中醫(yī)目診的基本理論及臨床運(yùn)用

中醫(yī)目診的基本理論及臨床運(yùn)用〔Abstract〕TheeyediagnosisisaclinicalcharacteristicofophthalmologyandanimportantpartoftraditionalChinesemedicine（TCM）diagnostics.Byexaminingthespirit，color，formandmotilityoftheeyeandaskingaboutthediscomfortandfunctionoftheeye，diseasecause，diseaseposition，diseasenature，diseasecharacteranddiseasetendencycanbedetermined.TherearesystematicandmaturetheoryoffiveorbiculiandeightregionsintheTCMeyediagnosisandnewdevelopmentsandachievementsinmoderntimes.Ithasbeenusedforauxiliarydiagnoseofdiseasesinbothancientandmoderntimes.Itisnotonlyusedinophthalmology，butalsointheauxiliarydiagnosisofdiseasessuchasinternal，external，maternalandpediatricdiseases.RelevantresearchonthebasictheoryandclinicalapplicationoftheTCMeyediagnosisinthispaperisconducivetopromotingitsbetterdevelopment.〔Keywords〕traditionalChinesemedicine;eyediagnosis;basictheory;clinicalapplication“有諸于內(nèi)者必行諸外”，眼睛雖是人體七竅之一，但卻是臟腑之外竅，人身五臟六腑的縮影。它不僅可以反映眼睛局部的病變，也可以傳達(dá)人體內(nèi)部疾病的變化。中醫(yī)目診有著深厚的歷史發(fā)展基礎(chǔ)，更是以其簡、便、廉、驗(yàn)、達(dá)廣泛的運(yùn)用于臨床。基于中醫(yī)學(xué)整體觀的指導(dǎo)思想，不能只以眼論眼，孤立的看待臨床眼科問題。本文擬就中醫(yī)目診的基本理論及臨床運(yùn)用作一探討。中醫(yī)目診的基本理論中醫(yī)目診歷經(jīng)幾千年的發(fā)展，有著自己深厚的理論基礎(chǔ)。先秦兩漢時(shí)期，即有相關(guān)文獻(xiàn)記載。長沙馬王堆漢墓出土了大量的醫(yī)學(xué)帛書，其中《陰陽十一脈灸經(jīng)》一書中，描述了內(nèi)在臟腑病變在目部的相關(guān)表現(xiàn)。如今保存最早的中醫(yī)診斷學(xué)專著——《陰陽脈死候》也記載了望面目形色變化判斷疾病的預(yù)后。中醫(yī)四大經(jīng)典之首——《黃帝內(nèi)經(jīng)》一書中雖沒有設(shè)目診專篇，但是，在目診理論上，它詳細(xì)地闡述了目與五臟、六腑、經(jīng)絡(luò)、氣、血、津液、精、神之間的密切關(guān)系。如《窺樞?大惑論》曰：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精”，“目者，五臟六腑之精也，營衛(wèi)魂魄之所常營也，神氣之所生也”?！鹅`樞?邪氣臟腑病形》曰:“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[，其精陽氣上走于目而為睛?！薄鹅`樞五癃津液別》曰：“五臟六腑，目為之候”，“五臟六腑之津液，盡上注于目”?！端貑?五臟生成》日：“肝受血而能視?！薄鹅`樞■脈度》曰：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)目診的內(nèi)容相當(dāng)豐富，其對目診的相關(guān)論述，奠定了中醫(yī)目診牢不可固的理論基礎(chǔ)［3-5］。五輪學(xué)說五輪學(xué)說是中醫(yī)目診的重要理論之一，是中醫(yī)目診的經(jīng)典學(xué)說，歷代醫(yī)家普遍認(rèn)為它淵源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞?大惑論》一篇中寫道：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精。精之窠為眼，骨之精為瞳子，筋之精為黑眼，血之精為絡(luò)，其窠氣之精為白眼，肌肉之精為約束，裹擷筋骨血?dú)庵c脈并為系，上屬于腦，后出于項(xiàng)中?！边@是眼部五輪對應(yīng)臟腑，能夠反應(yīng)臟腑精氣的精彩論述。后世醫(yī)家大都以此為理論基礎(chǔ)，提出并闡述了五輪學(xué)說。何謂五輪？即上下胞瞼為肉輪，屬脾;大小兩眥為血輪，屬心;白睛為氣輪，屬肺;黑睛為風(fēng)輪，屬肝;瞳仁為水輪，屬腎。有的醫(yī)家對五輪歸屬做出了些改進(jìn)：如明代著名醫(yī)家李梃就提出，肉輪上胞屬脾，下胞屬胃;清代醫(yī)家黃庭鏡在《目經(jīng)大成》中提出，血輪大角屬心為血，小角屬心為小腸。但是，五輪與臟腑配屬關(guān)系總體是沒有太大變化的?，F(xiàn)代解剖學(xué)認(rèn)為，中醫(yī)所講的肉輪主要包括眼瞼皮膚、皮下、肌肉、瞼板及瞼結(jié)膜;血輪主要對應(yīng)內(nèi)外眥部的皮膚、結(jié)膜、血管和內(nèi)眥的淚阜、半月皺襞及上下淚點(diǎn)、淚器;氣輪包括球結(jié)膜、球筋膜和前部鞏膜;風(fēng)輪即對應(yīng)角膜;狹義水輪即指瞳孔，廣義的水輪還包括黃仁、神水、晶珠、神膏、視衣、目系等，即指眼球壁的中層和內(nèi)層，以及眼球內(nèi)容物。五輪學(xué)說的臨床實(shí)踐是根據(jù)五輪配屬五臟的密切關(guān)系，通過通部觀察目部五輪的改變，以此判斷全身各對應(yīng)臟器生理、病理的變化，輔助醫(yī)者及早了解全身疾患的信息，綜合判斷，做出臨床診斷，及時(shí)處理病疾，提高生命質(zhì)量。正如《審視瑤函》一書中寫道：“夫之有輪，各應(yīng)乎臟，臟有所病，必現(xiàn)于輪。如肝有病則發(fā)于風(fēng)輪，心有病則發(fā)于血輪，腎有病則發(fā)于水輪，脾有病則發(fā)于肉輪?！蔽遢唽W(xué)說現(xiàn)仍為當(dāng)代醫(yī)家所重視，并廣泛的運(yùn)用于臨床。八廓學(xué)說八廓學(xué)說是中醫(yī)目診另一個(gè)重要理論，它首先明確了眼的八個(gè)方位與臟腑之間的密切關(guān)系。在臨床運(yùn)用中，主要是通過眼睛的八個(gè)方位觀察白睛上細(xì)微脈絡(luò)的變化，判斷出內(nèi)在臟腑及全身各部位的病變情況，從而輔助診斷，為辨證施治提供可靠的臨床資料。它通常和“五輪”一起出現(xiàn)，稱為“五輪八廓”。但是，八廓學(xué)說有著自己獨(dú)立的體系，它和五輪學(xué)說是不一樣的。明代著名醫(yī)家傅仁宇明確指出了五輪學(xué)說和八廓學(xué)說在臨床望目診病中的差異，以及白睛脈絡(luò)與八廓所屬臟腑的關(guān)系。他在《審視瑤函?勿以八廓為無用論》一篇中做了如下詳細(xì)闡述：“經(jīng)絡(luò)不明，盲子夜行。夫八廓之經(jīng)絡(luò)，乃驗(yàn)病之要領(lǐng)，業(yè)斯道者，豈可忽哉！蓋驗(yàn)廓之病，與輪不同，輪以通部形色為證，而廓惟以輪上血脈絲絡(luò)為憑。或粗細(xì)連斷，或亂直赤紫，起于何位，侵犯何部，以辨何臟何腑之所受病。淺深輕重，血?dú)馓搶?shí)，衰旺邪正之不同，察其自病傳病，經(jīng)絡(luò)之生克順逆而調(diào)治之耳?！睋?jù)相關(guān)史料研究，明代醫(yī)家葆光道人在《秘傳眼科龍木論》一書中首先介紹了八廓的具體名稱和臟腑分屬。即關(guān)泉廓屬小腸，養(yǎng)化廓屬三焦，胞陽廓屬命門，傳道廓屬肺，水谷廓屬脾胃，津液廓屬腎、膀胱，清凈廓屬肝，會陰廓屬腎。而明代著名醫(yī)家王肯堂則提出了“八方分位配屬法”，他將眼球正面白睛部分通過八廓來定位劃區(qū)，并在每一廓中分別配屬互為表里的臟腑。具體分配為：傳道廓，位西北，乾卦，屬大腸、肺;津液廓，位正北，坎卦，屬膀胱、腎;會陰廓，位東北，艮卦，屬上焦、命門;清凈廓，位正東，震卦，屬膽、肝;養(yǎng)化廓，位東南，巽卦，屬中焦、肝絡(luò);胞陽廓，位正南，離卦，屬小腸、心;水谷廓，位西南，坤卦，屬胃、脾;關(guān)泉廓，位正西，兌卦，屬下焦、腎絡(luò)。歷代醫(yī)家無論是在八廓命名還是在其臟腑配屬上，一直都存在爭議，甚至相互矛盾?；诎死獙W(xué)說存在的種種爭議，給后世醫(yī)家學(xué)習(xí)、臨床帶來了困擾，導(dǎo)致八廓學(xué)說并沒有完全在臨床上推廣使用，甚至隨著時(shí)間日益流逝。近現(xiàn)代中醫(yī)目診理論的發(fā)展與成就近現(xiàn)代中醫(yī)目診理論有著新的發(fā)展和成就。著名眼科專家陳達(dá)夫?qū)鹘y(tǒng)中醫(yī)六經(jīng)學(xué)說與現(xiàn)代眼科知識相結(jié)合，創(chuàng)造性的提出視神經(jīng)、視網(wǎng)膜、虹膜、睫狀體以及睫狀小帶屬足厥陰肝經(jīng)，視網(wǎng)膜黃斑區(qū)屬足太陰脾經(jīng)，脈絡(luò)膜屬手少陰心經(jīng)，玻璃體屬手太陰肺經(jīng)，房水屬足少陽膽經(jīng)，眼中一切色素屬足少陰腎經(jīng)，建立了中醫(yī)眼科六經(jīng)學(xué)說，發(fā)展了中醫(yī)眼科學(xué)。李國賢教授以傳統(tǒng)中醫(yī)目診為基礎(chǔ)，結(jié)合微循環(huán)理論，在臨床中觀察球結(jié)膜血管改變、報(bào)傷點(diǎn)、出血點(diǎn)、出血斑、網(wǎng)狀畸形及眼周皮膚改變等總結(jié)出了“血瘀證目征”理論。趙廷富以五色入五臟理論及目與臟腑的關(guān)系為基礎(chǔ)，提出了眼疾五色診治理論。邱禮新以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，結(jié)合陳達(dá)夫先生的六經(jīng)辨證思路，提出了“內(nèi)五輪假說”，推動了五輪學(xué)說的局部辨證發(fā)展為眼內(nèi)的微觀辨證，用以指導(dǎo)眼科臨床。朱蔓佳等則通過功能性磁共振來探索目與內(nèi)在臟腑之間的聯(lián)系。彭靜山在繼承傳統(tǒng)八廓主要定位于白睛上，進(jìn)一步擴(kuò)大到外圍眼眶，并結(jié)合經(jīng)絡(luò)學(xué)說而創(chuàng)立眼針理論，用后天八卦把眼部分成8個(gè)區(qū)。吳銳等在學(xué)習(xí)和繼承王肯堂“八方分位配屬法”基礎(chǔ)上，總結(jié)出了球結(jié)膜診療法。提桂香等以華佗經(jīng)典“望目”診斷為基礎(chǔ)，并總結(jié)了前人的“望目”理論和經(jīng)驗(yàn)，在長期的臨床實(shí)踐中，形成了獨(dú)特的“望目辨證”理論、方法、經(jīng)驗(yàn)。此外，生物全息理論［20-21］、虹膜診斷理論也極大的豐富了目診理論。不斷豐富的目診理論，有利于推動中醫(yī)目診理論系統(tǒng)化、現(xiàn)代化發(fā)展，帶來其更好的臨床服務(wù)價(jià)值。中醫(yī)目診的臨床運(yùn)用傳統(tǒng)中醫(yī)目診的臨床運(yùn)用中醫(yī)目診的臨床運(yùn)用，由來久矣。它的臨床實(shí)踐主要是以目診理論為指導(dǎo)，通過望目、問目、觸目來輔助診斷疾病。具體來說，就是通過診察眼睛的神、色、形、態(tài)和詢問眼睛不適感覺及功能情況以及觸按胞瞼皮膚有無壓痛、硬結(jié)、腫塊，腫塊的軟硬度及是否與皮膚黏連等來察病因、定病位、斷病性、明病質(zhì)、測病勢。通過對眼睛的局部診察，首先可以初步評估眼睛的色覺、視覺、視野、眼壓等，用以輔助眼科臨床，診斷眼科疾病。中醫(yī)目診在內(nèi)科、外科、婦科、兒科等領(lǐng)域的運(yùn)用，中醫(yī)典籍歷來有所記載?！蛾庩柮}死候》一書中言：“面黑，目環(huán)（寰）視，則氣先死”，這是現(xiàn)存關(guān)于目診運(yùn)用最早的記載。通過目態(tài)的異常改變，判斷出病人愈后不好，病情兇險(xiǎn)。《靈樞?論疾論尺》中寫道：“目赤色者病在心，白在肺，青在肝，黃在脾，黑在腎”，通過觀察目色來判斷疾病在何臟。東漢末年名醫(yī)華佗，提出通過白睛脈絡(luò)變化來輔助診療內(nèi)科疾病。張仲景在其著作《傷寒雜病論》中也記載了眼部的相關(guān)變化，如：目赤、目青、目黃、目黑、目腫、目眩、目暝、目不了了、目合則汗、目不得閉等，將這些眼部變化和具體病癥相結(jié)合，以目辨證，推測病情，判斷預(yù)后，這極大的豐富了中醫(yī)目診的臨床運(yùn)用。唐代醫(yī)學(xué)大家孫思邈，通過面部色診與目診的結(jié)合建用來推斷疾病的預(yù)后和愈合時(shí)間?！肚Ы鹨矸健吩敿?xì)闡述為：“春，面色青，目色赤，新病可療，至夏愈;夏，面色赤，目色黃，新病可療，至季夏愈;季夏，面色黃，目色白，新病可療，至秋愈;秋，面色白，目色黑，新病可療，至冬愈;冬，面色黑，目色青，新病可療，至春愈。”明代醫(yī)家徐春圃在《古今醫(yī)統(tǒng)大全》中寫道：“目視不正，黑睛緊小，白睛青赤，瞳子上著者，屬瘡瘍‘七惡’之一;白睛青黑眼小者，為‘諸瘡五逆’”。通過目色、目態(tài)來輔助診斷外科疾病。徐榮齋指出：“眼胞上下有黑暈，多為血瘀、痛經(jīng)、經(jīng)閉或舊有痰飲病”，通過對眼胞的觀察，輔助診斷婦科病。宋代兒科專家錢乙在診察兒科疾病中，尤重視目診。他在《直訣五臟相勝輕重》中說道：“肺病見春，金旺，肺勝肝，當(dāng)瀉肺。輕者肺病退，重者目淡青，必發(fā)驚。更有赤者，當(dāng)搐，為肝怯，當(dāng)目淡青色也”，通過觀察眼睛神、色、形態(tài)的變化來診察小兒病因，揭示病機(jī)，推測病情。傳統(tǒng)中醫(yī)目診可運(yùn)用于眼科、內(nèi)科、外科、婦科、兒科等領(lǐng)域，對于某些疾病而言，眼睛的異常改變，可能比舌、脈象的變化更加具有診斷意義。目診恰到好處的運(yùn)用，可以更好的輔助醫(yī)者診斷疾病，為人們的生命健康保駕護(hù)航?，F(xiàn)代中醫(yī)目診的臨床運(yùn)用現(xiàn)代中醫(yī)目診的臨床運(yùn)用既融入了民族文化特色也植入了西方先進(jìn)科學(xué)技術(shù)的。壯醫(yī)目診的運(yùn)用尤為突出，它傳承著傳統(tǒng)中醫(yī)目診的特色，又具有本民族的文化特點(diǎn)。壯醫(yī)目診認(rèn)為，鞏膜上有可以反映人體組織器官的訊號分區(qū)標(biāo)記，每個(gè)分區(qū)內(nèi)不同的異常訊號可以反映同一組織器官不同的疾病。壯醫(yī)目診可用于糖尿病、乙肝、消化性潰瘍、甲亢、高血壓、子宮肌瘤等的輔助診斷。如朱紅梅利用壯醫(yī)目診，通過放大鏡觀察眼睛上脈絡(luò)的細(xì)微變化來診斷糖尿病。譚俊等采用壯醫(yī)目診法對150例經(jīng)乙肝5項(xiàng)及肝功能血液生化檢查確診的乙肝患者，觀察其乙肝陽性眼征率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)目診陽性征與生化檢查的符合率是：大三陽：黑睛86.6%，白睛89.2%;小三陽：黑睛87%，白睛89.4%;谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高90.5%。宋寧等利用壯醫(yī)目診觀察150例消化性潰瘍患者眼征，結(jié)果發(fā)現(xiàn)消化性潰瘍患者白睛消化區(qū)出現(xiàn)異常血管，且有血管走向、彎曲度、色澤及斑點(diǎn)的異常改變。朱紅梅運(yùn)用“壯醫(yī)目診”觀察甲亢患者38例，診斷符合率達(dá)84.2%。黃莉?qū)?2例高血壓患者在壯醫(yī)目診中，同時(shí)使用裂隙燈顯微鏡觀察眼睛，臨床研究結(jié)果表明目診中利用裂隙燈顯微鏡可早期發(fā)現(xiàn)高血壓并發(fā)癥。有報(bào)道稱，壯醫(yī)目診可用于子宮肌瘤的初步診斷，當(dāng)子宮發(fā)生病理改變時(shí)，映射到眼部的鞏膜上生殖反應(yīng)區(qū)會出現(xiàn)相應(yīng)的蛇行狀或蝌蚪狀脈絡(luò)。李海強(qiáng)等利用壯醫(yī)白睛診法診斷無癥狀HIV感染期及AIDS前期，臨床研究結(jié)果表明，觀察組200例患者中出現(xiàn)陽性眼征165例，診斷符合率達(dá)82.5%，與對照組健康人比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與此同時(shí)，隨著現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)診斷設(shè)備的日益完善，醫(yī)者可以更加深入地剖析內(nèi)眼的組織結(jié)構(gòu)及血管構(gòu)成情況，中醫(yī)目診的臨床運(yùn)用，可以更加廣泛的運(yùn)用于消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、腫瘤、情志病等全身性疾病的輔助診斷。它的多領(lǐng)域運(yùn)用和現(xiàn)代診斷技術(shù)的發(fā)展息息相關(guān)，現(xiàn)代診斷技術(shù)主要有虹膜診斷和眼底圖像分析。通過觀察虹膜上的一些病理改變，如毒性斑點(diǎn)、色素沉著、黑點(diǎn)、黑線、缺損、蒼白、窩孔、白環(huán)、卷縮輪、收縮圈等來輔助診斷全身性疾病。通過使用小瞳孔眼底照相機(jī)、熒光素眼底血管造影、吲哚菁綠脈絡(luò)膜血管造影、偏振激光掃描儀、海德堡視網(wǎng)膜地形圖或視網(wǎng)膜斷層掃描儀II、眼部光學(xué)干相斷層掃描等現(xiàn)代眼底診斷設(shè)備獲取眼底圖像，再對眼底圖像數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，作為臨床輔助診斷疾病和中醫(yī)辨證施治的重要參考依據(jù)。結(jié)語“司外揣內(nèi)”“見微知著”是中醫(yī)診斷學(xué)的基本原理。