2022年心肌梗死指南

20232023急性急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南〔2023〕ST段抬高型心肌梗死〔ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI〕是冠心病的嚴(yán)峻類型，為致死致殘的主要緣由。興盛國家經(jīng)過數(shù)十年標(biāo)準(zhǔn)化的心血管疾病預(yù)防，STEMI的發(fā)生率已明顯下2023—2023STEMI4倍〔男性患者4.6/1018/101.9/108/10萬2023年開頭，農(nóng)村地區(qū)12hSTEMI70.8%承受再灌注治療，但縣級醫(yī)院的再灌注治療率明顯較低[1,2,3]。2023年我國制定了《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[4]，為寬闊醫(yī)務(wù)工作者的臨床實(shí)踐供給了重要的指導(dǎo)。隨著的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不斷積存，歐洲心臟病學(xué)會、美國心臟病學(xué)會和美國心臟協(xié)會等先后對STEMI診斷與治療指南和抗血小板治療指南進(jìn)展了修訂，第四版“心肌梗死全球定義“已公布。同時，我國也已完成多個STEMI大樣本流行病學(xué)調(diào)查和隨機(jī)比照臨床試驗(yàn)STEMI中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會動脈粥樣硬化和冠心病學(xué)組及中華心血管病雜志編輯委員會組織專家，在復(fù)習(xí)相關(guān)資料和爭論進(jìn)展根底上，結(jié)合我國具體狀況，對2023ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》作一更，以期提高我國STEMI的診斷和治療水平。本指南對治療的推舉以國際通用方式表示：Ⅰ類推舉指已證明和/或全都公認(rèn)某治療措施或操作有益、有效，應(yīng)當(dāng)承受；Ⅱ類推舉指某治療措施或操作的有效性尚有爭論，其中Ⅱa類推舉指有關(guān)證據(jù)和/或觀點(diǎn)傾向于有效，應(yīng)用該治療措施或操作是適當(dāng)?shù)?，Ⅱb類推舉指有關(guān)證據(jù)和/或觀點(diǎn)尚不能充分證明有效，需進(jìn)一步爭論；Ⅲ類推舉指已證明和/或全都公認(rèn)某治療措施或操作無用和/或無效，并對某些病例可能有害，不推舉使用。證據(jù)水平A級指資料來源于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或薈萃分析；B級指資料來源于單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)大規(guī)模非隨機(jī)比照爭論；C級指資料來源于專家共識和/或小型臨床試驗(yàn)、回憶性爭論或注冊登記。心肌梗死定義和分型依據(jù)第四版“全球心肌梗死定義“標(biāo)準(zhǔn)，心肌梗死是指急性心肌損傷[血清心臟肌鈣蛋白〔cardiactroponin，cTn〕增高和/1次高于正常值上限〔99百分位值〕]，1急性心肌缺血病癥2〔〕發(fā)病理性Q4〕的存活心肌喪失或室壁節(jié)段運(yùn)動特別的影像學(xué)證據(jù)〔〕脈造影或腔內(nèi)影像學(xué)檢查或尸檢證明冠狀動脈血栓。5型。1型：由冠狀動脈粥樣硬化斑塊急性裂開或侵蝕，血小板激活，繼發(fā)冠狀動脈血栓性堵塞，引起心肌缺血、損傷或壞死。須具備心肌損傷和至少一項(xiàng)心肌缺血的臨床證據(jù)。2型：與冠狀動脈粥樣斑塊急性裂開或侵蝕、血栓形成無關(guān)，為心肌供氧和需氧之間失平衡所致。3型：指心臟性死亡伴心肌缺血病癥和發(fā)生缺血性心電圖轉(zhuǎn)變或心室抖動〔ventricular，，但死亡發(fā)生于獲得生物標(biāo)志物的血樣本或在明確心臟生物標(biāo)志物增高之前，尸4〔percutaneouscoronaryintervention，PCI〕相關(guān)心肌梗死〔4a型、冠狀動脈內(nèi)支架或支撐物血栓形成相關(guān)心肌梗死〔4b型〕及再狹窄相關(guān)心肌梗死〔4c型。5型：為冠狀動脈旁路移植術(shù)〔coronaryarterybypassgrafting，CABG〕相關(guān)的心肌梗死。首次心肌梗死8d內(nèi)再次發(fā)生的心肌梗死稱為再梗死，8d后則稱為復(fù)發(fā)性心肌梗死tl。1型心肌梗死的診斷和治療。診斷和危急分層診斷和危急分層STEMI患者治理從首次醫(yī)療接觸〔firstmedicalcontact，F(xiàn)MC〕開頭，應(yīng)最大限度地提高再灌注效率。一、初始診斷STEMI的初始診斷通常是基于持續(xù)性心肌缺血病癥和心電圖檢查。病癥和病史：I典型的缺血性胸痛為胸骨后或心前區(qū)猛烈的壓榨性苦痛〔通常超過0n，可向左上含服硝酸甘油不能完全緩解。應(yīng)留意典型缺血性胸痛等同病癥和非特異性病癥?！睠ABG或PCI治療史、高血壓病、糖尿病、外周動脈疾病、腦血管疾病〔缺血性卒中、顱內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血、高脂血癥及吸煙等。此外，還應(yīng)記錄早發(fā)冠心病家族史、消化道系統(tǒng)疾病〔包括消化性潰瘍、大出血、不明緣由貧血或黑便、出血性疾病、外科手術(shù)或拔牙史以及藥物治療史〔他汀類藥物及降壓藥物、抗血小板、抗凝和溶栓藥物應(yīng)用史等。體格檢查：應(yīng)親熱留意患者生命體征。觀看患者的一般狀態(tài)，有無皮膚濕冷、面色蒼白、煩躁擔(dān)憂、頸靜脈Killip分級法評估心功能〔表1。心電圖：對疑似I的胸痛患者，應(yīng)在C后0n內(nèi)記錄2導(dǎo)聯(lián)心電圖〔ⅠB，推舉記錄8導(dǎo)聯(lián)心電圖，尤其是下壁心肌梗死需加做R和9導(dǎo)聯(lián)〔B。I的特征性心電圖表現(xiàn)為ST段弓背向上型抬高〔呈單相曲線〕伴或不伴病理性Q波、R波減低〔正后壁心肌梗T段變化可以不明顯，常伴對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)鏡像性T段壓低。但I(xiàn)早期多不消滅這種特征性轉(zhuǎn)變，而表現(xiàn)為超急性T波〔特別高大且兩支不對稱〕轉(zhuǎn)變和/ST段斜直型上升，并進(jìn)展為ST-T融合，伴對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的鏡像性ST段壓低。對有持續(xù)性胸痛病癥但首份心電圖不能明確診斷的15~30min內(nèi)復(fù)查心電圖，對病癥發(fā)生變化的患者隨時復(fù)查心電圖，與既往心電圖進(jìn)展。建議盡早開頭心電監(jiān)護(hù)，以覺察惡性心律失?！并?。某些狀況下心電圖診斷可能有困難，需結(jié)合臨床狀況認(rèn)真推斷。包括〔〕左束支傳導(dǎo)阻滯eh，：存在B的狀況下，心電圖診斷心肌梗死是困難的〔〕右束支傳導(dǎo)阻滯teh：可能影響早期缺血、損傷性T〕心室起搏：起搏信號和其引起的心肌除極、復(fù)極特別也可干擾STEMI的心電圖診斷，建議與既往心電圖〔4〕略微ST段抬高型心肌梗死：ST段抬高幅度<0.1mV，常伴對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)鏡像性輕度ST段壓低。⑤正常心電圖：一些急性冠狀動脈閉塞的患者無ST段抬高的初始心電圖表現(xiàn)，這可能與消滅病癥后心電圖檢查時間有關(guān)，應(yīng)留意覺察心電圖超急性期T波轉(zhuǎn)變。一些靜脈橋和局部左主干的急性閉塞，心電圖也可能無ST段抬高。有典型缺血性胸痛或等同病癥患者，心電圖消滅STEMI。左主干病變的心電圖轉(zhuǎn)變、WellendeWinter綜合征應(yīng)視STEMI的等同心電圖轉(zhuǎn)變。血清學(xué)檢查和影像學(xué)檢查：病癥和心電圖能夠明確診斷STEMI的患者不需等待心肌損傷標(biāo)志物和/或影像學(xué)檢查結(jié)果，應(yīng)盡早賜予再灌注及其他相關(guān)治療。推舉急性期常規(guī)檢測心肌損傷標(biāo)志物水平，優(yōu)選cTn，但不應(yīng)因此延遲再灌注治療〔Ⅰ于急性胸痛患者的鑒別診斷和危急分層〔ⅠC。鑒別診斷：STEMI應(yīng)與主動脈夾層、急性心包炎、急性肺動脈栓塞、氣胸和消化道疾病〔如反流性食管炎〕等引起的胸痛相鑒別。向背部放射的嚴(yán)峻撕裂樣苦痛伴有呼吸困難或暈厥的患者，無論心電圖是STEMIA型夾層前方可啟動抗栓治療。急性心包炎表現(xiàn)為發(fā)熱、胸膜刺激性苦痛，向肩部放射，前傾坐位時減輕，局部患PRST肺栓塞常表現(xiàn)為呼吸困難、血壓降低和低氧血癥。氣胸可以表現(xiàn)為急性呼吸困難、胸痛和患側(cè)呼吸音減弱。消化性潰瘍可有胸部或上腹部苦痛，有時向后背放射，可伴暈厥、嘔血或黑便。急性STEMISTEMI的心電圖特征和演化規(guī)律。危急分層：危急分層是一個連續(xù)的過程。有以下臨床狀況應(yīng)推斷為高?！掣啐g：尤其是老年女性；〔2〕有嚴(yán)峻的根底疾?。喝缣悄虿　⑿墓δ懿蝗?、腎功能不全、腦血管病、既往心肌梗死或心〕重要臟器出血病史：腦出血或消化道出血等〕大面積心肌梗死：廣泛前壁心肌梗死、下壁合并右心室和/〔5〕合并嚴(yán)峻并發(fā)癥：惡性心律失常[室性心動過速〔ventriculartachycardia，VT〕或VF]、急性心力衰竭、心原性休克和機(jī)6〕院外心臟驟停。建議進(jìn)展缺血風(fēng)險和出血風(fēng)險評估。二、院前及院內(nèi)急救早期、快速并完全地開通梗死相關(guān)動脈〔infarctrelatedartery，IRA〕STEMI患者預(yù)后的關(guān)鍵。應(yīng)盡量縮短心肌缺血總時間，包括患者自身延誤、院前系統(tǒng)延誤和院內(nèi)救治延誤。FMC的時間：應(yīng)通過安康教育和媒體宣傳，使公眾了解STEMI的早期病癥。教育患者在發(fā)生疑似心肌梗死病癥〔胸痛后盡早呼叫“120“FMCSTEMI〔Ⅰ，A〕[7]。FMCIRA的時間：建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)和標(biāo)準(zhǔn)化胸痛中心是縮短C至導(dǎo)絲通過A時間的有效手段〔ⅠB。FMC10min內(nèi)完成首份心電圖，提前經(jīng)遠(yuǎn)程無線系統(tǒng)或微信等將心電圖傳送到相關(guān)醫(yī)院，并在0n內(nèi)確診〔ⅠB。應(yīng)在公眾中普及心肌再灌注治療學(xué)問，以削減簽署手術(shù)知情同意書時的延誤。生命體征監(jiān)測及復(fù)蘇：全部STEMI患者應(yīng)馬上監(jiān)測心電、血壓和血氧飽和度，觀看生命體征，準(zhǔn)時覺察惡性心律失常。應(yīng)盡量使用兼?zhèn)涑澒δ艿男碾姳O(jiān)測儀〔Ⅰ。全部醫(yī)療和關(guān)心醫(yī)療人員都應(yīng)當(dāng)進(jìn)展除顫等設(shè)備的使用培訓(xùn)〔ⅠC。心臟驟停常消滅在I發(fā)病后很早階段，多發(fā)生在院外。院外心臟驟停復(fù)蘇成功的I患者〔包括未確診，但高度疑心進(jìn)展性心肌缺血者，均應(yīng)盡早通過院前急救系統(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn)到心導(dǎo)管室全天候開放的胸痛中心醫(yī)院承受治療〔Ⅰ，C〕[8]。緩解苦痛、呼吸困難和焦慮：苦痛會引起交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，并會導(dǎo)致血管收縮和心臟負(fù)荷增加。STEMI伴猛烈胸痛患者可考慮靜脈賜予阿片類藥物緩解苦痛〔如靜脈注射嗎啡3mg，必要時間隔5min1次，總量不宜超過5〔2〔如氯吡格雷和替格瑞洛〕[9]。STEMI患者常常處于焦慮狀態(tài)，嚴(yán)峻焦慮者可考慮賜予中效冷靜劑〔如苯二氮類〔ⅡC。吸氧：高氧狀態(tài)會導(dǎo)致或加重未合并低氧血癥的STEMI〔arterialoxygen的患者不推舉常規(guī)吸氧〔ⅢB。當(dāng)患者合并低氧血癥，且或PaO2<60mmHg〔1mmHg=0.133kPa〕時應(yīng)吸氧〔Ⅰ，C〕[10,11]。再灌注治療再灌注治療一、再灌注策略選擇STEMI120minPCI中心并完成直接PCI治療C至導(dǎo)絲通過A0，則應(yīng)首選直接I治療，相關(guān)I中心應(yīng)在患者到達(dá)醫(yī)院前盡快啟動心導(dǎo)管室，并盡可能繞過急診室直接將患者送入心導(dǎo)管室行直接〔ⅠB；120minPCI〔Ⅰ，A，院前溶栓后具備條件時應(yīng)直接轉(zhuǎn)運(yùn)至具有直接I[12,13]。PCIFMC120minPCI中心并完成再灌注治I的醫(yī)院實(shí)施直接〔ⅠB0n內(nèi)轉(zhuǎn)出。假設(shè)C至導(dǎo)絲通過A0n則應(yīng)在C后0n內(nèi)開頭溶栓〔Ⅰ。患者自行就診于可行直接I的醫(yī)院，應(yīng)在C后0n內(nèi)完成直接I治療〔ⅠC。再灌注治療時間窗內(nèi)，發(fā)病<3hSTEMIPCI3~12hPCI優(yōu)于溶栓治療〔Ⅰ，優(yōu)選直接。60~90min內(nèi)評估溶栓有效性，溶栓失敗的患者應(yīng)馬上行緊急補(bǔ)PCI[12,14]2~24hPCI〔急診冠狀動脈造影后，依據(jù)病變特點(diǎn)打算是否干預(yù)〔ⅠA〕。依據(jù)我國國情，也可請有資質(zhì)的醫(yī)生到有I設(shè)備的醫(yī)院行直接〔0n〔B〕[17]。二、PCIPCIPCI需≥100例，主要操作者需具備介入治療資質(zhì)且每年獨(dú)立PCI≥50PCIPCI患者FMC至導(dǎo)絲通過A0〔ⅠA?！惨弧砅CI適應(yīng)證1PCI：發(fā)病2h內(nèi)的I患者〔ⅠA；院外心臟驟停復(fù)蘇成功的I患者〔Ⅰ；存在提示心肌梗死的進(jìn)展性心肌缺血病癥，但無ST段抬高，消滅以下一種狀況〔血液動力學(xué)不穩(wěn)定或心原性休克；反復(fù)或進(jìn)展性胸痛，保守治療無效；致命性心律失?；蛐呐K驟停；機(jī)械并發(fā)癥；急性T段或T波反復(fù)動態(tài)轉(zhuǎn)變，尤其是連續(xù)性T段抬高〕患者〔ⅠC；I發(fā)病超過2/或心電圖進(jìn)展性缺血證據(jù)〔B；伴持續(xù)性心肌缺血病癥、血液動力學(xué)不穩(wěn)定或致命性心律失?！并馚。急診或早期冠狀動脈造影：院外不明緣由心臟驟停心肺復(fù)蘇成功STEMI宜行急診冠狀動脈造影〔C；胸痛自發(fā)性或含服硝酸甘油后完全緩解，抬高的T段恢復(fù)正常，盡管無病癥再發(fā)或T段再度抬高，建議早期4〕行冠狀動脈造影〔Ⅰ。PCI：見再灌注治療策略選擇。〔二〕PCI的禁忌證發(fā)病超過8A行直接

A?！踩砅CI的主要技術(shù)要點(diǎn)I直接I時推舉使用一代藥物洗脫支架〔ⅠA；優(yōu)先選擇經(jīng)橈動脈入路〔ⅠA，重癥患者也可考慮經(jīng)股動脈入路。STEMIIRAIRA病變嚴(yán)峻程度和供血范圍同期行血運(yùn)重建，也可考慮出院前對非A病變行血運(yùn)重建〔，原性休克患者在IRA血運(yùn)重建時對非IRA急性血運(yùn)重建并不能改善患者30d和1〔Ⅱb，C〕[18]。PCI〔血管內(nèi)超聲或光學(xué)相干斷層成像技術(shù)〔Ⅱa，B〕[19,20]。STEMI合并多支血管病變且造影結(jié)果無法確定IRA時，或造影結(jié)果與心電圖、超聲心動圖提示的IRA不全都時，應(yīng)考慮應(yīng)用血管內(nèi)影像學(xué)進(jìn)展評估，以明確IRA，指導(dǎo)治療策略[21]。冠狀動脈內(nèi)血栓負(fù)荷大時可考慮應(yīng)用血栓抽吸〔，C。STEMI直接PCI時易發(fā)生慢血流或無復(fù)流，應(yīng)避開支架置入后過度擴(kuò)張；冠狀動脈內(nèi)注射替羅非〔B?！瞚ntra-aorticballoonpump，IABP〕有助于穩(wěn)定血液動力學(xué)?！菜摹砅CI的抗栓治療STEMI的主要緣由是冠狀動脈斑塊裂開或侵蝕誘發(fā)血栓性堵塞。因此，抗栓治療〔包括抗血小板和抗凝〕格外必要〔Ⅰ。阿司匹林聯(lián)合1種2受體抑制劑的雙聯(lián)抗血小板治療antiplatelettherapy，DAPT〕是抗栓治療的根底。圍術(shù)期抗血小板治療阿司匹林：通過抑制血小板環(huán)氧化酶使血栓素A2合成削減，到達(dá)抗血小板聚攏的作用。無禁忌證的I患者均應(yīng)馬上嚼服腸溶阿司匹林0g負(fù)荷劑量〔Ⅰ，繼以0長期維持〔ⅠA。P2Y12受體抑制劑：P2Y12受體抑制劑可干擾二磷酸腺苷介導(dǎo)的血小板活化。氯吡格雷為前體藥P450P2Y12受體不行逆結(jié)合。替格瑞洛是一種直接作用、可逆結(jié)合的P2Y12受體抑制劑，抑制血小板效用更強(qiáng)、起效更快，且療效不受基因多態(tài)性的影響。我國大規(guī)模注冊爭論顯示，與氯吡格雷相比，替格瑞洛顯著降低低出血風(fēng)險患者的缺血大事[22]。除非存在禁忌證如高出血風(fēng)險，在直接PCI前〔PCI時〕推舉使用替格瑞洛〔180mg負(fù)0，2次d〔ⅠA0負(fù)荷劑量〔5歲負(fù)荷量0g51次〔ⅠA。圍術(shù)期再發(fā)急性缺血大事的患者，應(yīng)將氯吡格雷替換為替格瑞洛〔180mg負(fù)荷劑量，90mg，2次/d〕[23,24]。血小板糖蛋白〔GP〕Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑：GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班、依替巴肽等作為靜在有效的DAPTSTEMI患者造影前常規(guī)應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa〔Ⅲ，B2受體抑制劑的患者可靜脈使用替羅非班或依替巴肽〔。直接I時，冠狀動脈脈內(nèi)注射替羅非班有助于削減慢血流或無復(fù)流，改善心肌微循環(huán)灌注〔C。圍術(shù)期抗凝治療：承受I治療的I患者，術(shù)中均應(yīng)賜予腸外抗凝藥物〔ⅠA。應(yīng)權(quán)衡有效性、缺血和出血風(fēng)險，選擇性使用一般肝素、依諾肝素或比伐蘆定[25]?！并馛0〔。如聯(lián)合使用PⅡⅢa受體拮抗劑時，靜脈推注一般肝素0，維持T0s〔ⅠB5g51TsACT350s5~10minACTACT恢復(fù)至安全ACT<225s0.3mg/kgPCI3~4h，以避開急性支架內(nèi)血栓大事發(fā)生〔Ⅱa，A〕[26,27]。對于女性和經(jīng)橈動脈入路行PCI的患者，比30d凈不良臨床大事風(fēng)險[28]。出血高風(fēng)險的STEMIGPⅡb/Ⅲa〔Ⅱa，B〕[29]。使用肝素期間應(yīng)監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)，對于肝素誘導(dǎo)的血小板削減癥患者，推舉比伐蘆定作為直接I期間的抗凝藥物〔Ⅰ。對已使用適當(dāng)劑量依諾肝素而需I8hI前可不追加劑量；假設(shè)最終一次皮下注射在2h之間，應(yīng)考慮使用依諾肝素3g靜脈推注〔，A。承受口服抗凝藥治療患者的圍術(shù)期抗栓治療：承受口服抗凝藥物治療的患者發(fā)生STEMI時，建議行直接PCI。術(shù)中推舉腸外抗凝治療，應(yīng)避開使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。STEMI缺血高?；颊?，術(shù)后抗栓方案取決于血栓栓塞風(fēng)險〔承受CHA2DS2-VASc評分〔HAS-BLEDABC評分圍術(shù)期推舉三聯(lián)抗栓治療〔口服抗凝藥+阿司匹林+P2Y12受體抑制劑〕[24]。三、溶栓治療溶栓治療快速、簡便，在不具備PCIFMCPCI時間明顯延遲時，對有適應(yīng)證的STEMI患者，靜脈內(nèi)溶栓仍是較好的選擇。打算是否溶栓治療時應(yīng)綜合分析預(yù)期風(fēng)險/效益比、發(fā)病至就診時間、就診時臨床及血液動力學(xué)特征、合并癥、出血風(fēng)險、禁忌證和預(yù)期PCI延誤時間。〔一〕溶栓指征適應(yīng)證：急性胸痛發(fā)病未超過2，預(yù)期C至導(dǎo)絲通過A0，無溶栓禁忌證〔ⅠA；發(fā)12~24h仍有進(jìn)展性缺血性胸痛和心電圖至少相鄰22ST段抬高>0.1mV，或血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，假設(shè)無直接I條件且無溶栓禁忌證，應(yīng)考慮溶栓治療〔，C。隨著I發(fā)病時間的延長，溶栓治療的臨床獲益會降低。患者就診越晚〔尤其是發(fā)病3h后越應(yīng)考慮轉(zhuǎn)運(yùn)行直接〔而不是溶栓治療〔ⅠA。禁忌證確定禁忌證：既往任何時間發(fā)生過顱內(nèi)出血或未知緣由卒中；近6個月發(fā)生過缺血性卒中；中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、腫瘤或動靜脈畸形；近1月內(nèi)有嚴(yán)峻創(chuàng)傷/手術(shù)/頭部損傷、胃腸道出血；緣由的出血性疾病〔不包括月經(jīng)來潮4h內(nèi)承受非可壓迫性穿刺術(shù)〔如肝臟活檢、腰椎穿刺。相對禁忌證：6個月內(nèi)有短暫性腦缺血發(fā)作；口服抗凝藥治療中；妊娠或產(chǎn)后1周；嚴(yán)峻未把握的高血壓〔0g0；晚期肝臟疾病；感染性心內(nèi)膜炎；活動性消化性潰瘍；長時間或有創(chuàng)性復(fù)蘇。〔二〕院前溶栓STEMI3hPCI根本相像；有條件時可在搶救車上開頭溶栓治療〔，。院前溶栓治療須具備以下全部4〕急性胸痛持續(xù)0n以上，但未超過2〕心22ST0.1m0.2mVLBBB或3〕54〕不能在0n內(nèi)完成急診?！踩橙芩ㄋ幬镒h優(yōu)先承受特異性纖溶酶原激活劑。重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶是目前常用的溶栓劑，可選擇性激活纖溶酶原，對全身纖溶活性影響較小，無抗原性。但其半衰期短，為防止IRA再堵塞需聯(lián)合應(yīng)用肝素8h。其他特異性纖溶酶原激活劑有尿激酶原、瑞替普酶和重組人組織型纖溶酶原激活劑〔TNK-tPA〕等。非特異性纖溶酶原激活劑，如尿激酶，可直接將循環(huán)血液中的纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘睦w溶酶，無抗原性和過敏反響。由于非特異性纖溶酶原激活劑溶栓再通率低、使用不便利，不推舉院前溶栓使用。常用溶栓藥物的特征和和用法見表23?！菜摹朝熜гu估60~90minST段變化及心律失常。臨床評估溶栓成功的指標(biāo)包括0n〔〕抬高的T%2〕胸痛病癥緩解或3〕消滅再灌注性心律失常，如加速性室性自主心律、室性心動過速甚至心室抖動、房室傳導(dǎo)阻滯、束支阻滯突然改善或消逝，或下壁心肌梗死患者消滅一過性竇性心動過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯，伴或不伴低血壓4〕心肌壞死標(biāo)志物峰值提前，如n峰值提前至發(fā)病后2h內(nèi)，肌酸14h內(nèi)。典型的溶栓治療成功標(biāo)準(zhǔn)是抬高的ST段回落≥50%的根底上，伴有胸痛病癥明顯緩解和/或消滅再灌注性心律失常。冠狀動脈造影推斷標(biāo)準(zhǔn)：IRA心肌梗死溶栓〔thrombolysisinmyocardialinfarction，TIMI〕23I3I1級?！参濉砅CI溶栓后應(yīng)盡早將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI條件的醫(yī)院，消滅心力衰竭或休克患者必要時推動展急診冠脈造影和有指證的〔ⅠA；溶栓成功的患者應(yīng)在溶栓后4h內(nèi)常規(guī)行冠狀動脈造影并血運(yùn)重建治療〔Ⅰ，A〕[16]；溶栓失敗，或在任何時候消滅血液動力學(xué)、心電不穩(wěn)定或缺血病癥加重，推舉馬上行補(bǔ)救性〔ⅠA；初始溶栓成功后缺血病癥再發(fā)或有證據(jù)證明再閉塞，推動展急診冠狀動脈造影和〔ⅠB。對于發(fā)病時間<6hPCI延遲≥60minFMC至導(dǎo)絲通過時間≥90minSTEMI患者應(yīng)考慮IRAPCIPCI可獲得更好的心肌血流灌注〔Ⅱa，B〕[15]?！擦橙芩ɑ颊叩目顾ㄖ委熃到庋h(huán)中的纖維蛋白原。STEMI早期體內(nèi)凝血系統(tǒng)活性很高，凝血及纖溶系統(tǒng)處于動態(tài)平衡之中，在溶栓藥物溶解的同時或之后照舊不斷有的血栓形成。因此，溶栓治療期間及之后必需聯(lián)合使用抗凝和抗血小板治療，以抑制的血栓形成，防止IRA再閉塞?？寡“逯委煟篠TEMI靜脈溶栓患者，如年齡≤75歲，在阿司匹林根底上賜予氯吡格雷300mg負(fù)荷量，維持量A。溶栓后I患者，溶栓8h后的T方案與直接I一樣?？鼓委煟篠TEMI48h使用，最長不超過8d〔ⅠA。依據(jù)體重調(diào)整一般肝素劑量〔ⅠB，推舉靜脈彈丸式注射0，最大劑量40，隨后2g靜脈滴注〔最大劑量10，持續(xù)8。維持活化的局部凝血酶原時間T〕為正常水平的0倍〔約0〔ⅠC。依據(jù)年齡、體重和估算的腎小球?yàn)V過率〔estimatedglomerularfiltrationrate，eGFR〕賜予依諾肝素〔ⅠA5歲的患者，彈丸式靜脈推注05n后皮下注射1g，繼以皮下注射1次2〔前2次每次最大劑量不超過0〔不超過8；年齡≥75歲的患者，不進(jìn)展彈丸式靜脈注射，首次皮下注射劑量為0.75mg/kg〔2次每次最大劑量5，其后僅需每2h皮下注射。如03，則不管年齡，每h1mg/kg。使用鏈激酶的患者，推舉靜脈彈丸式推注磺達(dá)肝癸鈉2.5mg2.5mg/d，皮下注射，使用時間不超過8d〔，B。如0·3，則不用磺達(dá)肝癸鈉。PCI時可連續(xù)靜脈應(yīng)用一般肝素，依據(jù)ACTGPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑調(diào)整劑量〔Ⅰ。肝素作為院前溶栓治療的關(guān)心抗凝藥物?！财摺吵鲅l(fā)癥及其處理溶栓治療的主要風(fēng)險是出血，尤其是顱內(nèi)出血〔發(fā)生率。高齡、低體重、女性、既往腦血管疾病史、入院時血壓高是顱內(nèi)出血的主要危急因素。疑心顱內(nèi)出血時應(yīng)馬上停頓溶栓和抗栓治療，進(jìn)展急診CT或磁共振檢查，測定出凝血相關(guān)指標(biāo)并檢測血型及穿插配血，維持生命體征，啟動降低顱內(nèi)壓等急救措施。4h內(nèi)使用過一般肝素的患者，推舉用魚精蛋白中和〔1mg魚精蛋白中和0U一般肝素；出血時間特別可酌情輸注血小板。四、CABG對于IRAPCI且存在大面積受損心肌、嚴(yán)峻心力衰竭或心原性休克風(fēng)險的STEMI患者，應(yīng)考慮急診CABG。存在心肌梗死相關(guān)機(jī)械并發(fā)癥的患者需要進(jìn)展血運(yùn)重建時，CABG。STEMI后病情穩(wěn)定的患者行非急診CABG的最正確手術(shù)時機(jī)要依據(jù)患者個體狀況而定。消滅血液動力學(xué)惡化，或再發(fā)缺血大事高危的患者〔如有冠狀動脈嚴(yán)峻狹窄或者再發(fā)缺血可導(dǎo)致大面積心肌損傷〕DAPTP2Y12受體抑制CABGSTEMIP2Y123~7d，以削減出血并發(fā)癥的G術(shù)前需停用替格瑞洛至少3〔ⅠB，氯吡格雷至5d〔Ⅰ，B〕[24]。推舉G術(shù)后無出血性并發(fā)癥的I〔術(shù)后4重啟0d，90mg，2次/d；如替格瑞洛無法獲得或禁忌，則選擇氯吡格雷75mg/d[31]。住院治療住院治療STEMI患者無論是否承受再灌注治療，均建議收住冠心病監(jiān)護(hù)病房〔coronarycareunit，CCU〕進(jìn)展CCUSTEMI的治理、藥物治療、機(jī)械循環(huán)支持、侵入性和非侵入性血液動力學(xué)監(jiān)測、呼吸監(jiān)測和機(jī)械通氣。一、生命體征監(jiān)護(hù)I患者發(fā)病后至少4h內(nèi)都需要進(jìn)展心電監(jiān)測，重點(diǎn)關(guān)注心律失常和T段轉(zhuǎn)變〔Ⅰ?！瞝eftventricularejectivefraction，LVEF〕<40%、再灌注心律失常、多支血管重度狹窄或PCI術(shù)中消滅并發(fā)癥，應(yīng)適當(dāng)延長心電監(jiān)測時間。全部STEMI患者均應(yīng)早期行超聲心動圖檢查以評估左心室功能。二、低溫治療心臟驟停復(fù)蘇成功但未恢復(fù)意識的患者推舉低溫治療〔ⅠB，應(yīng)用特別方法〔溫毯，冰塊等〕使患者在確定時間〔≥24h〕32~36℃的低溫環(huán)境。但低溫治療并不能STEMI30d全因死亡[32]PCI。此外，低溫治療可使氯吡格雷肝臟代謝轉(zhuǎn)化率降低，承受低溫治療的患者應(yīng)親熱監(jiān)測抗栓效果。三、藥物治療〔一〕抗栓治療全部I患者均應(yīng)承受抗栓治療，并依據(jù)再灌注策略選用抗血小板治療方案〔Ⅰ。STEMIDAPT的持續(xù)時間取決于患者存在的出血風(fēng)險[PRECISE-DAPT〔推想支架置入DATP患者出血并發(fā)癥〕評分]和缺血風(fēng)險〔DAPT評分。PRECISE-DAPT評分<25分且DAPT2分，阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛或氯吡格雷T至少持續(xù)2個月〔ⅠA，也可考慮延長至0個月〔，B；T5分，阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛或氯吡格雷持續(xù)6個月是可以承受的〔，B瑞洛〔180mg90mg，2次/d〕[23,24]?！捕肠率荏w阻滯劑β受體阻滯劑有利于縮留神肌梗死面積，削減復(fù)發(fā)性心肌缺血、再梗死、心室抖動及其他惡性心STEMI24h內(nèi)開頭口服β受體阻滯劑〔Ⅰ3d后換用相應(yīng)劑量的長效緩釋制劑。以下狀況需暫緩或減量使用β受體阻滯劑〕心力衰竭或低心排血量〕者〔00次3〕R4s、二度或三度房室阻滯、活動性哮喘或反響性氣道疾病。I發(fā)病早期有β受體阻滯劑使用禁忌證的患者，應(yīng)在4h后重評價并盡早使用〔ⅠC；STEMI合并持續(xù)性心房抖動、心房撲動并消滅心絞痛，但血液動力學(xué)穩(wěn)定時，可使用β受體阻滯劑〔Ⅰ；I合并頑固性多形性室性心動過速，同時伴交感電風(fēng)暴者可選擇靜脈使用β受體阻滯劑治療〔ⅠB?！踩逞芫o急素轉(zhuǎn)化酶抑制劑〔angiotensin-convertingenzymeinhibitor，ACEI〕/血管緊急素Ⅱ受體阻滯劑〔angiotensinⅡreceptorblocker，ARB〕ACEI/ARB通過影響心肌重塑、減輕心室過度擴(kuò)張而削減心力衰竭的發(fā)生，降低死亡率。在STEMI最初24h〔收縮壓0〕或明確禁忌證者，應(yīng)盡早口服〔ⅠA；對非前壁心肌梗死、低危ACEI也可能獲益。發(fā)病4h后，如無禁忌證，全部I患者均應(yīng)賜予I長期治療〔。如患者不能耐受ACEIARB。ACEI/ARB禁忌證包括：STEMI急性期動脈收縮壓<90>265μmol/L〔2.99mg/dl〕]、雙側(cè)腎動脈狹窄、移植腎或孤立腎伴腎功能不全、對ACEI/ARB過敏、血管神經(jīng)性水腫或?qū)е聡?yán)峻咳嗽者及妊娠期/哺乳期女性等?！菜摹橙┕掏荏w拮抗劑I后已承受I和或β受體阻滯劑治療，但仍存在左心室收縮功能不全%、心力衰竭或糖尿病，且無明顯腎功能不全[血肌酐男性≤1μ〔5l，女性≤7μ〔0l0的患者，應(yīng)賜予醛固酮受體拮抗劑治療〔Ⅰ?！参濉诚跛狨ヮ愃幬颯TEMI患者中應(yīng)用硝酸酯類藥物能改善患者長期預(yù)后。STEMI急性期持續(xù)猛烈胸痛、高血壓和心力衰竭的患者，如無低血壓、右心室梗死或在發(fā)病48h內(nèi)使用過5型磷酸二酯酶抑制劑，可考慮靜脈使用硝酸酯類藥物。如患者收縮壓<90>30%、疑診右心室梗死的I患者不應(yīng)使用硝酸酯類藥物〔Ⅲ。〔六〕鈣通道阻滯劑STEMI能不全或房室阻滯的患者，為緩解心肌缺血、把握心房抖動或撲動的快速心室率，假設(shè)β受體阻滯劑無效或禁忌使用，則可應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮抗劑〔CI后合并難以把握的心絞痛時，在使用β受體阻滯劑的根底上可應(yīng)用地爾硫〔，C?！财摺乘☆愃幬锶繜o禁忌證的STEMI〔ⅠA。四、住院時長CCUSTEMI隨疾病等打算。PAMI-Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)把年齡<79歲、lvef>45%PCI及無持續(xù)性心律失常的患者定義為低危，可在I后3d內(nèi)出院〔A?；颊咴诔鲈汉蟆灿绕涫亲≡簳r程較短者〕應(yīng)承受心血管科醫(yī)生或?qū)？谱o(hù)士定期隨訪，并參與心臟康復(fù)打算。五、特別臨床狀況患者的治療〔一〕未行急診再灌注治療患者在推舉時間內(nèi)〔12h內(nèi)〕未能承受再灌注治療的STEMI患者應(yīng)馬上進(jìn)展臨床評估。如存在持續(xù)性心肌缺血、心力衰竭、血液動力學(xué)不穩(wěn)定或致死性心律失常等危及生命的病癥或體征，應(yīng)行急診PCI12~48hSTEMIPCI〔Ⅱa，B〕[14]。上述狀況以外的STEMI患者應(yīng)進(jìn)展非侵入性檢查，評估殘留心肌缺血，并打算晚期侵入性治療或選擇性冠狀動脈造影的適宜時機(jī)。非侵入性檢查提示中等或高缺血風(fēng)險者推舉早期PCI。病癥發(fā)48hPCI[14,33]。未行再灌注治療的I患者的藥物治療包括以阿司匹林為根底的0g〔僅適合于未服用過阿司匹林的患者，75~100mg/d長期服用。P2Y12受體抑制劑的選擇應(yīng)權(quán)衡缺血和出血風(fēng)險，推舉首選替格瑞洛〔負(fù)荷劑量0，維持劑量02；當(dāng)臨床推斷高出血風(fēng)險〔如合并出血高危因素或CRUSADE評分>40分或替格瑞洛不適用/不耐受/〔負(fù)荷劑量300~600mg，75mg/d〕是合理的選擇。推舉DAPT12個月〔Ⅰ，B〕[34]。發(fā)病12h內(nèi)未行再灌注治療或發(fā)病>12h的患者，需盡快賜予抗凝治療，直到冠狀動脈血運(yùn)重建或出院。磺達(dá)肝癸鈉有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并發(fā)癥。〔二〕冠狀動脈非堵塞性心肌梗死約的急性心肌梗死患者A〔死〔myocardialinfarctionwithnon-obstructivecoronaryarteries，MINOCA〕[35,36]STEMI治療中值得關(guān)注的特別類型。MINOCA的診斷需同時符合急性心肌梗死和非堵塞性冠狀動脈疾病的診1MINOCA病因包括：斑塊裂開、斑塊侵蝕、冠狀動脈血栓栓塞、冠MINOCA發(fā)病中更為常見[37]MINOCA病因及發(fā)病機(jī)制對于此類心肌梗死患者的治療和預(yù)后推斷至關(guān)重要。急性期血管內(nèi)影像學(xué)檢查有助于病因?qū)W診斷?！踩秤倚氖夜Ｋ烙倚氖夜Ｋ来蠖嗯c下壁心肌梗死同時發(fā)生，但也可單獨(dú)消滅。右胸前導(dǎo)聯(lián)〔尤其是V4R導(dǎo)聯(lián)〕ST段抬高≥0.1mVSTEMI的患者均應(yīng)記錄包括右胸前導(dǎo)聯(lián)和正后壁導(dǎo)聯(lián)在內(nèi)的18導(dǎo)聯(lián)心電圖。超聲心動圖檢查可能有助于診斷。右心室梗死簡潔消滅低血壓，但很少伴發(fā)心原性休克。右心室梗死患者應(yīng)盡早施行再灌注治療。維持有效的右心室前負(fù)荷，避開使用利尿劑和血管擴(kuò)張劑?！菜摹吵惺芸诜鼓幹委煹幕颊逽TEMIPCI治療，因出血風(fēng)險高不宜進(jìn)展溶栓治療。PCI圍術(shù)期抗栓治療方案如前所述。DAPT2~3倍[38,39]。缺血風(fēng)險明顯大于出血風(fēng)險的患者，建議賜予三聯(lián)抗栓治療〔口服抗凝藥+阿司匹林+P2Y12受體抑制劑6個月〔B，此后改為二聯(lián)抗栓治療〔2受體抑制劑〕持續(xù)至I后2個月〔A。出血風(fēng)險明顯大于缺血風(fēng)險的患者，推舉三聯(lián)抗栓治療1個月〔，B〕后改為兩聯(lián)抗栓治療持續(xù)至PCI12個月〔Ⅱa，A〕[24]?？诜鼓庍x用華法林時，P2Y12受體抑制劑可選用氯吡格雷或替格瑞洛[40]；選用非維生素K拮抗劑口服抗凝藥時，可聯(lián)合氯吡2個月后長期單用口服抗凝藥〔，，優(yōu)選非維生素K拮抗劑口服抗凝藥，推舉承受2.0~2.5?？寡“逅幬锖涂诜鼓幝?lián)合治療期間，建議常規(guī)賜予質(zhì)子泵抑制劑降低消化道出血風(fēng)險[19]。〔五〕老年患者老年患者心肌梗死的病癥往往不典型，簡潔誤診或治療延誤。高齡STEMI患者出血風(fēng)險和心肌梗死并發(fā)癥、腎功能不全等伴隨疾病發(fā)生率高，抗栓藥物治療耐受性差，易消滅治療相關(guān)的出血和其他并發(fā)癥[41]。再灌注治療不存在年齡限制，尤其是直接PCI[42]。盡可能使用橈動脈入路。依據(jù)推舉進(jìn)展治療，承受適宜抗栓治療策略降低出血風(fēng)險?！擦衬I功能不全STEMI合并嚴(yán)峻腎功能不全〔eGFR<30ml·min-1·1.73m-2〕的患者預(yù)后較差，且院內(nèi)并發(fā)癥風(fēng)險明顯增加[43]。局部患者胸痛和心電圖表現(xiàn)不典型，可能會延誤診斷。STEMI患者不必等待腎功能評估再打算再灌注治療策略。但或腎功能不全高風(fēng)險患者出血風(fēng)險增加，某些抗栓藥物應(yīng)減量或避開使用。應(yīng)盡早評估eGFR，并依據(jù)腎功能考慮抗栓藥物的類型和劑量〔表4。I時應(yīng)削減比照劑用量，優(yōu)選等滲透壓比照劑，術(shù)后囑患者適量飲水，監(jiān)測腎功能變化，降低比照劑相關(guān)腎損傷風(fēng)險?！财摺程悄虿『喜⑻悄虿〉腟TEMI患者非典型胸痛發(fā)生率高，易延誤治療?；颊吖跔顒用}病變更布滿，死亡和并發(fā)癥風(fēng)險高。再灌注治療和抗栓治療策略與非糖尿病患者一樣。與氯吡格雷相比，口服作用更P2Y12受體抑制劑〔如替格瑞洛〕可進(jìn)一步降低糖尿病患者確定風(fēng)險[44]STEMI患者均應(yīng)評估血糖狀況，合并糖尿病或高血糖患者應(yīng)進(jìn)展血糖監(jiān)測。STEMI急性期把握高血糖是合理〔0患〔例如治療閾值和血糖把握目標(biāo)/或鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2〔sodium-dependentglucosetransporters-2，SGLT-2〕eGFR水平〔表5。并發(fā)癥處理并發(fā)癥處理一、心力衰竭心力衰竭可發(fā)生在STEMI的急性期或亞急性期，為心肌頓抑或心功能永久受損。心力衰竭不僅是STEMI最為常見的并發(fā)癥，也是最重要的預(yù)后不良指標(biāo)之一[45]。應(yīng)結(jié)合患者的病癥、體征以及Killip心功能分級進(jìn)展描述。STEMI合并心力衰竭患者應(yīng)持續(xù)監(jiān)測心律、心率、血壓和尿量。肺水腫且SaO2<90%的患者推舉吸氧，維持〔ⅠC；患者消滅導(dǎo)致低氧血癥、高碳酸血癥或者酸中毒的呼吸衰竭且無法耐受無創(chuàng)通氣支持時〔Ⅰ〔5次n且〕的患者在不伴低血壓時可考慮使用無創(chuàng)通氣支持〔，；肺水腫伴呼吸困難的I患者，可以考慮使用阿片類藥物緩解呼吸困難及焦慮病癥，同時需監(jiān)測呼吸狀態(tài)〔Ⅱ，B。嚴(yán)峻心力衰竭伴有難以訂正的低血壓的I患者可以考慮使用正性肌力藥物〔C。伴有難治性心力衰竭且對利尿劑反響不佳的I患者，可行超濾或血液凈化治療〔B。存在持續(xù)性心肌缺血的患者應(yīng)早期行冠狀動脈血運(yùn)重建治療。血液動力學(xué)穩(wěn)定，LVEF≤40%STEMIACEI/ARB，以降低死亡率及再住院率〔ⅠA；病情穩(wěn)定后推舉使用β〔ⅠA≤患者推舉使用醛固酮受體拮抗劑，以降低心血管疾病死亡及住院風(fēng)險〔Ⅰ。收縮壓>90mmHg的STEMI〔Ⅰ，CI患者可考慮使用硝酸酯類藥物或硝普鈉把握血壓及緩解病癥〔C/體征的I〔ⅠC。3個月以上或心肌梗死發(fā)作≥6〔心功能Ⅱ~Ⅲ級LVEF≤35%1年以上的STEMI〔implantablecardioverter，〕以降低猝死風(fēng)險〔ⅠA。二、心原性休克STEMI6%~10%，可為STEMI的首發(fā)表現(xiàn)，也可發(fā)生在急性期的任何階段，通常是由于大面積心肌梗死或合并嚴(yán)峻的機(jī)械并發(fā)癥所致，是STEMI患者最主要的死亡緣由。心原性休克定義為在心臟充盈狀態(tài)適宜的狀況下、仍有嚴(yán)峻持續(xù)的低血壓〔收縮壓<90mmHg〕伴有組織低灌注〔靜息心率增快、意識狀態(tài)轉(zhuǎn)變、少尿、四肢濕冷。血液動力學(xué)監(jiān)測心指數(shù)≤2.2L·min-1·m-2、肺毛細(xì)血管楔壓≥18mmHg。需使用升壓/正性肌力藥物或機(jī)械循環(huán)關(guān)心裝置才能維持收縮壓>90mmHg的患者也應(yīng)考慮為心原性休克。需除外其他緣由導(dǎo)致的低血壓，如心功能不全、右心室梗死、低血容量、心律失常、心臟壓塞、機(jī)械并發(fā)癥、瓣膜功能失調(diào)或藥物因素等。應(yīng)通過經(jīng)胸超聲心動圖緊急評估患者的心室和瓣膜構(gòu)造與功能，排解機(jī)械并發(fā)癥，伴有心原性休克的I患者如合并機(jī)械并發(fā)癥應(yīng)盡早處〔Ⅰ〔直接I或緊急〕STEMI管擴(kuò)張劑〔C，血管活性藥物優(yōu)先推舉去甲腎上腺素〔，〕。P不能改善I患者的預(yù)后，不推舉常規(guī)使用〔ⅢB。但對于因機(jī)械并發(fā)癥導(dǎo)致血液動力學(xué)不穩(wěn)定的IP可作為關(guān)心治療手段〔；心原性休克難以訂正的患者也可考慮短期使用機(jī)械循環(huán)關(guān)心裝置，包括體外膜肺、左心室關(guān)心裝置、心室關(guān)心系統(tǒng)或體外循環(huán)〔。但與P相比，心室關(guān)心系統(tǒng)不能改善I合并心原性休克患者d預(yù)后[47]。三、心律失常STEMI發(fā)病早期心律失常較為常見，且與預(yù)后親熱相關(guān)，院前發(fā)生的VTVF是心臟性猝死的主要緣由。早期再灌注治療可削減室性心律失常和心血管死亡風(fēng)險。〔一〕室性心律失常室性心律失常是STEMI最為常見的心律失常VT及VF發(fā)生率約占6%~8%。I急性期預(yù)防性使用抗心律失常藥物對患者有害〔ⅢB。再灌注治療中及I發(fā)病4h不影響血液動力學(xué)的室性心律失常不需要使用抗心律失常藥物〔ⅢCI發(fā)病8h后非缺VTVFICD的指征[48]。反復(fù)發(fā)作T/或F的I患者推舉早期行完全血運(yùn)重建以解除潛在的心肌缺血〔Ⅰ。合并多形性T或F的I患者如無禁忌證應(yīng)靜脈使用β受體阻滯劑治療〔ⅠB；反復(fù)消滅多形性T者推舉靜脈使用胺碘酮〔ⅠC；屢次電復(fù)律后血液動力學(xué)仍不穩(wěn)定伴反復(fù)T的患者也應(yīng)考慮靜脈使用胺碘酮〔Ⅱ，C，假設(shè)β受體阻滯劑、胺碘酮及超速抑制治療無效或無法獲〔C〔尤其是低鉀血癥與低鎂血癥〔Ⅰ，C。經(jīng)完全血運(yùn)重建及優(yōu)化藥物治療后仍反復(fù)發(fā)作VTVFSTEMIICD后行射頻消融治療〔C?！捕呈疑闲孕穆墒СＰ姆慷秳邮荢TEMI患者最常見的室上性心律失常，發(fā)生率為6%~21%[49]，可誘發(fā)或加重心力衰竭，但不需要預(yù)防性使用抗心律失常藥物〔Ⅲ。STEMI急性期心房抖動的心室率把握比心律把握更為有效[50]，如無心力衰竭或低血壓時可靜脈使用β受體阻滯劑把握心室率〔ⅠC；當(dāng)存在急性心力衰竭但不伴有低血壓時可靜脈賜予胺碘酮把握心室率〔ⅠC室率〔，B。地高辛不用于心房抖動的心律把握〔ⅢA。伴心房抖動的STEMI學(xué)障礙或心力衰竭時，應(yīng)馬上行電復(fù)律〔Ⅰ心房抖動再發(fā)風(fēng)險〔Ⅰ。STEMICHA2DS2-VASc〔ⅡC?！踩掣]性心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯但一般不需要特別處理。STEMI患者發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯則需進(jìn)展風(fēng)險評估，完全房室傳導(dǎo)阻滯和廣泛的心肌壞死所致，阻滯部位一般在希氏束以下，難以自行緩解且死亡率明顯上升。伴有血液動力學(xué)不穩(wěn)定的竇性心動過緩或無穩(wěn)定逸搏心律的高度房室傳導(dǎo)阻滯的STEMI指征使用正性傳導(dǎo)藥物，如腎上腺素、阿托品、血管加壓素〔ⅠC，藥物治療無效時應(yīng)安裝臨時起搏器〔ⅠC預(yù)防性臨時起搏治療〔ⅢC。四、機(jī)械并發(fā)癥STEMISTEMI患者致死的主要STEMI早期，需準(zhǔn)時覺察和緊急處理。STEMI患者如有突發(fā)低血壓、應(yīng)盡快行超聲心動圖評估以明確診斷?！惨弧秤坞x壁裂開游離壁裂開多見于心肌梗死發(fā)病后24h11%90%以上?！氨罎ⅰ坝行У脑俟嘧⒅委熞约把舆t溶栓治療是STEMI患者游離壁裂開最主要的危急因素。游離壁裂開發(fā)生時，患者多表現(xiàn)為突發(fā)的意識喪失、休克，電機(jī)械分別和急性心臟壓塞。疑心游離壁裂開時需馬上行床旁超聲心動圖進(jìn)展確認(rèn)，并緊急行心包穿刺術(shù)進(jìn)展引流以解除心臟壓塞。局部游離壁裂開患者可能表現(xiàn)為遲發(fā)或亞急性過程，血液動力學(xué)惡化伴一過性或持續(xù)性低血壓，同時存在典型的心臟壓塞體征。游離壁裂開內(nèi)科治療的目標(biāo)是穩(wěn)定患者的血液動力學(xué)狀況，為盡快手術(shù)作預(yù)備。必要時可行機(jī)械循環(huán)支持?！捕呈议g隔穿孔STEMI24h為臨床狀況突然惡化，消滅心力衰竭或心原性休克，胸骨左緣第3~4肋間發(fā)粗糙的收縮期雜音〔%可明確診斷并評估嚴(yán)峻程度。血管擴(kuò)張劑聯(lián)合IABPSTEMI合并室間隔穿孔伴心原〔1周內(nèi)〕手術(shù)，在室間隔修補(bǔ)術(shù)的同時行CABG。但心肌梗死早期壞死心肌與正常心肌邊界不清楚，早期手術(shù)病死率高；血液動力學(xué)穩(wěn)定患者宜推遲3~4周后手術(shù)，但等待手術(shù)的過程中死亡風(fēng)險高。對某些選擇的患者行經(jīng)皮導(dǎo)管室間隔缺損封堵術(shù)可降低病死率，提高遠(yuǎn)期生存率，但總體病死率照舊較高[51,52]。〔三〕乳頭肌或腱索斷裂乳頭肌或腱索斷裂導(dǎo)致的急性二尖瓣反流可消滅在STEMI2~7d。表現(xiàn)為突發(fā)的急性左心衰竭、血液動力學(xué)不穩(wěn)定、肺水腫甚至心原性休克，可有二尖瓣區(qū)消滅收縮期雜音或原有雜音加重，需要準(zhǔn)時行超聲心動圖檢查查找緣由并確診。緊急處理以降低左心室后負(fù)荷為主，包括利尿、血管擴(kuò)張劑以及IABP，必要時可使用正性肌力藥物。宜盡早外科手術(shù)治療，依據(jù)斷裂程度打算手術(shù)方式。乳頭肌或腱索斷裂需要與急性缺血性乳頭肌功能不全相鑒別?！菜摹承陌l(fā)癥STEMI后的心包并發(fā)癥多與心肌梗死面積大、血運(yùn)重建失敗或延遲相關(guān)，包括早期梗死相關(guān)心包炎、晚期梗死相關(guān)心包炎〔Dressler綜合征〕STEMI早期的梗死后心包炎可在發(fā)病后快速消滅但持續(xù)時間短，DresslerSTEMI1~2周消滅。STEMI后心包炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)與急性心包炎一樣，患者可表現(xiàn)為胸膜性胸痛、心包摩擦音及心電圖STPR段壓低，心包積液常見[53]。為削減心包炎復(fù)發(fā)及緩解病癥，對心肌梗死后心包炎的患者可賜予抗炎治療。優(yōu)先選用大劑量的阿司匹林，且可考慮合用秋水仙堿。不推舉使用糖皮質(zhì)激素。STEMI后心包炎極少消滅大量心包積液及心臟壓塞，絕大多數(shù)狀況下無需行心包穿刺引流。臨床評估及預(yù)后推斷臨床評估及預(yù)后推斷全部STEMI患者都應(yīng)盡早評估短期風(fēng)險，包括心肌損傷的程度，再灌注治療是否成功，以及是否STEMIKillip分級、再灌注時間、心臟驟停、心動過速、低血壓、前壁心肌梗死、既往有陳舊性心肌梗死、糖尿病、吸煙、腎功能不全和生物標(biāo)志物持續(xù)上升。推舉使用全球急性冠狀動脈大事登記〔GRACE〕評分進(jìn)展風(fēng)險評估[54]。全部STEMI患者均應(yīng)在出院前對長期風(fēng)險進(jìn)展評估。依據(jù)冠狀動脈造影、功能學(xué)評價〔如血流貯存分?jǐn)?shù)或負(fù)荷試驗(yàn)評估未完全血運(yùn)重建患者非梗死相關(guān)血管是否需要擇期PCI〔同次住院期間或擇期。推舉STEMI患者發(fā)病早期及出院前行超聲心動圖檢查，評價LVEF，明確心肌梗死范圍、有無附壁血栓、室壁瘤和機(jī)械并發(fā)癥等。對于STEMI診斷尚不確定的患者，假設(shè)消滅心臟驟停、心原性休克、血