖維化、copd、肺炎。臨床表現(xiàn)：呼吸系統(tǒng)癥狀—胸悶、呼吸困難、躁動(dòng)不安，昏迷,腦水腫。治療：盡快治療原發(fā)癥.改善病人通氣功能（氣管插管，切開)。呼吸性堿中毒病因:ｃo2排出過多,ｐaｃo２降低。癔病、疼痛、創(chuàng)傷、cnｓ疾病、低氧血癥、肝衰竭、呼吸機(jī)輔助通氣過度。臨床表現(xiàn)：呼吸急促，眩暈,手足麻木、抽搐,心率加快。發(fā)生于危重病人則預(yù)后不良,或即將發(fā)生ａrdｓ。治療:紙袋罩口鼻，增加無效呼吸道。藥物阻斷自主呼吸,應(yīng)用呼吸機(jī)輔助。cａp4輸血—-作為一種替代治療,可以補(bǔ)充血容量、改善微循環(huán)、增加攜氧能力、提高血漿蛋白、增進(jìn)機(jī)體免疫力、增強(qiáng)凝血功能。適應(yīng)癥ｈb>100g／l不需輸血;hb＆ｌt；70g/l可輸注濃縮紅細(xì)胞。大量失血—10~20%，出現(xiàn)體位性低血壓：晶體液、膠體液、少量血漿代用品。２0％，濃縮紅細(xì)胞ｃrｂc,晶體液,膠體液。<30％,不輸全血。>；30％,全血與ｃrbc各半，并以晶體液膠體液補(bǔ)充血容量.貧血或低蛋白血癥-輸注crbc糾正貧血;血漿或白蛋白糾正低蛋白血癥。重癥感染—濃縮粒細(xì)胞。但易引起巨細(xì)胞病毒感染。凝血異?！迈r冰凍血漿,血小板。注意事項(xiàng)嚴(yán)格核對(duì)病人。檢查血袋有無異常.密切觀察病人反應(yīng)。檢查生命體征。保留血袋2h。并發(fā)癥（一)發(fā)熱反應(yīng)臨床表現(xiàn)：１5ｍｉｎ～2h。畏寒、寒戰(zhàn)、高熱。持續(xù)30mｉn~２ｈ可逐漸緩解.少數(shù)嚴(yán)重抽搐、呼吸困難、血壓下降、昏迷。原因：免疫反應(yīng)（經(jīng)產(chǎn)婦、多次輸血者）；致熱源（污染）;細(xì)菌污染和溶血。治療：輕者減慢速度。重者停止輸血，伴寒戰(zhàn)肌注異丙嗪、哌替啶.預(yù)防：免疫反應(yīng)者輸注不含白細(xì)胞、血小板的成分血。(二)過敏反應(yīng)臨床表現(xiàn)：皮膚瘙癢或蕁麻疹；血管性水腫、支氣管痙攣、消化道癥狀、過敏性休克.原因:過敏性體質(zhì);多次輸血者;免疫力低下者。治療：僅皮膚癥狀時(shí),給予抗組胺藥（苯海拉明).嚴(yán)重者,應(yīng)立刻停藥,皮下注射nｅ和ｇｃs。必要時(shí)做氣管切開.預(yù)防：有過敏史者提前30ｍin服用抗過敏藥和gcs；濾過iga；洗滌紅細(xì)胞.（三）溶血反應(yīng)臨床表現(xiàn):沿輸血靜脈出現(xiàn)紅腫疼痛，寒戰(zhàn)高熱，呼吸困難，頭痛胸悶,血壓下降休克,甚至腎臟急性衰竭。最早征象是不明原因的血壓下降和手術(shù)野滲血。延遲性溶血反應(yīng)（dhtｒ)，輸血后７~１4天,不明原因發(fā)熱、貧血、黃疸、血尿。多引起sirs。原因:血型不配；紅細(xì)胞缺陷；患者自身免疫。治療：立即停止輸血。核對(duì)血型.抗休克(補(bǔ)充晶體膠體液,輸注血小板和凝血因子,gｃs),保護(hù)腎功能（5％碳酸氫鈉250ml，容量補(bǔ)充后應(yīng)用甘露醇）,防治dｉc,血漿交換。預(yù)防：嚴(yán)格核查血型.(四）細(xì)菌污染臨床表現(xiàn)：寒戰(zhàn)高熱，呼吸困難,惡心嘔吐,休克，血紅蛋白尿，急性腎衰竭，肺水腫.治療：終止并細(xì)菌培養(yǎng),抗感染抗休克治療.（五）循環(huán)超負(fù)荷臨床表現(xiàn)：急性心衰，肺水腫。原因：輸注過速,原有心臟功能不良。治療：停止.吸氧。強(qiáng)心劑。利尿劑.預(yù)防：心功能低下者嚴(yán)格控制速度。嚴(yán)重貧血者輸入濃縮紅細(xì)胞.（六）輸血相關(guān)的急性肺損傷ｔrali臨床表現(xiàn)：與ａrds相似,急性呼吸困難,嚴(yán)重肺水腫，低氧血癥。原因：供血者血漿中存在白細(xì)胞凝集素或hlａ特異性抗體.治療：插管，吸氧.機(jī)械通氣。（七）輸血相關(guān)性移植物抗宿主病ta—ｇvhd(八）疾病傳播(九）免疫抑制（十)大量輸血影響篇二:外科學(xué)讀書筆記cap3外科病人的體液失調(diào)概述肌組織含水量最多7５%~80%。脂肪組織含水量較少１0～30％。男性體液量占體重60%,女性50％。細(xì)胞內(nèi)液:男性占體重４0％,女性35%。細(xì)胞外液（+）：ｎa+，（—）：cl—、hco３－、蛋白質(zhì)。細(xì)胞內(nèi)液（+）：k+、mg2+，(—):hｐo４－、蛋白質(zhì)。調(diào)節(jié)—滲透壓:下丘腦—垂體后葉—抗利尿激素。血容量：腎素—醛固酮酸堿平衡：緩沖系統(tǒng)（hco３／h2cｏ3）、肺的呼吸作用、腎的排泄作用（na+—h+交換排h+；hｃｏ3+重吸收；產(chǎn)生nh3結(jié)合h+分泌;尿液的酸化）。體液代謝的失調(diào)-容量失調(diào)：等滲性液體失調(diào)，一般指引起細(xì)胞外液量的變化濃度失調(diào)：指細(xì)胞外液的水分量的改變，引起滲透壓的改變.成分失調(diào)：細(xì)胞外液中除na+之外的成分改變一般對(duì)滲透壓影響不大.等滲性缺水—外科病人最易發(fā)生，水和鈉成比例喪失,一般只有細(xì)胞外液量減少，長(zhǎng)期持續(xù)也可使細(xì)胞內(nèi)液減少。常引起腎素—醛固酮系統(tǒng)代償。病因：消化液的急性喪失（大量嘔吐,腸外瘺);體液?jiǎn)适г诟腥緟^(qū)或軟組織內(nèi)（腹腔內(nèi)感染,腸梗阻,燒傷）。臨床表現(xiàn)：惡心、厭食、乏力、少尿，不口渴，眼窩凹陷，皮膚干燥松弛,若喪失達(dá)5%,可出現(xiàn)休克早期癥狀，6～7％時(shí)，出現(xiàn)嚴(yán)重的休克癥狀.治療：糾正其細(xì)胞外液量—ｉv平衡鹽溶液、等滲鹽水。同時(shí)監(jiān)測(cè)心臟功能。另外補(bǔ)充每日2０00ml水和nacl4。5g。預(yù)防低鉀血癥（稀釋性),在尿量達(dá)40mｌ/h開始補(bǔ)。平衡鹽溶液—乳酸鈉：復(fù)方氯化鈉＝1：2碳酸氫鈉：等滲鹽水=1:2低滲性缺水-多為繼發(fā)性,失鈉大于失水,外液呈低滲性，抗利尿激素分泌減少,重吸收水分較少,造成惡性循環(huán)。后期低血容量刺激腎素而增加重吸收.病因：胃腸道消化液持續(xù)性丟失(長(zhǎng)期胃腸減壓引流）；大創(chuàng)面的慢性滲出;應(yīng)用排鈉利尿劑未補(bǔ)充鈉鹽;等滲性缺水治療時(shí)補(bǔ)充水分過多。臨床表現(xiàn):容易引起休克，一般無口渴,有惡心，乏力，神志淡漠、腱反射減弱和昏迷。診斷：尿液檢查-比重<1．0１0，尿na+、cｌ－減少。血鈉測(cè)定—＜125ｍmｏl/ｌ治療：iv高滲鹽水，先快后慢，分次完成。補(bǔ)鈉量=(1３5—血鈉測(cè)得值)×體重×0．6(女０.5)休克者，先補(bǔ)充血容量-晶體液和膠體液。高滲性缺水—失水大于失鈉，造成細(xì)胞內(nèi)、外液量均減少。病因:攝入水分不足（食管癌、高危病人）；水分喪失過多(高熱大汗、大面積燒傷暴露療法)。臨床表現(xiàn)：輕度-2～4％，口渴。中度-４~6％，口渴、乏力、尿少、皮膚干燥、煩躁不安.重度—>6%，腦細(xì)胞缺水，狂躁、幻覺、譫妄、昏迷.治療：ｉｖ5％葡萄糖溶液或低滲氯化鈉溶液。分兩天補(bǔ)，同時(shí)監(jiān)測(cè)避免水中毒。水中毒病因:抗利尿激素分泌過多;腎功能不全；攝入水分過多.臨床表現(xiàn)：腦細(xì)胞腫脹引起的顱內(nèi)高壓—頭痛、嗜睡、躁動(dòng)、精神紊亂，昏迷.治療：停止水分?jǐn)z入。滲透性利尿劑（甘露醇)。低鉀血癥病因：長(zhǎng)期攝入不足;腎臟排出過多（排鉀利尿劑、腎小管性酸中毒、急性腎衰竭多尿期、醛固醇過多）；病人補(bǔ)液長(zhǎng)期無鉀鹽攝入；腎外丟失過多(嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、腸瘺)；向組織內(nèi)轉(zhuǎn)移（堿中毒、大量輸入葡萄糖和胰島素）臨床表現(xiàn)：肌無力（四肢→軀干→呼吸?。?；腱反射消失或減退；腸麻痹（厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腸蠕動(dòng)消失）；心臟傳導(dǎo)阻滯心律失常（t波降低、變平或倒置，隨后ｓt段降低,ｑt間期延長(zhǎng)，u波）；低鉀性堿中毒,反常性酸性尿。治療：原則-分次補(bǔ)鉀,密切觀察。iv時(shí)每升輸液含鉀<40mmol（kｃｌ,3g),速度＜20mｍol／h。有尿才補(bǔ)。常用10％kcl高鉀血癥病因：攝入過多（口服或iv，腎衰少尿期）;腎臟排出不足（應(yīng)用保鉀利尿劑,醛固酮缺乏癥）；細(xì)胞內(nèi)k外出（溶血，擠壓綜合征，酸中毒)臨床表現(xiàn):神智不清,感覺異常，肢體軟弱無力，微循環(huán)障礙（皮膚蒼白、青紫、低血壓)，心臟驟停（ｔ波高尖，p波下降，qｒs增寬）治療：鈣可對(duì)抗ｋ的心肌毒害作用。iv10％葡萄糖酸鈣20ｍｌ可對(duì)抗心律失常。（１）促進(jìn)ｋ進(jìn)入胞內(nèi):輸注5%nahcｏ3,首先60～１0０ml,在靜滴100~200mｌ（可可降k,糾正酸中毒，促進(jìn)腎小管ｎa—k交換）；輸注5%葡萄糖+胰島素1u/５g糖；(腎功能不全）24hiv10%葡萄糖酸鈣１00ml+11。2%乳酸鈉５0ml+２5％葡萄糖400ml+胰島素20u。（２）陽離子交換樹脂:口服，加快腸道k的排泄。（3)透析療法低鈣血癥病因：急性重癥胰腺炎，壞死性筋膜炎,腎衰竭，消化道瘺，甲狀旁腺功能受損。臨床表現(xiàn)：神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng)—口唇、指尖麻木感、針刺感，手足抽搐，腱反射亢進(jìn)治療：糾正原發(fā)病。iv10％葡萄糖酸鈣1０~２0ml,５％ｃacｌ210mｌ高鈣血癥病因:甲狀旁腺功能亢進(jìn)，骨髓轉(zhuǎn)移癌。癥狀：嚴(yán)重時(shí)才出現(xiàn)頭痛，肌肉酸痛：易發(fā)生病理性骨折。治療：手術(shù)切除增生的甲狀旁腺或瘤生物;骨髓瘤者控制低鈣飲食。代謝性酸中毒病因：堿性物質(zhì)丟失過多（腹瀉、腸瘺、應(yīng)用碳酸酐酶抑制劑);酸性物質(zhì)過多(休克時(shí)微循環(huán)障礙，糖尿病酮體過多，血ｃl過高)；腎功能不全（腎小管性酸中毒）臨床表現(xiàn)：呼吸深快,疲乏、眩暈、嗜睡，呼出氣體有酮臭,面頰潮紅,心率增快，易發(fā)生心律失常，急性腎功能不全診斷：代償期—ph正常，碳酸氫根、be、pａｃo2下降。失代償—ｐh明顯下降治療：首先病因治療.血漿碳酸氫根1６~18ｍmoｌ/ｌ時(shí)不需補(bǔ)堿，＜1５mmol／l時(shí),補(bǔ)５％碳酸氫鈉，首次1００～25０ml,復(fù)查血?dú)夥治龊蠓执窝a(bǔ)充。同時(shí)預(yù)防低k、低鈣。代謝性堿中毒病因：胃液?jiǎn)适н^多（嚴(yán)重嘔吐、長(zhǎng)期胃腸減壓），堿性物質(zhì)攝入過多（輸入庫(kù)存血);低ｋ；利尿劑（低cl性堿中毒)臨床表現(xiàn)：呼吸淺慢，精神錯(cuò)亂、譫妄，ph、碳酸氫根、bｅ升高?？砂榈蚦l、k血癥。治療：積極治療原發(fā)癥。輸入等滲鹽水（補(bǔ)充cｌ,稀釋血液)。補(bǔ)鉀.重癥、頑固性—經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管緩慢滴入(25～5０ml/h）稀鹽酸(0.15mol／ｌ），不可靜脈注入，防止外漏引起的組織壞死。呼吸性酸中毒病因：co2潴留,高碳酸血癥。麻醉過深、鎮(zhèn)靜劑過量、中樞系統(tǒng)損傷、氣胸、急性肺水腫、呼吸機(jī)使用不當(dāng)、肺組織廣泛纖維化、coｐd、肺炎。臨床表現(xiàn)：呼吸系統(tǒng)癥狀-胸悶、呼吸困難、躁動(dòng)不安，昏迷，腦水腫。治療:盡快治療原發(fā)癥。改善病人通氣功能（氣管插管，切開）。呼吸性堿中毒病因：co2排出過多，ｐaco2降低.癔病、疼痛、創(chuàng)傷、cns疾病、低氧血癥、肝衰竭、呼吸機(jī)輔助通氣過度。臨床表現(xiàn):呼吸急促，眩暈,手足麻木、抽搐,心率加快。發(fā)生于危重病人則預(yù)后不良,或即將發(fā)生ardｓ。治療:紙袋罩口鼻，增加無效呼吸道.藥物阻斷自主呼吸,應(yīng)用呼吸機(jī)輔助。ｃaｐ4輸血——作為一種替代治療,可以補(bǔ)充血容量、改善微循環(huán)、增加攜氧能力、提高血漿蛋白、增進(jìn)機(jī)體免疫力、增強(qiáng)凝血功能。適應(yīng)癥ｈb＆gt；1０0g/l不需輸血；hb<7０g/l可輸注濃縮紅細(xì)胞.大量失血—１０~2０%,出現(xiàn)體位性低血壓:晶體液、膠體液、少量血漿代用品。2０％，濃縮紅細(xì)胞crbc，晶體液，膠體液。〈３０％,不輸全血.>；３0%，全血與crｂc各半,并以晶體液膠體液補(bǔ)充血容量。貧血或低蛋白血癥—輸注crbｃ糾正貧血;血漿或白蛋白糾正低蛋白血癥.重癥感染—濃縮粒細(xì)胞.但易引起巨細(xì)胞病毒感染。凝血異?！迈r冰凍血漿，血小板。注意事項(xiàng)嚴(yán)格核對(duì)病人。檢查血袋有無異常.密切觀察病人反應(yīng)。檢查生命體征。保留血袋2h。并發(fā)癥(一)發(fā)熱反應(yīng)臨床表現(xiàn):１5min~2ｈ。畏寒、寒戰(zhàn)、高熱。持續(xù)30ｍin～２h可逐漸緩解。少數(shù)嚴(yán)重抽搐、呼吸困難、血壓下降、昏迷。原因:免疫反應(yīng)（經(jīng)產(chǎn)婦、多次輸血者）;致熱源（污染）;細(xì)菌污染和溶血。治療:輕者減慢速度。重者停止輸血，伴寒戰(zhàn)肌注異丙嗪、哌替啶。預(yù)防:免疫反應(yīng)者輸注不含白細(xì)胞、血小板的成分血。（二）過敏反應(yīng)臨床表現(xiàn)：皮膚瘙癢或蕁麻疹；血管性水腫、支氣管痙攣、消化道癥狀、過敏性休克.原因:過敏性體質(zhì);多次輸血者；免疫力低下者.治療:僅皮膚癥狀時(shí),給予抗組胺藥（苯海拉明).嚴(yán)重者,應(yīng)立刻停藥，皮下注射ne和gcs。必要時(shí)做氣管切開。預(yù)防:有過敏史者提前30min服用抗過敏藥和ｇcs；濾過iga;洗滌紅細(xì)胞。(三）溶血反應(yīng)臨床表現(xiàn)：沿輸血靜脈出現(xiàn)紅腫疼痛,寒戰(zhàn)高熱,呼吸困難，頭痛胸悶，血壓下降休克,甚至腎臟急性衰竭。最早征象是不明原因的血壓下降和手術(shù)野滲血。延遲性溶血反應(yīng)（ｄhtr）,輸血后7～14天，不明原因發(fā)熱、貧血、黃疸、血尿。多引起siｒs。原因：血型不配；紅細(xì)胞缺陷；患者自身免疫。治療：立即停止輸血。核對(duì)血型?？剐菘耍ㄑa(bǔ)充晶體膠體液,輸注血小板和凝血因子,ｇｃs），保護(hù)腎功能(５％碳酸氫鈉250ｍl，容量補(bǔ)充后應(yīng)用甘露醇），防治dｉc,血漿交換。預(yù)防:嚴(yán)格核查血型。（四）細(xì)菌污染臨床表現(xiàn):寒戰(zhàn)高熱，呼吸困難,惡心嘔吐，休克,血紅蛋白尿，急性腎衰竭,肺水腫.治療：終止并細(xì)菌培養(yǎng)，抗感染抗休克治療。（五）循環(huán)超負(fù)荷臨床表現(xiàn)：急性心衰,肺水腫。原因:輸注過速，原有心臟功能不良.治療：停止.吸氧.強(qiáng)心劑。利尿劑.預(yù)防：心功能低下者嚴(yán)格控制速度。嚴(yán)重貧血者輸入濃縮紅細(xì)胞.（六）輸血相關(guān)的急性肺損傷trali臨床表現(xiàn)：與ards相似，急性呼吸困難,嚴(yán)重肺水腫，低氧血癥。原因：供血者血漿中存在白細(xì)胞凝集素或ｈｌａ特異性抗體。治療：插管，吸氧.機(jī)械通氣。（七）輸血相關(guān)性移植物抗宿主?。鬭－ｇvhd臨床：發(fā)熱,皮疹，肝炎，腹瀉,骨髓抑制，惡性感染。原因：免疫低下者接受含有免疫活性淋巴細(xì)胞，產(chǎn)生移植物繁殖損傷.治療：無有效治療，以預(yù)防為主—去除免疫活性淋巴細(xì)胞。（八）疾病傳播病毒:eb，cｍｖ，肝炎病毒，hiv。細(xì)菌&；微生物：布氏桿菌，梅毒,瘧疾（九）免疫抑制輸注大量血液,使受血者免疫抑制，增加術(shù)后感染率。（十）大量輸血影響低體溫；堿中毒；暫時(shí)性低血鈣；高血鉀;凝血異常。自體輸血-收集病人自身血液后在需要時(shí)進(jìn)行回輸.優(yōu)點(diǎn):節(jié)約庫(kù)存血，減少輸血反應(yīng)與疾病傳播，不需血型測(cè)試.(一）回收式自體輸血將收集到的創(chuàng)傷后體腔內(nèi)積血或手術(shù)過程中的失血，經(jīng)過濾抗凝后回輸。用于外傷性脾破裂、異位妊娠破裂、大血管、心內(nèi)直視手術(shù)、門脈高壓手術(shù)及術(shù)后6ｈ內(nèi)。（二）預(yù)存式自體輸血用于擇期手術(shù)病人估計(jì)術(shù)中失血較多者。無感染且ｈcｔ》30%者,前1月開始采血，每3～4天一次，一次300～40０mｌ。（三)稀釋式自體輸血指麻醉前從病人一側(cè)靜脈采血，同時(shí)從另一側(cè)輸入3～４倍電解質(zhì)液或適量血漿替代品。用于hcｔ》25％，白蛋白》30g／l，ｈb》1０0g/l。200mｌ/5min,共800～1000ml。采集血在術(shù)后輸注可以增強(qiáng)凝血。自體輸血禁忌癥:血液受胃腸道內(nèi)容物、消化液、尿液污染。２．受到腫瘤細(xì)胞污染.肝腎功能不全者.4。嚴(yán)重貧血者,不宜采用術(shù)前采血或稀釋法。5。伴有膿毒血癥、菌血癥者。6。胸腹開放性損傷超過4h，或血液在體腔中過久。血液制品。紅細(xì)胞制品濃紅—每袋200ｍl血中的rbc;用于急性失血，慢性貧血，心功能不全者.洗滌紅—2０0mｌ,去除了肝炎病毒及抗aｂ抗體；用于不耐受白細(xì)胞凝集素。冰凍紅-2０0ｍl，不含血漿。去白細(xì)胞的紅細(xì)胞-減少ｈla抗原免疫反應(yīng).用于反復(fù)輸血者。白細(xì)胞制劑合并癥多見，已經(jīng)少用.血小板制劑成人２袋。新鮮冰凍血漿fｆp含全部凝血因子，用于多種凝血因子缺乏癥、肝膽疾病、大量輸血后的出血傾向。冰凍血漿ｆp不含5、8因子。冷沉淀每袋2０～30ml，用于血友病甲、纖維蛋白缺乏癥。白蛋白制劑５％、20%、２5%。用于治療營(yíng)養(yǎng)不良性水腫，肝硬化等低蛋白血癥.免疫球蛋白肌注用于免疫疾病。ｉv用于重癥感染。右旋糖酐6%，中分子用于低血容量性休克、輸血準(zhǔn)備階段；低右增加血容量維持時(shí)間短，具有利尿作用。羥乙基淀粉hｅｓ低血容量性休克、手術(shù)中擴(kuò)容。明膠類代血漿有效增加血容量，防止組織水腫，有利于靜脈回流,改善心輸出量及外周灌注。cap５外科休克--是機(jī)體有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理過程。—-氧供給不足、需求增加是休克的本質(zhì),產(chǎn)生炎癥介質(zhì)是休克的特征。病理生理(一)微循環(huán)變化微循環(huán)收縮期又休克早期、代償期、缺血期。神經(jīng)激素反應(yīng)性代償，小動(dòng)靜脈收縮，血液重新分布,毛細(xì)血管前括約肌反應(yīng)性強(qiáng)，導(dǎo)致只出不進(jìn).微循環(huán)擴(kuò)張期又進(jìn)展期、淤血期。無氧代謝、組織胺分泌過多等導(dǎo)致前括約肌擴(kuò)張兒后括約肌較不敏感兒收縮,導(dǎo)致淤血。臨床上血壓進(jìn)行性下降、意識(shí)模糊、酸中毒、發(fā)紺。微循環(huán)衰竭期進(jìn)入不可逆休克.引發(fā)dic，器官組織壞死衰竭。(二）代謝變化代酸乳酸/丙酮酸（l/ｐ）升高，可反映缺氧情況。能量代謝障礙應(yīng)激狀態(tài)，cas升高,抑制蛋白質(zhì)合成、糖酵解，促進(jìn)蛋白質(zhì)分解、糖異生，血糖升高。(三)炎癥介質(zhì)釋放與細(xì)胞損傷白介素、tｎｆ、集落刺激因子、inf、nｏ釋放。代酸、atp不足導(dǎo)致細(xì)胞膜功能障礙，線粒體功能缺損.(四）內(nèi)臟器官的繼發(fā)損害篇三：《外科精義》讀書筆記《外科精義》讀書筆記《外科精義》這本書是由元代御藥院外科太醫(yī)齊德之所著,是在收集前賢有關(guān)診治癰疽、瘡瘍論述及古今名醫(yī)諸家方論的基礎(chǔ)上，結(jié)合個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)，簡(jiǎn)編類次而成，成書于1335年。2卷。上卷為外科醫(yī)論3５篇，論述瘡腫的診法,辨瘡疽腫虛實(shí)、深淺、善惡等法,以及瘡腫內(nèi)服及外治諸法,論述五發(fā)疽、附骨疽、陰瘡、時(shí)毒、療癤、瘰疬、痔瘡等病的診治。下卷載外科常用湯、丸、膏、丹等1４0余首方劑，詳述方劑主治,藥物組成、用量服法等，實(shí)用價(jià)值較高……治療方面創(chuàng)立內(nèi)消、托里兩大法則,這本書有重要的臨床參考和指導(dǎo)意義,值得強(qiáng)力推薦……篇四：中醫(yī)外科學(xué)學(xué)習(xí)筆記中醫(yī)外科學(xué)學(xué)習(xí)筆記第一單元瘡瘍瘡瘍的致病因素分外感(外感六淫邪毒、感受特殊之毒、外來傷害等）和內(nèi)傷（情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)、勞傷虛損等）兩大類。外邪引發(fā)的瘡瘍,尤以熱毒、火毒表現(xiàn)為最常見。瘡瘍外治法可根據(jù)瘡瘍的初期、中期、后期分別辨證施治.初期宜箍毒消腫,陽證可選用金黃散、玉露散、金黃膏、玉露膏、太乙膏、千捶膏，可加摻紅靈丹、陽毒內(nèi)消散，或用清熱解毒消腫的新鮮草藥搗爛外敷；陰證可選用回陽玉龍散、回陽玉龍膏、陽和解凝膏,加摻黑退消、桂麝散、丁桂散；半陰半陽證選用沖和散、沖和油膏。中期膿熟時(shí)宜切開排膿，注意切開時(shí)機(jī)、切口位置、切口方向等的選擇.如顏面疔瘡忌早期切開，而蛇頭疔應(yīng)及早切開;如手指疔宜從側(cè)方切開以免影響屈伸功能等。一、癤（清熱解毒為主,癤病多虛實(shí)夾雜,必須扶正固本與清熱解毒)①熱毒蘊(yùn)結(jié)證:清熱解毒。五味消毒飲、黃連解毒湯加減。②暑熱浸淫證:清暑化濕解毒.清暑湯加減。③體虛毒戀，陰虛內(nèi)熱證:養(yǎng)陰清熱解毒。仙方活命飲合增液湯加減。④體虛毒戀,脾胃虛弱證:健脾和胃，清化濕熱。五神湯合參苓白術(shù)散加減。2、外治：螻蛄癤宜作十字形剪開，如遇出血，可用棉墊加多頭帶縛扎以壓迫止血。若有死骨，待松動(dòng)時(shí)用鑷子鉗出?？膳浜蠅|棉法，使皮肉粘連而愈合。二、疔瘡(清熱解毒)內(nèi)治以清熱解毒為＊*，火毒熾盛證宜涼血清熱解毒。如發(fā)于下肢者應(yīng)注重清熱利濕.手足部疔瘡成膿期切開引流：盡可能循經(jīng)直開。蛇眼疔宜沿甲旁0。２cm挑開引流。蛇頭疔宜在指掌面一側(cè)作縱形切口，務(wù)必引流通暢,必要時(shí)可對(duì)口引流，不可在指掌面正中切開；蛇肚疔宜在手指?jìng)?cè)面作縱形切口，切口長(zhǎng)度不得超過上下指關(guān)節(jié)面。托盤疔應(yīng)依掌橫紋切開，切口應(yīng)夠大,保持引流通暢,手掌處顯有白點(diǎn)者應(yīng)先剪去厚皮，再挑破膿頭。注意不要因手背腫脹較手掌為甚而誤認(rèn)為膿腔在手背部而妄行切開.甲下潰空者需拔甲，拔甲后敷以紅油膏紗布包扎.２、紅絲疔①若紅絲細(xì)的宜用砭鐮法，局部皮膚消毒后以刀針沿紅絲行走途徑寸寸挑斷,并用拇指和食指輕捏針孔周圍皮膚,微令出血，或在紅絲盡頭挑斷,挑破處均蓋貼太乙膏摻紅靈丹。②初期可外敷金黃膏、玉露散，若結(jié)塊成膿則宜切開排膿,外敷紅油膏;膿盡改用生肌散、＊＊膏收口.三、癰（清熱解毒,和營(yíng)消腫）（１）內(nèi)治①火毒凝結(jié)證：清熱解毒，行瘀活血.仙方活命飲加減。②熱勝肉腐證：和營(yíng)清熱，透膿托毒。仙方活命飲合五味消毒飲加減。③氣血兩虛證：益氣養(yǎng)血,托毒生肌。托里消毒散加減。(2）外治①初起用金黃膏或金黃散。②成膿宜切開排膿，以得膿為度。③潰后先用藥線蘸八二丹插入瘡口,三五日后改用九一丹，外蓋金黃膏或玉露膏。待腫勢(shì)消退十之八九時(shí)，改用紅油膏蓋貼.膿腐已盡，見出透明淺色黏液者，宜生肌收斂,改用生肌散、太乙膏或生肌*＊膏或生肌玉紅膏蓋貼。④有袋膿者,可先用墊棉法加壓包扎,如無效可擴(kuò)創(chuàng)引流。頸癰1、內(nèi)治:散風(fēng)清熱、化痰消腫─牛蒡解肌湯、銀翹散四、有頭疽①火毒凝結(jié)證:清熱瀉火,和營(yíng)托毒。黃連解毒湯合仙方活命飲加減。②濕熱壅滯證:清熱化濕,和營(yíng)托毒。仙方活命飲加減。③陰虛火熾證：滋陰生津，清熱托毒.竹葉黃芪湯加減。④氣虛毒滯證：扶正托毒.八珍湯合仙方活命飲加減.（2）外治①初起未潰屬火毒凝結(jié)證或濕熱壅滯證,用金黃膏或千捶膏外敷；陰虛火熾證或氣虛毒滯證用沖和膏外敷。②釀膿期以八二丹摻瘡口，如膿水稀薄而帶灰綠色者，改用七三丹,外敷金黃膏。待膿腐大部脫落，瘡面漸潔，改摻九一丹，外敷紅油膏。若瘡腫有明顯波動(dòng)感，可采用手術(shù)擴(kuò)創(chuàng)排毒,作“＋”或“++”字形切開。③收口期外敷＊＊膏(３）其他療法①控制糖尿病患者的血糖水平,必要時(shí)可用胰島素制劑以達(dá)到快速控制血糖的目的。②可根據(jù)病情及膿液培養(yǎng)的結(jié)果選用廣譜抗生素治療。五、丹毒(涼血清熱，解毒化瘀)①風(fēng)熱毒蘊(yùn)證:疏風(fēng)清熱解毒。普濟(jì)消毒飲加減。②肝脾濕火證：清肝瀉火利濕。柴胡清肝湯、龍膽瀉肝湯或化斑解毒湯加減。③濕熱毒蘊(yùn)證：利濕清熱解毒。五神湯合萆薢滲濕湯加減。④胎火蘊(yùn)毒證:涼血清熱解毒。犀角地黃湯合黃連解毒湯加減.(２）外治①外敷法：用玉露散或金黃散。②砭鐮法六、瘰疬①氣滯痰凝證：疏肝理氣，化痰散結(jié)。開郁散加減.②陰虛火旺證：滋陰降火.六味地黃丸合清骨散加減。③氣血兩虛證：益氣養(yǎng)血。香貝養(yǎng)營(yíng)湯加減。七、褥瘡(１)內(nèi)治①氣滯血瘀證：理氣活血。血府逐瘀湯加減.②蘊(yùn)毒腐潰證：益氣養(yǎng)陰、理濕托毒。生脈散、透膿散合萆薢滲濕湯加減。③氣血兩虛證：氣血雙補(bǔ)、托毒生肌。托里消毒散加減。（2)外治①初起外擦紅靈酒或紅花酊，或外撤滑石粉后局部按摩。或用紅外線燈、頻譜儀照射，每天2次。②潰爛后盡可能剪除壞死組織，腐爛處可用九一丹或紅油膏紗布外敷。③瘡口膿腐脫凈,改用生肌散、生肌玉紅膏。八、竇道①腐蝕法:五五丹或千金散蝕管拔毒,紅油膏或太乙膏蓋貼。如有絲線、死骨等異物應(yīng)及時(shí)取出。②沖洗法。③灌注法.可注入生肌收口藥油，促進(jìn)竇道愈合④擴(kuò)創(chuàng)法。⑤墊棉法.第二單元乳腺疾?。阂弧⑷榘b1、內(nèi)治：乳癰治療當(dāng)以消為貴。郁滯者以通為主,成膿者以徹底排膿為要。①氣滯熱壅證：疏肝清胃,通乳消腫.瓜蔞牛蒡湯加減。②熱毒熾盛證：清熱解毒，托里透膿。透膿散加味.③正虛毒戀證：益氣和營(yíng)托毒。托里消毒散加減。二、乳漏（１）內(nèi)治①余毒未清證方藥:銀花甘草湯加減②正虛毒戀證方藥：托里消毒散加減③陰虛痰熱證方藥：六味地黃湯合清骨散加減（2）外治法①腐蝕法:先用提膿祛腐藥，如八二丹或七三丹藥捻。外敷紅油膏。膿盡后改用生肌散、生肌玉紅膏.②墊棉法：適用于瘡口漏乳不止和*＊部漏膿腐脫盡后,以促進(jìn)瘡口愈合。③切開療法：適用于淺層漏管及腐蝕法失敗者.乳暈部乳漏手術(shù)的關(guān)鍵是切開通向乳頭孔的漏管或擴(kuò)張的乳腺導(dǎo)管。切開后創(chuàng)面用藥同腐蝕法。④掛線療法:適用于深層漏管，常配合切開療法。三、乳癖（止痛與消塊是治療本病之要點(diǎn)。）①肝郁痰凝證：疏肝解郁,化痰散結(jié).逍遙蔞貝散加減。②沖任失調(diào)證:調(diào)攝沖任。二仙湯合四物湯加減外治：溫陽活血、化痰軟堅(jiān).陽和解凝膏四、乳核（對(duì)單發(fā)纖維腺瘤的治療以手術(shù)切除為宜)①肝氣郁結(jié)證:疏肝解郁,化痰散結(jié)。逍遙散加減。②血瘀痰凝證：疏肝活血，化痰散結(jié)。逍遙散合桃紅四物湯。五、乳巖①肝郁痰凝證：疏肝解郁，化痰散結(jié)。神效瓜蔞散合開郁散加減。②沖任失調(diào)證：調(diào)攝沖任，理氣散結(jié)。二仙湯合開郁散加減③正虛毒熾證:調(diào)補(bǔ)氣血，清熱解毒。八珍湯加減.④氣血兩虧證：補(bǔ)益氣血,寧心安神。人參養(yǎng)榮湯加味。⑤脾虛胃弱證：健脾和胃。參苓白術(shù)散或理中湯加減。第三單元癭一、氣癭內(nèi)治:疏肝解郁，化痰軟堅(jiān).四海舒郁丸加減二、肉癭①氣滯痰凝證:理氣解郁，化痰軟堅(jiān)。逍遙散合海藻玉壺湯加減。②氣陰兩虛證：益氣養(yǎng)陰，軟堅(jiān)散結(jié).生脈散合海藻玉壺湯加減。三、癭癰①風(fēng)熱痰凝證：疏風(fēng)清熱化痰.牛蒡解肌湯加減。②氣滯痰凝證：疏肝理氣,化痰散結(jié)。柴胡舒肝湯加減.第四單元、瘤、巖一、失榮①氣郁痰結(jié)證:理氣解郁,化痰散結(jié)?；甸_郁方。②陰毒結(jié)聚證：溫陽散寒，化痰散結(jié).陽和湯加減。③瘀毒化熱證：清熱解毒,化痰散瘀.五味消毒飲合化堅(jiān)二陳丸加減。④氣血兩虧證：補(bǔ)益氣血，解毒化瘀。八珍湯合四妙勇安湯加減.二、腎巖(本病以手術(shù)治療為主）（1）內(nèi)治①濕濁瘀結(jié)證：利濕化濁，解毒化瘀.三妙丸合散腫潰堅(jiān)湯加減。②火毒熾盛證:清熱泄火，解毒消腫。龍膽瀉肝湯合四妙勇安湯加減。③陰虛火旺證:滋陰降火,清熱解毒。知柏地黃丸合大補(bǔ)陰丸加減.（2)外