臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理與控制指標(biāo)

臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理與控制指標(biāo)2009723CLSI）有關(guān)文件、我國《醫(yī)院管（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2008〕27（2009（2010（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2006]73號3253269分析前質(zhì)量指標(biāo)檢驗(yàn)項(xiàng)目的申請是否適當(dāng)有效醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤率申請醫(yī)生的身份不明確率申請科室信息錯(cuò)誤率申請不易識別率申請單上患者信息錯(cuò)誤率患者和標(biāo)本信息標(biāo)識住院患者腕帶標(biāo)識錯(cuò)誤率未貼標(biāo)簽的標(biāo)本率標(biāo)簽信息錯(cuò)誤率標(biāo)簽信息不完整率患者信息錄入錯(cuò)誤率采樣操作符合規(guī)范要求住院患者采血申請未受理率門診患者采血申請未受理率壓脈帶和持針器的污染率100,000采樣時(shí)間錯(cuò)誤的標(biāo)本率采集量不足的標(biāo)本率采樣類型錯(cuò)誤的標(biāo)本率采樣容器錯(cuò)誤的標(biāo)本率住院患者采血成功率血培養(yǎng)污染率未采集到的標(biāo)本率標(biāo)本運(yùn)輸與接收的操作符合規(guī)范要求臨床血液學(xué)檢驗(yàn)中凝血的標(biāo)本率臨床生化檢驗(yàn)中凝血的標(biāo)本率臨床生化檢驗(yàn)中溶血的標(biāo)本率臨床免疫學(xué)檢驗(yàn)中凝血的標(biāo)本率臨床免疫學(xué)檢驗(yàn)中溶血的標(biāo)本率微生物檢驗(yàn)中不合格的標(biāo)本率脂血的標(biāo)本率運(yùn)輸途中丟失的標(biāo)本率運(yùn)輸途中容器損壞的標(biāo)本率運(yùn)輸時(shí)間不合格的標(biāo)本率運(yùn)輸條件不合格的標(biāo)本率分析中質(zhì)量指標(biāo)不精密度偏倚能力驗(yàn)證結(jié)果可接受性實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)(LIS)各級授權(quán)不符合要求數(shù)3結(jié)果報(bào)告的及時(shí)性是否符合規(guī)范要求常規(guī)臨床生化檢驗(yàn)的報(bào)告周轉(zhuǎn)時(shí)間(TAT)常規(guī)臨床血液學(xué)檢驗(yàn)的報(bào)告周轉(zhuǎn)時(shí)間(TAT)急診臨床生化檢驗(yàn)的報(bào)告周轉(zhuǎn)時(shí)間(TAT)急診臨床血液學(xué)檢驗(yàn)的報(bào)告周轉(zhuǎn)時(shí)間(TAT)報(bào)告運(yùn)輸時(shí)間是否符合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果報(bào)告正確有效未檢驗(yàn)的標(biāo)本率已檢驗(yàn)的未申請標(biāo)本率結(jié)果報(bào)告正確送達(dá)率門診部門領(lǐng)取的報(bào)告率錯(cuò)誤的報(bào)告率錯(cuò)誤報(bào)告的糾正率住院患者結(jié)果的可得率紙張結(jié)果與電子醫(yī)療記錄的一致率危急值報(bào)告及時(shí)有效住院患者危急值報(bào)告的及時(shí)性門診患者危急值報(bào)告的及時(shí)性急診患者危急值報(bào)告的及時(shí)性住院患者危急值報(bào)告的有效性門診患者危急值報(bào)告的有效性急診患者危急值報(bào)告的有效性實(shí)驗(yàn)室與臨床危急值記錄一致率患者與臨床醫(yī)生對實(shí)驗(yàn)室服務(wù)滿意患者對采血服務(wù)的滿意度臨床對實(shí)驗(yàn)室服務(wù)的滿意度檢驗(yàn)賬單的準(zhǔn)確性實(shí)驗(yàn)室計(jì)算機(jī)的性能符合規(guī)范要求計(jì)算機(jī)故障次數(shù)累積故障時(shí)間中位數(shù)數(shù)據(jù)處理網(wǎng)絡(luò)相關(guān)事件發(fā)生數(shù)實(shí)驗(yàn)室人員的能力滿足要求技術(shù)人員的差錯(cuò)率非技術(shù)人員的差錯(cuò)率實(shí)驗(yàn)室工作人員定期接受培訓(xùn)率實(shí)驗(yàn)室的成本效益比科學(xué)合理新增檢驗(yàn)項(xiàng)目的業(yè)務(wù)量是否達(dá)到財(cái)政預(yù)算目標(biāo)實(shí)驗(yàn)室廢物處理符合規(guī)范要求實(shí)驗(yàn)室廢物處理是否嚴(yán)格遵守《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》附錄分析前質(zhì)量指標(biāo)

分析前質(zhì)量指標(biāo)質(zhì)量指標(biāo)檢驗(yàn)項(xiàng)目的申請是否適當(dāng)有效醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤率致的錄入錯(cuò)誤和未錄入等。申請醫(yī)生的身份不明確率注：身份不明確是指檢驗(yàn)申請單上無申請醫(yī)生的姓名或工作號。申請科室信息錯(cuò)誤率注：科室信息錯(cuò)誤是指住院患者的申請中缺乏其病房信息，或者是門診患者缺乏就診科室的信息。申請不易識別率注：指申請單中不容易辨認(rèn)檢驗(yàn)項(xiàng)目信息或者患者信息等其他信息，此情況常出現(xiàn)在手寫申請單中。申請單上患者信息錯(cuò)誤率注：患者信息錯(cuò)誤是指患者的姓名、年齡、病歷號等基本信息錯(cuò)誤，常為輸入或者記錄錯(cuò)誤?；颊吆蜆?biāo)本信息標(biāo)識住院患者腕帶標(biāo)識錯(cuò)誤率注：標(biāo)識錯(cuò)誤是指沒有腕帶，腕帶信息錯(cuò)誤或數(shù)據(jù)丟失。未貼標(biāo)簽的標(biāo)本率別該標(biāo)本信息唯一的標(biāo)識。標(biāo)簽信息錯(cuò)誤率注：標(biāo)簽信息錯(cuò)誤是指患者的基本信息、采樣時(shí)間、標(biāo)本類型等信息錯(cuò)誤。標(biāo)簽信息不完整率注：標(biāo)簽信息不完整是指該標(biāo)簽缺乏患者姓名、年齡、診斷、病房號、標(biāo)本類型等基本信息?；颊咝畔浫脲e(cuò)誤率注：在沒有條形碼而需要手工錄入的情況下，將患者姓名、年齡、病房號、病歷號等信息錄入錯(cuò)誤。采樣操作符合規(guī)范要求

指標(biāo)的定義 單位%%%%%%%%%%住院患者采血申請未受理率注：此處是下了采血醫(yī)囑但未對住院患者進(jìn) %行采血的情況。門診患者采血申請未受理率注：此處是下了采血醫(yī)囑但未對門診患者進(jìn) %行采血的情況。壓脈帶和持針器的污染率注：此處是指被血液或者其他體液污染導(dǎo)致 %潛在傳染風(fēng)險(xiǎn)的情況。每100,000次采血中的采血人員被針刺 %的次數(shù)采樣時(shí)間錯(cuò)誤的標(biāo)本率注：最佳的采樣時(shí)間取決于標(biāo)本本身，內(nèi)分 %泌檢驗(yàn)項(xiàng)目尤其要注意采樣時(shí)間。采集量不足的標(biāo)本率注：每種標(biāo)本所需要的量取決于檢驗(yàn)項(xiàng)目本 %身，不足的定義在每個(gè)實(shí)驗(yàn)室中可能不同。采樣類型錯(cuò)誤的標(biāo)本率注此處是采集標(biāo)本的類型與檢驗(yàn)申請不同， %例如應(yīng)該采集關(guān)節(jié)腔液的，結(jié)果采集為尿液。采樣容器錯(cuò)誤的標(biāo)本率注：例如使用錯(cuò)誤的抗凝劑采血管做血液檢 %驗(yàn)或者細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)未采用無菌容器。住院患者采血成功率注：此處成功的定義為能獲取合格的標(biāo)本。 %血培養(yǎng)污染率注污染常解釋為血培養(yǎng)中存在多種微生物。 %未采集到的標(biāo)本率注：由于患者未到、患者身體狀況不宜采集 %或者采集技術(shù)問題導(dǎo)致沒有采集到需要的標(biāo)本。標(biāo)本運(yùn)輸與接收臨床血液學(xué)檢驗(yàn)中凝血的標(biāo)本率注：未用抗凝劑或抗凝劑比例不正確等原因 %導(dǎo)致的血液檢驗(yàn)標(biāo)本凝血。臨床生化檢驗(yàn)中凝血的標(biāo)本率注：需要抗凝的臨床生化檢驗(yàn)標(biāo)本中凝血的 %標(biāo)本所占的比例。臨床生化檢驗(yàn)中溶血的標(biāo)本率注：此處指嚴(yán)重溶血干擾臨床生化檢驗(yàn)結(jié)果 %的標(biāo)本。臨床免疫學(xué)檢驗(yàn)中凝血的標(biāo)本率注：需要抗凝的臨床免疫學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本中凝血的標(biāo)本所占的比例。臨床免疫學(xué)檢驗(yàn)中溶血的標(biāo)本率臨床免疫學(xué)檢驗(yàn)中凝血的標(biāo)本率注：需要抗凝的臨床免疫學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本中凝血的標(biāo)本所占的比例。臨床免疫學(xué)檢驗(yàn)中溶血的標(biāo)本率注：此處指嚴(yán)重溶血干擾臨床免疫學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果的標(biāo)本。微生物檢驗(yàn)中不合格的標(biāo)本率注:未達(dá)到微生物檢驗(yàn)標(biāo)本要求的各類標(biāo)本所占比例。脂血的標(biāo)本率注：嚴(yán)重脂血干擾檢驗(yàn)的情況。%%%%運(yùn)輸途中丟失的標(biāo)本率注：各種原因?qū)е碌臉?biāo)本在運(yùn)輸途中丟失的情況。運(yùn)輸途中容器損壞的標(biāo)本率注：運(yùn)輸途中各種原因?qū)е氯萜髌茡p難以補(bǔ)救的情況。運(yùn)輸時(shí)間不合格的標(biāo)本率注：合格的標(biāo)本運(yùn)輸時(shí)間取決于標(biāo)本本身，例如血?dú)夥治鰬?yīng)該立即送檢，而尿液采集后的2個(gè)小時(shí)內(nèi)應(yīng)送檢分析。運(yùn)輸條件不合格的標(biāo)本率注：某些檢驗(yàn)標(biāo)本對運(yùn)輸時(shí)的溫度和光照等有特殊要求。%%%%分析中質(zhì)量指標(biāo)質(zhì)量指標(biāo)指標(biāo)的定義單位2.1不精密度%注：不精密度是指在規(guī)定條件下，獨(dú)立測試結(jié)果間的不一致的程度。以變異系數(shù)(CV)來表示。2.2偏倚注：在固定條件下多次測定結(jié)果的平均值與靶值之%差。用以表示系統(tǒng)誤差。2.3能力驗(yàn)證結(jié)果可接受性注：此項(xiàng)指標(biāo)為通過能力驗(yàn)證(PT)的結(jié)果的百分率。%2.4實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)(LIS)各級授權(quán)不符合要求數(shù)2.5是否通過《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》要求的安全審核注：此為定性指標(biāo)。分析后質(zhì)量指標(biāo)分析后質(zhì)量指標(biāo)質(zhì)量指標(biāo)結(jié)果報(bào)告及時(shí)性常規(guī)臨床生化的報(bào)告周轉(zhuǎn)時(shí)間(TAT)注：此處的TAT是指從實(shí)驗(yàn)室接收到標(biāo)本到發(fā)放報(bào)告的時(shí)間。間(TAT)注：此處的TAT是指從實(shí)驗(yàn)室接收到標(biāo)本到發(fā)放報(bào)告的時(shí)間。急診臨床生化的報(bào)告周轉(zhuǎn)時(shí)間(TAT)注：此處的TAT是指從實(shí)驗(yàn)室接收到標(biāo)本到發(fā)放報(bào)告的時(shí)間。間(TAT)注：此處的TAT是指從實(shí)驗(yàn)室接收到標(biāo)本到發(fā)放報(bào)告的時(shí)間。準(zhǔn)報(bào)告到臨床或患者獲取報(bào)告之間的時(shí)間。結(jié)果報(bào)告正確有效未檢驗(yàn)的標(biāo)本率注：特指因各種原因?qū)е挛磳ι暾垬?biāo)本進(jìn)行檢驗(yàn)的情況。已檢驗(yàn)的未申請標(biāo)本率注：特指檢驗(yàn)了未申請標(biāo)本的情況。結(jié)果報(bào)告正確送達(dá)率注：指檢驗(yàn)報(bào)告送達(dá)給正確的醫(yī)生。的百分?jǐn)?shù)注：門診報(bào)告一般由患者獲取。

指標(biāo)的定義 單位某時(shí)期內(nèi)某個(gè)常規(guī)臨床生化檢驗(yàn)項(xiàng)目或者某個(gè)生分鐘化組合的所有標(biāo)本TAT的中位數(shù)某時(shí)期內(nèi)某個(gè)常規(guī)臨床血液學(xué)項(xiàng)目或者某個(gè)檢驗(yàn)分鐘組合的所有標(biāo)本TAT的中位數(shù)某時(shí)期內(nèi)某個(gè)急診臨床生化檢驗(yàn)項(xiàng)目或者某個(gè)檢分鐘驗(yàn)組合的所有標(biāo)本TAT的中位數(shù)某時(shí)期內(nèi)某個(gè)急診臨床血液學(xué)項(xiàng)目或者某個(gè)檢驗(yàn)分鐘組合的所有標(biāo)本TAT的中位數(shù)某時(shí)期內(nèi)某檢驗(yàn)項(xiàng)目或組合所有報(bào)告運(yùn)輸時(shí)間的分鐘中位數(shù)%%%%錯(cuò)誤的報(bào)告率注：此處指結(jié)果發(fā)放之后所發(fā)現(xiàn)的間不正確、病房信息錯(cuò)誤等。錯(cuò)誤報(bào)告的糾正率注：實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤報(bào)告并給予糾正的報(bào)告數(shù)占錯(cuò)誤報(bào)告總數(shù)的百分率。住院患者結(jié)果的可得率注：指在該醫(yī)院或?qū)嶒?yàn)室規(guī)定的檢驗(yàn)結(jié)果可得時(shí)間內(nèi)獲得的住院患者結(jié)果占總檢驗(yàn)申請的百分率。致率注：以紙張結(jié)果和電子記錄之間的一致率來表示。危急值報(bào)告及時(shí)有效住院患者危急值報(bào)告的及時(shí)性

%%%核對某時(shí)期內(nèi)紙張結(jié)果與電子醫(yī)療記錄的一致率%(%)注以發(fā)現(xiàn)住院患者危急值之后報(bào)告住院患者危急值報(bào)告時(shí)間的中位數(shù) 分給臨床相關(guān)人員所用的時(shí)間來表示。門診患者危急值報(bào)告的及時(shí)性注以發(fā)現(xiàn)門診患者危急值之后報(bào)告門診患者危急值報(bào)告時(shí)間的中位數(shù) 分給臨床相關(guān)人員所用的時(shí)間來表示。急診患者危急值報(bào)告的及時(shí)性注以發(fā)現(xiàn)急診患者危急值之后報(bào)告急診患者危急值報(bào)告時(shí)間的中位數(shù) 分給臨床相關(guān)人員所用的時(shí)間來表示。住院患者危急值報(bào)告的有效性注：以危急值結(jié)果中報(bào)告給相關(guān)人 %員的報(bào)告所占比例來表示。門診患者危急值報(bào)告的有效性注以危急值結(jié)果中報(bào)告給相關(guān)人員 %的報(bào)告所占比例來表示。急診患者危急值報(bào)告的有效性注以危急值結(jié)果中報(bào)告給相關(guān)人員 %的報(bào)告所占比例來表示。臨床與實(shí)驗(yàn)室危急值記錄核對一致性注：以實(shí)驗(yàn)室危急值記錄與臨床危急值記錄一致性來表示?；颊邔Σ裳?wù)的滿意度注：通過問卷調(diào)查形式來獲得。以百分率表示。

實(shí)驗(yàn)室危急值記錄與臨床危急值記錄的一致率 %%臨床對實(shí)驗(yàn)室服務(wù)的滿意度性和溝通等各方面滿意的百分率。檢驗(yàn)賬單的準(zhǔn)確性注：指檢驗(yàn)單中各個(gè)項(xiàng)目收費(fèi)是否存在多收或者少收的情況。實(shí)驗(yàn)室計(jì)算機(jī)性能符合規(guī)范要求計(jì)算機(jī)故障次數(shù)注：一般以一年中計(jì)算機(jī)故障次數(shù)來表述。累計(jì)故障時(shí)間中位數(shù)注：統(tǒng)計(jì)每周的累計(jì)計(jì)算機(jī)故障時(shí)間。數(shù)注：指數(shù)據(jù)處理和網(wǎng)絡(luò)問題導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)室基本工作無法進(jìn)行的情況。實(shí)驗(yàn)室人員的能力滿足要求技術(shù)人員的差錯(cuò)率注：技術(shù)人員專指進(jìn)行采血和（或）檢驗(yàn)標(biāo)本的工作人員。非技術(shù)人員的差錯(cuò)率注：非技術(shù)人員指除了直接參與采血和檢驗(yàn)的其他人員。實(shí)驗(yàn)室工作人員定期接受培訓(xùn)

%%次/一個(gè)季度中每周累計(jì)計(jì)算機(jī)故障時(shí)間的中位