高空作業(yè)票證樣本

□一級高處作業(yè) XXX 有限公司□二級高處作業(yè) 高處作業(yè)安全許可證□特級高處作業(yè)

編號:申請部門申請人申請部門申請人作業(yè)地點作業(yè)時間2020年月日時分止作業(yè)高度作業(yè)內(nèi)容作業(yè)類別全措施（字）作業(yè)人：監(jiān)護人：作業(yè)負責人：（業(yè)）安全員：負責人：二（三）級高處作業(yè)審批意見：安全部門負責人：年月日三級高處作業(yè)審批意見：公司分管領(lǐng)導(dǎo)：年月日注:1?作業(yè)部門審批：①一級高處作業(yè):2mw作業(yè)高度v5m②在坡度大于45。的斜坡上面以及在升降 （吊裝）口、坑、井、池、溝、洞、等上面或附近及架空管道上方進行的化工工況高處作業(yè)。安全部門審批：①二級高處作業(yè):5m＜作業(yè)高度v15m②三級高處作業(yè)：15mw作業(yè)高度v30m；易中毒、易灼傷的區(qū)域或轉(zhuǎn)動設(shè)備附近以及在無平臺、無護欄的塔、釜、爐、罐等化工容器、設(shè)備上方進行的化工工況高處作業(yè)。主管副總經(jīng)理或總工程師審批：①特級高處作業(yè)：作業(yè)高度》30m；②在塔、釜、爐、罐等設(shè)備內(nèi)進行的化工工況高處作業(yè)；③特殊高處作業(yè)包括：在無立足點或無牢靠立足點的條件下進行的懸空高處作業(yè)； 在降雨、降雪、陣風風力》6級（風速》10.8m/s）時或夜間進行的高處作業(yè)；在高溫（工作地點具有生產(chǎn)性熱源，氣溫高于本地區(qū)夏季室外通風設(shè)計計算溫度的氣溫 2C及以上）或低溫（氣溫低于5C）環(huán)境下進行的異溫高處作業(yè)；作業(yè)人員在電力生產(chǎn)和供、用電設(shè)備的維修中采取地 （零）電位或等（同）電位作業(yè)方式，在接近（距離10KV以下帶電體低于1.7m、距離20KV35KV帶電體低于2.0m）或接觸帶電體條件下對帶電設(shè)備和線路進行的帶電高處作業(yè)。其它選項見《高處作業(yè)風險分析和安全措施》 （附后）。本證由作業(yè)部門到施工地點所在部門辦理，一式二份， 一份交作業(yè)人員，一份由管理門留存。序號風險分析 安全措施

選項V作業(yè)人員身體狀況不好況

對患有職業(yè)禁忌證和年老體弱、疲勞過度、視力不佳及酒后人員等，不準進行高處作業(yè)作業(yè)前必須進行安全教育監(jiān)護不足 指派專人監(jiān)護，并監(jiān)守崗位不佩戴勞動防護用品

按規(guī)定佩戴安全帶等，能夠正確使用防墜落用品與登高器具、設(shè)備在危險品生產(chǎn)、儲存場所或事先與施工地點所在單位負責人或班組附近有放空管線的位置作業(yè)長（值班主任）取得聯(lián)系，建立聯(lián)系信號材料、器具、設(shè)備不安全

檢查材料、器具、設(shè)備，必須安全可靠上下時必須精神集中，禁止手中持物等上下時手中持物（料、零件等）帶電高處作業(yè)現(xiàn)場噪音大或視線不清等上下垂直作業(yè)

危險行為，工具、材料、零件等必須裝入工具袋必須使用絕緣工具或穿均壓服聯(lián)系上下堆放在腳手架上

采取措施防止墜落登石棉瓦、瓦棱板等輕型材必須鋪設(shè)牢固的腳手板，并加以固定，料作業(yè)

腳手板上要有防滑措施拋擲物品傷人 不準拋擲物品出現(xiàn)危險品泄漏 立即停止作業(yè)，人員撤離作業(yè)后咼處或現(xiàn)場有雜物 清理補充措施□一級高處作業(yè)

XXX 有限公司□二級高處作業(yè) 高處作業(yè)安全許可證□特級高處作業(yè)

編號:申請部門申請人申請部門申請人作業(yè)地點作業(yè)時間2020年月日時分止作業(yè)高度作業(yè)內(nèi)容作業(yè)類別全措施（字）作業(yè)人：監(jiān)護人：作業(yè)負責人：（業(yè)）安全員：負責人：二（三）級高處作業(yè)審批意見：安全部門負責人：年月日三級高處作業(yè)審批意見：公司分管領(lǐng)導(dǎo)：年月日作業(yè)人隨身攜帶注:1?作業(yè)部門審批：①一級高處作業(yè):2mw作業(yè)高度v5m②在坡度大于45。的斜坡上面以及在升降 （吊裝）口、坑、井、池、溝、洞、等上面或附近及架空管道上方進行的化工工況高處作業(yè)。安全部門審批：①二級高處作業(yè):5m＜作業(yè)高度v15m②三級高處作業(yè)：15mw作業(yè)高度v30m；易中毒、易灼傷的區(qū)域或轉(zhuǎn)動設(shè)備附近以及在無平臺、無護欄的塔、釜、爐、罐等化工容器、設(shè)備上方進行的化工工況高處作業(yè)。主管副總經(jīng)理或總工程師審批：①特級高處作業(yè)：作業(yè)高度》30m；②在塔、釜、爐、罐等設(shè)備內(nèi)進行的化工工況高處作業(yè)；③特殊高處作業(yè)包括：在無立足點或無牢靠立足點的條件下進行的懸空高處作業(yè)； 在降雨、降雪、陣風風力》6級（風速》10.8m/s）時或夜間進行的高處作業(yè)；在高溫（工作地點具有生產(chǎn)性熱源氣溫高于本地區(qū)夏季室外通風設(shè)計計算溫度的氣溫 2C及以上）或低溫（氣溫低于5環(huán)境下進行的異溫高處作業(yè)；作業(yè)人員在電力生產(chǎn)和供、用電設(shè)備的維修中采取地（零）電位或等（同）電位作業(yè)方式，在接近（距離10KV1.7m20KV35KV2.0m）或接觸帶電體條件下對帶電設(shè)備和線路進行的帶電高處作業(yè)。其它選項見《高處作業(yè)風險分析和安全措施》（附后）。門留存。序號風險分析 安全措施

選項V作業(yè)人員身體狀況不好況

對患有職業(yè)禁忌證和年老體弱、疲勞過度、視力不佳及酒后人員等，不準進行高處作業(yè)作業(yè)前必須進行安全教育監(jiān)護不足 指派專人監(jiān)護，并監(jiān)守崗位不佩戴勞動防護用品

按規(guī)定佩戴安全帶等，能夠正確使用防墜落用品與登高器具、設(shè)備在危險品生產(chǎn)、儲存場所或事先與施工地點所在單位負責人或班組附近有放空管線的位置作業(yè)長（值班主任）取得聯(lián)系，建立聯(lián)系信號材料、器具、設(shè)備不安全

檢查材料、器具、設(shè)備，必須安全可靠上下時必須精神集中，禁止手中持物等上下時手中持物（料、零件等）帶電高處作業(yè)現(xiàn)場噪音大或視線不清等上下垂直作業(yè)

危險行為，工具、材料、零件等必須裝入工具袋必須使用絕緣工具或穿均壓服聯(lián)系上下堆放在腳手架上

采取措施防止