外科-癭病中醫(yī)臨床路徑及診療方案

氣 癭 病 中 醫(yī) 臨 床 路 徑一、氣癭病中醫(yī)臨床路徑標準住院流程〔一〕適用對象及入組標準西醫(yī)診斷：第一診斷：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：.；(ICD-10：C73/D34/〔二〕診斷依據(jù)1.疾病診斷中醫(yī)診斷標準：參照《中醫(yī)病證診斷療效標準〔國家中醫(yī)藥治理局，南京大學出版社，1994〕西醫(yī)診斷標準：中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會制定的《中國甲〔2023。定義床特征的一類疾病。癭病一名，首見于《諸病源候論·著作里，又有稱為癭、癭氣、癭瘤、癭囊、影袋等名稱。證候診斷氣郁痰阻病癥：頸前正中腫大，質(zhì)軟不痛；頸部覺脹，胸悶，喜太息，或兼胸脅竄痛，病情的波動常與情志因素有關(guān)，苔薄白，脈弦。痰結(jié)血瘀納差，苔薄白或白膩，脈弦或澀。肝火熾盛弦數(shù)。肝陰虛病癥：癭腫或大或小，質(zhì)軟，病起緩慢，心悸不寧，心煩少寐，易出汗，手指抖動，眼干，目眩，倦怠乏力，舌質(zhì)紅，舌體抖動。脈弦細數(shù)?！踩持委煼桨傅倪x擇參照“國家中醫(yī)藥治理局‘十一五’重點?？圃\療方案”1.診斷明確，第一診斷為氣癭病。患者適合并承受中醫(yī)治療。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫行甲狀腺〔局部、次全、全〕切除術(shù)及經(jīng)皮實體腫瘤消融術(shù)；甲狀腺腺瘤行甲狀腺腺瘤切除術(shù)及經(jīng)皮實體腫瘤消融術(shù)ICD-9-CM-3ICD：?！菜摹硺藴首≡喝諡椤?〔五〕療效評價標準結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：1．治愈：甲狀腺大部切除〔包括全部結(jié)節(jié)〕臨床病癥消逝，無并發(fā)癥或并發(fā)癥已愈。2．好轉(zhuǎn)：腺體切除，病癥局部改善或留有并發(fā)癥。3．未愈：病癥未改善。切除，切口愈合，或非手術(shù)治療腫物縮??；3．未愈：非手術(shù)治療，腫物未縮小，或未治療?！擦持嗅t(yī)證候?qū)W觀看四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌脈特點，留意證候的動態(tài)變化?！财摺持委煼椒?.中醫(yī)外治法辨證選擇口服中藥湯劑氣郁痰阻治法：理氣舒郁，化痰消癭。方藥：四海舒郁丸加減。痰結(jié)血瘀治法：理氣活血，化痰消癭。方藥：海藻玉壺湯加減。肝火熾盛治法：清肝泄火。方藥：梔子清肝湯合藻藥散加減。肝陰虛治法：滋養(yǎng)陰精，寧心柔肝。方藥：天王補心丹加減。其他中醫(yī)特色療法：耳穴壓豆、穴位貼敷、針灸、臍療等。護理：辨證施護?！舶恕吵鲈簶藴蕜?chuàng)面愈合，全身病癥根本消逝。沒有需要住院治療的并發(fā)癥?！簿拧秤袩o變異及緣由分析病情加重，需要延長住院時間，增加住院費用?！跹哺文I功、血糖、電解質(zhì)〕〔含常規(guī)報告及穿刺〕□血生化〔肝腎功、血糖、電解質(zhì)〕〔含常規(guī)報告及穿刺〕92840〔HIV、梅毒〕149180□IONM(自愿便民器械繳納)6264□甲狀腺切除術(shù)〔手術(shù)旁腺素80□心電圖30 □胸部X片75 □頸部超聲115□纖維喉鏡等共單側(cè)4380雙側(cè)〔奧布卡因凝膠〕4580〕參考□降鈣素系列 □肺功能5%雙側(cè)%導致住院時間延長、費用增加。因患者及家屬的意愿而影響本路徑執(zhí)行時，退出該路徑。二、氣癭病中醫(yī)臨床路徑住院表單適用對象中醫(yī)診斷：第一診斷為氣癭病〔TCD編碼：BNG121)。西醫(yī)診斷：第一診斷：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：.第一診斷：甲狀腺腫瘤(ICD-10：C73/D34/甲狀腺良性腫物開放手術(shù)路徑表單〔1〕123〔手術(shù)日〕□血常規(guī)、血型、凝血四項140□術(shù)中冰凍切片檢查患者姓名： 性別：123〔手術(shù)日〕□血常規(guī)、血型、凝血四項140□術(shù)中冰凍切片檢查檢查□心臟彩超 □頸胸部CT □□耗占比單側(cè)%雙側(cè)%甲狀腺ECT □癌胚抗原□病史采集及查體□II24□I36□生命體征及BMR□手術(shù)區(qū)備皮6測定□手術(shù)切口標□心電及術(shù)后監(jiān)護〔全□雙側(cè)耳針78記麻〕□FNAB□手術(shù)風險評醫(yī)用手術(shù)薄膜+麻醉監(jiān)測+超聲引導+估及談話□術(shù)者再次彩超評估及談話158□補液□吸氧〔必要時〕粘貼傷口敷料+局□排痰部麻醉+利多卡因+□頸前引流及尿管引流圖文報告+細針穿計量刺診斷)□利咽糖漿及清熱解毒中藥□既往根底用藥□既往根底用□麻醉術(shù)前用藥□其他診斷疾病用藥□午后手術(shù)病人補液用藥藥□其他診斷疾病用藥加一次抗生素□術(shù)后補液、止痛、止血醫(yī)護□生命指征□生命指征□生命指征□苦痛態(tài)等□發(fā)熱□其他普食點后禁水術(shù)前禁食水活動練習手術(shù)體位，不練習手術(shù)體位，指導受限不受限6h清潔狀況可入浴可入浴床上擦拭變異記錄□無緣由：□有□無緣由：□有□無 □有緣由：護士簽名醫(yī)師簽名觀看□病人心情狀態(tài)等□病人心情狀□呼吸困難□出血觀看□病人心情狀態(tài)等□病人心情狀□呼吸困難□出血指導檢查、處置和治療說明，簽署手術(shù)、麻醉同意書等文件，手術(shù)說明狀況說明12出院日〔/〕20常規(guī)檢□血清鈣、甲狀旁腺查84參考檢□引流液甲狀旁腺素查80□II□II□II158□停術(shù)后監(jiān)護158□術(shù)后監(jiān)護□補鈣〔必要時〕□換藥治療處理□霧化吸入〔全麻〕□止痛〔必要時〕□頸部引流計量158□出院醫(yī)囑□補鈣〔必要時〕□換藥〔中、小、拔頸部引流□10%葡萄糖酸鈣用藥□既往根底用藥

□10%葡萄糖酸鈣 □出院帶藥消腫止痛□既往根底用藥 丹醫(yī)護觀看

□生命指征□苦痛 □呼吸困難□出血□聲音嘶啞□飲水嗆咳□手足麻木□發(fā)熱 □切口狀況□其他飲食指半流質(zhì)飲食導

普食 普食活動指導

避開頸部過度后仰與稍微活動頸部，避開不受限猛烈活動，頸部實行過度后仰稍前傾體位清潔情簡潔擦洗 下半身可浴 下半身可浴況指導說明半月內(nèi)門診復(fù)查及添加科室隨訪公眾號變異記□無 □有 □無 □有□無 □有錄緣由： 緣由：緣由：護士簽名醫(yī)師簽名術(shù)后常用處置：□物理降溫發(fā)熱

2ml肛 肌注100mg□強痛定100mg□杜冷丁100mg苦痛肌注 肌注□觀看嘔吐

□胃復(fù)安10mg□愛茂爾2ml口服 注□安定 口服失眠或肌注甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融臨床路徑表單〔1〕患者姓名： 性別：男女年齡： 歲主管醫(yī)師：住院號：入院第1日 入院第2日 入院第3日〔手術(shù)日〕□血常規(guī)、凝血四項100 □一次性微波消融天線□血生化〔肝腎功、血糖、電解質(zhì)〕926892 □經(jīng)皮實體腫瘤消融術(shù)〔1500常規(guī)HIV、梅毒〕149檢查

1%180□甲狀□耗占比%旁腺素80□心電圖30 □頸部超聲115□纖維喉鏡〔奧布卡因凝膠〕參考□心臟彩超 □頸胸部CT □檢查甲狀腺ECT□病史采集及查體□II24□I36□生命體征及BMR□手術(shù)區(qū)備皮2治療測定78□FNAB手術(shù)風險評估及談話質(zhì)控及手術(shù)□心電及術(shù)后監(jiān)護〔局麻/頸從〕處理醫(yī)用手術(shù)薄膜+麻醉監(jiān)測+超聲引導+自粘性透亮敷料+粘貼傷口敷料+局部麻醉+利多卡因+醫(yī)師再次彩超評估及談話158□補液□吸氧〔必要時〕□消腫止痛丸及清熱解毒中藥圖文報告+細針穿刺診斷)□既往根底用藥□既往根底用□麻醉術(shù)前用藥□其他診斷疾病用藥□術(shù)后補液、止痛、止用藥藥□其他診斷疾血□化瘤散結(jié)丸病用藥□化瘤散結(jié)丸□生命指征□病人心情狀態(tài)等□生命指征□病人心情狀態(tài)等□生命指征□苦痛□呼吸困難□出血□發(fā)熱 □其他飲食普食術(shù)前禁食水指導點后禁水活動練習手術(shù)體位，不練習手術(shù)體位，指導受限不受限2h清潔可入浴可入浴床上擦拭狀況指導檢查、處置和治療說明，簽署手術(shù)、麻醉同意書等文件，手術(shù)說明狀況說明變異□無 □有 □無 □有 □無 □有記錄緣由：護士

緣由： 緣由：簽名簽名醫(yī)師簽名甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融臨床路徑表單〔2〕術(shù)后第1日 術(shù)后第2日 〔出院日〕常規(guī)檢查參考檢查□II級護理24 □II級護理24 □II級護理24158□灸法+穴位貼敷158□灸法+穴位貼敷158治療處□術(shù)后監(jiān)護理□止痛〔必要時〕□既往根底用藥用藥

□換藥□出院醫(yī)囑□出院帶藥□生命指征□苦痛 □呼吸困難□醫(yī)護觀出血察 □聲音嘶啞 □飲水嗆咳□發(fā)熱 口狀況□其他飲食指半流質(zhì)飲食 普食導活動指導

避開頸部過度后仰與稍微活動頸部，避開猛烈活動，頸部實行過度后仰稍前傾體位清潔情簡潔擦洗況

下半身可浴指導說半月內(nèi)門診復(fù)查及添加科室隨訪公眾號明變異記□無 有錄 緣由：

□無 緣由：護士簽名醫(yī)師簽名術(shù)后常用處置：□物理降溫發(fā)熱

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□胃復(fù)安10mg□愛茂爾2ml口服 注□安定口服□安定口服失眠或肌注123□血常規(guī)、凝血四項、血糖851%〔123□血常規(guī)、凝血四項、血糖851%〔2%HIV、梅毒〕149常規(guī)180檢查30115〔奧布卡因凝膠〕參考ECT顯像99M216檢查□病史采集及查體□II24□生命體征及BMR□雙側(cè)耳針78治療□II24處理□FNAB醉監(jiān)測+超聲引導+自粘性透亮敷料+粘貼傷口敷料+局部麻醉+利多卡因+圖文報告+細針穿刺診斷)15□既往根底用藥□其他診斷疾病用藥用藥□化瘤散結(jié)丸夏45301515□生命指征醫(yī)護□病人心情狀態(tài)等觀看

□生命指征□苦痛□呼吸困難□出血□發(fā)熱□其他飲食普食普食指導活動練習手術(shù)體位，不受限練習手術(shù)體位，不受限指導清潔可入浴可入浴狀況良性觀看/開放手術(shù)/微創(chuàng)手術(shù)進入良性指導結(jié)節(jié)開放或微創(chuàng)路徑說明穿刺結(jié)果 不確定觀看/再次穿刺惡性手術(shù) 進入惡性結(jié)節(jié)路徑變異記錄□無緣由：□有□無緣由：□有□無 □有緣由：護士簽名醫(yī)師簽名附件：1濰坊市中醫(yī)院甲狀腺疾病臨床效勞路徑入院后1.住院處辦理住院手續(xù)，職工〔居民〕醫(yī)保需聯(lián)網(wǎng)；住院期間攜帶醫(yī)?？ā⑸矸葑C隨時備查。2、辦理完住院手續(xù)后，返回至外科樓13征。3、協(xié)作醫(yī)生病史采集及臨床查體，主動供給有無口服阿司匹林、華法林等藥物及目前月經(jīng)狀態(tài)。檢查。正常飲食。手術(shù)前術(shù)前緊急焦慮心情可去甲乳外科門診找劉錦霞做心理疏導。手術(shù)體位訓練由醫(yī)師演示。盡可能將與自己疾病有關(guān)信息傳達給醫(yī)生，急躁等待手術(shù)時間安排。1書；患者手術(shù)前12小時禁食，術(shù)前4小時制止飲水。56喝少量溫水，將降壓藥服下；其他藥物不服用；藥物不良反響準時通知醫(yī)護人員。1.供給術(shù)前手術(shù)切口選擇意愿。124CT核實自己腕帶姓名無誤及接診護士呼喚姓名無誤。離開手術(shù)室門口。手術(shù)后患者回到病房惡心、嘔吐病癥消逝前方可少量進水〔一般手術(shù)后6小時〕留意有無飲水嗆咳等不適。15避開頸部過度后仰與猛烈活動，頸部實行稍前傾體位；避開猛烈咳嗽。高蛋白、高養(yǎng)分易消化飲食。出院前換藥〔拆線，甲狀腺癌辦理大病補償。隨訪表發(fā)放及飲食、服藥指導。隨訪打算及指導3加強頸部活動，防止瘢痕攣縮。留意甲狀腺功能的特別、亢進或低下。定期門診復(fù)查〔周25，術(shù)后3612個月復(fù)查1次，以后每13小時值班，有安康方面的問題需要詢問可以撥打，我們會急躁為您解答。2及出院結(jié)賬單至病案室復(fù)印〔1。病案室可辦理病歷復(fù)印做相關(guān)登記。1〕食物要求：食物必需呈半流體狀態(tài)，食物要稀、軟、爛，易于消化和吸取、易于咀嚼和吞咽、含粗纖維要少、無猛烈刺激性。每日的食物品種要多樣化，以增進病人食欲。餐次安排：少食多餐，病人可每隔2～3小時進一次餐，每天進餐5～6300〔3〕主食選擇：可食大米粥、小米粥、面條、面片、餛飩、面包、小包子、小花卷、蛋糕、蘇打餅干、藕粉等〔4〕適宜的半流質(zhì)食物有：肉末粥，碎菜粥，蛋花粥，面條湯，面片湯，餛飩，面包；蒸蛋羹，蛋花湯，臥雞蛋；牛奶，酸奶；嫩豆腐，豆腐腦；果汁，果泥，果凍；西瓜，熟香蕉；菜泥，5〕禁用食物：豆類、毛豆、大塊蔬菜、大量肉類、蒸餃、油炸食品如熏魚、炸丸子刺激性調(diào)味品等亦不宜食。制作根本要求〔1〕肉類。肉類要選擇瘦嫩豬肉，先煮爛再切碎或剁成肉泥，制成小肉丸食用。雞肉可以制成雞絲或肉泥；動物肝臟可制成碎肝片〔2〕水產(chǎn)品。蝦類可食用蝦仁〔3〕炒雞蛋、荷包蛋、蛋花湯等均可食用〔4〕乳類及其制品。乳酪、牛〔5〕豆腐腦、豆腐、豆腐干等食用〔6〕水果及蔬菜。水果及蔬菜須制成鮮果汁、菜汁、果子凍等，還可食少量的碎嫩菜葉。甲狀腺癌患者平常飲食：(1)宜多吃具有抗甲狀腺癌作用的食物：茯苓、山藥、香菇、猴頭菇、無花果、慈姑、蘿卜、菱、杏、魔芋、海參、海帶及牛、羊、鹿等動物的靨肉。(2)宜多吃具有增加免疫力作用的食物：甜杏仁、柿餅、蘆筍、薏米、甲魚、烏龜、核桃、香菇、蘑菇。(3)宜吃具有健脾利水作用的食物，如核桃、黑大豆、山藥、韭菜、荔枝、桑椹、青魚、蝦、淡菜、豬羊腎、雀肉、鵪鶉蛋、石榴、梅子、薏米、扁豆、山藥、魔芋。附件二 濰坊市中醫(yī)院甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融臨床路徑姓名： 性別： 男女 年齡：歲住院號：FNA不能耐受外科手術(shù)治療或患者主觀意愿拒絕外科手術(shù)治療的且同時滿足以下特別條件之一??自主功能性結(jié)節(jié)引起甲亢病癥的；??〔患者要求微創(chuàng)介入治療；??患者存在與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的自覺病癥〔如：異物感、頸部不適或苦痛等〕或影響美觀，要求治療的；□頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)需同時滿足以下條件：入組1〕影像學提示轉(zhuǎn)移性考慮，F(xiàn)NA標準2〕行標準的根治性手術(shù)后，頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的，或甲狀腺癌根治術(shù)后頸部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)行放射性碘治療無效或拒絕行放射性碘治療的；3〕經(jīng)評估，患者存在手術(shù)困難且自身條件不能耐受外科手術(shù)或患者主觀意愿拒絕外科手術(shù)治療的；132cm；轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)能夠與大血管、重要神經(jīng)分別且有足夠安全的操作空間。排解符合以下任意一條即排解1.???巨大胸骨后甲狀腺腫或大部標準分甲狀腺結(jié)節(jié)位于胸骨前方〔相對禁忌，分次消融可考慮；不正常；4.???5.???6.彩超提示TI-BIDS4□血常規(guī)、凝血四項 術(shù)前□傳染性疾病篩查檢查□心電圖 □纖維喉鏡□頸部超聲定位術(shù)前□手術(shù)禁忌 □確定手術(shù)者及手術(shù)時間爭論□確定穿刺路徑及切口□手術(shù)風險評估及談話 □術(shù)者再次彩超評估及談話術(shù)前□手術(shù)區(qū)備皮預(yù)備 □手術(shù)器械包 4℃生理鹽水 □心電監(jiān)護儀□麻醉科醫(yī)師□局麻阻滯并試穿定位穿刺部位術(shù)中□頸部切口操作□彩超引導下行結(jié)節(jié)消融功率20/30瓦移動消融多發(fā)結(jié)節(jié)分次消融術(shù)后□皮膚穿刺點及肌肉出血部壓迫止血□針道出血針時凝閉結(jié)節(jié)邊緣□苦痛局退術(shù)觀看中