醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書

--14-醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書申請單位 〔章〕〔主要負(fù)責(zé)人〕登 記 號〔醫(yī)療機構(gòu)代碼〕申請日期 年

〔章〕月 日1-1

填表說明1、此表為醫(yī)療機構(gòu)向登記機關(guān)申請醫(yī)療機構(gòu)校驗專用。2〔1991〕第6〔暫行》和補充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。3、表2隸屬關(guān)系：在后面的括號中填寫應(yīng)選工程的號碼，只能填一個。4、表2全部制形式：在后面的括號中填寫應(yīng)選工程的號碼，只能填一個。5、表24。6、表2法定代表人：醫(yī)療機構(gòu)擁有法人地位者，只填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療機構(gòu)假設(shè)無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本機構(gòu)主要負(fù)責(zé)人狀況。7、表3在診療科目代碼前的口內(nèi)用劃“√”方式填報。8、表3醫(yī)療機構(gòu)凡在某一級科目下設(shè)置二級學(xué)科〔專業(yè)組〕的，應(yīng)填報到所列二級科目；未劃分二級學(xué)科的〔專業(yè)組，只填報到一級診療科目。在某科目下只開展門診效勞的，應(yīng)在備注欄注明“門診”字樣。9、表3如頸椎病?？圃\療機構(gòu)填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病?？?0、表4在每項空格中填寫相應(yīng)工程的人數(shù)。11、表4-1職工總數(shù)：按支付工資的職工〔固定工、合同工〕統(tǒng)計。包括醫(yī)院等衛(wèi)生氣構(gòu)中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機構(gòu)的職工。不包括臨時工、打算外用工，離、退休人員；也不包括獨和“行政后勤人員數(shù)”之和。12、表4-1人員分類：醫(yī)療機構(gòu)的人員按現(xiàn)任職務(wù)劃分〔通過考核及晉升，技術(shù)職稱與職務(wù)應(yīng)全都，如有不全都的狀況應(yīng)以職務(wù)為準(zhǔn)，不按所學(xué)的專業(yè)劃分。醫(yī)療機構(gòu)的負(fù)責(zé)人和主要從事治理工作的衛(wèi)生技術(shù)人員計入“行政后勤人員”中。13、表4-14-1第一行“其他技術(shù)人員”與“行政后勤人員”之和應(yīng)大于等于表4-2“其他人員”之和。14、表4-1中相應(yīng)工程。“其他中醫(yī)”指尚未評定技術(shù)職稱的中醫(yī)檢疫員、消毒員、牙科技術(shù)員、理療、放射線技術(shù)員、養(yǎng)分員、婦幼保健員、接生員等初級衛(wèi)生技術(shù)人員和中醫(yī)學(xué)徒。154-2的各項中，財會人員除外。16、表4其他人員：指原在大專院校，中專學(xué)過數(shù)學(xué)、物理、化學(xué)等非衛(wèi)生專業(yè)、現(xiàn)從事科研、教學(xué)、醫(yī)療器械修配、衛(wèi)生宣傳等技術(shù)工作人員、不包括原學(xué)這些專業(yè)，現(xiàn)從事治理工作的人員。17、表4康復(fù)治療人員指從事運動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。18、表5一般設(shè)備按醫(yī)療機構(gòu)根本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項填寫。19、表6出院人數(shù)：指全部住院后出院的人數(shù)。包括正常分娩及未產(chǎn)出院的產(chǎn)婦、住院經(jīng)檢查無病出院、未治出院及安康人進(jìn)展人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院等非病人數(shù)。20、表6平均開放病床數(shù);(365366天)除所得的商數(shù)。21612點鐘實際占用病床數(shù)(即每日夜晚12點鐘的住院人數(shù))的總和。包括實際占用的臨時床在內(nèi)。病人入院后于當(dāng)晚l2點鐘以前死亡或因故出一天，入院及出院人數(shù)各一人。22、表612點鐘開放病床數(shù)總和，不管該床是否被病人占用，都應(yīng)計算在內(nèi)。包括因故(如消毒、小修理等)臨時停用的病床，不包括因醫(yī)院病房擴(kuò)建、大修理或粉刷而停用的病床，以及臨時增設(shè)的病床。23、表6出院者占用總床日數(shù)：指出院者(包括正常分娩、未產(chǎn)出院，住院檢查無病出院、未治療出院及安康人進(jìn)展人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院者)住院日數(shù)的總和。246出院者平均住院日計算公式：出院者占用總床日數(shù)256床位周轉(zhuǎn)次數(shù)計算公式：266床位使用率計算公式：

出院人數(shù)出院人數(shù)平均開放病床數(shù)實際占用總床日數(shù)實際開放總床日數(shù)276平均每一門診診療人次醫(yī)療費〔元〕計算公式：上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù)〔元〕上一年全年門診診療人次總數(shù)門診醫(yī)療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。286平均每一出院者住院醫(yī)療費〔元〕計算公式：上一年全年出院者住院醫(yī)療費用總數(shù)〔元〕上一年全年出院總?cè)藬?shù)住院醫(yī)療費用包括：床位費、藥費、手術(shù)費、檢查費等費用。296出院者平均每天住院醫(yī)療費〔元〕計算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費〔元〕住院者平均住院日30、醫(yī)療機構(gòu)年度工作報告主要包括以下內(nèi)容：醫(yī)療機構(gòu)治理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、執(zhí)業(yè)人員聘用、醫(yī)療廣告公布、業(yè)務(wù)開展?fàn)顩r及按核定的經(jīng)營性質(zhì)執(zhí)業(yè)的運營狀況；執(zhí)業(yè)登記工程變更及大型醫(yī)療設(shè)備配置許可狀況；醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員承受衛(wèi)生、消防、環(huán)保等行政懲罰及整改狀況；醫(yī)療事故及重大醫(yī)療安全大事的上報及處理狀況；衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的特別醫(yī)療技術(shù)工程開展情況。表2 醫(yī)療機構(gòu)簡況醫(yī)療機構(gòu)名稱醫(yī)療機構(gòu)名稱開業(yè)日期年月登記號〔醫(yī)療機構(gòu)代碼〕全部制形式 〔1〕國營〔2〕集體〔3〕私人〔4〕中外合資合作〔5〕其他〔6〕股份制股份合作制 〔 〕隸屬關(guān)系 〔1〕中心屬〔2〕省、自治區(qū)、直轄市屬〔3〕直轄市區(qū)、省轄區(qū)、地區(qū)〔盟〕屬〔4〕省轄市區(qū)、地轄市區(qū)、地轄市屬〔5〕縣〔旗〕屬〔6〕街道辦事處屬〔7〕鄉(xiāng)〔鎮(zhèn)〕屬〔8〕村屬 〔9〕其他 〔 〕主管單位名稱電話傳真郵政編碼姓名性別□男□女姓名性別□男□女法定代表人誕生年月專業(yè)職稱主電話傳真郵政編碼姓名性別□男□女姓名性別□男□女法定代表人誕生年月專業(yè)職稱主要負(fù)責(zé)人誕生年月專業(yè)職務(wù)職務(wù)職稱最高學(xué)歷占地建筑最高學(xué)歷建筑面積中平方米 平方米 平方米面積資金總計萬元面積固定資金萬元業(yè)務(wù)用房面積流淌資金萬元效勞方式 □門診 □急診 □住院 □家庭病床 □巡診 □其他床位數(shù)床位數(shù)牙科診椅數(shù)備注表3-1 診療機構(gòu)診療科目申報表 請在口中劃“√”代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注01．預(yù)防保健科06．婦女保健科06．0102．全科醫(yī)療科06．0206．03口03．內(nèi)科 口06．04婦女心理衛(wèi)生專業(yè)03．0103．0203．0303．0403．0503．0603．0703．0803．0903．1003．11重癥監(jiān)護(hù)〔內(nèi)科〕03．1204．外科04．0104．0204．0304．0404．0504．0604．0704．0804．09〔外科〕05．婦產(chǎn)科05．0105．0205．0305．0405．0505．06

06．0507．兒科07．0107．0207．03小兒消化專業(yè)口07．04小兒呼吸專業(yè)口07．0507．0607．0707．0807．0907．1007．11小兒免疫專業(yè)口07．12其他08．小兒外科08．0108．0208．0308．0408．0508．0609．兒童保健科09．0109．0209．0309．04表3-2 診療機構(gòu)診療科目申報表 請在口中劃“√”代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注口09．05兒童康復(fù)專業(yè) 口16．傳染科口09．06其他 口16．01腸道傳染病專業(yè)口16．02呼吸道傳染病專業(yè)口10．眼科 口16．03肝炎專業(yè)16．0411．耳鼻咽喉科11．0111．0211．0311．04其他12．口腔科12．0112．0212．0312．0412．0512．0613．皮膚科13．01皮膚病專業(yè)13．0213．03口14．醫(yī)療美容科口14．01美容外科口14．02美容牙科口14．03美容皮膚科口14．04美容中醫(yī)科口15． 精神科口15．01精神病專業(yè)15．0215．0315．0415．0515．0615．0715．08

16．0516．0616．0717．結(jié)核病科18．地方病科19．腫瘤科20．急診醫(yī)學(xué)科21．康復(fù)醫(yī)學(xué)科22．運動醫(yī)學(xué)科23．職業(yè)病科23．0123．0223．0323．0423．0523．0624．臨終關(guān)心科25．特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科26．麻醉科表3-3 診療機構(gòu)診療科目申報表 請在口中劃“√”代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注口30．醫(yī)學(xué)檢驗科 口50．04兒科專業(yè)口30．01臨床體液、血液專業(yè) 口50．05皮膚科專業(yè)口30．02臨床微生物學(xué)專業(yè) 口50．06眼科專業(yè)口30．03臨床生化檢驗專業(yè) 口50．07耳鼻咽喉科專業(yè)30．0431．病理科32．醫(yī)學(xué)影像科32．01X32．02CT32．0332．0432．0532．06心電診斷專業(yè)32．0732．0832．09介入放射學(xué)專業(yè)32．10放射治療專業(yè)口32．1150．中醫(yī)科50．01內(nèi)科專業(yè)50．0250．03婦產(chǎn)科專業(yè)無編碼已核定，以及特別醫(yī)療技術(shù)工程：

50．0850．09腫瘤科專業(yè)口50．1050．1150．1250．1350．1450．1550．1650．17口51．民族醫(yī)學(xué)科口51．0151．0251．0351．0451．0551．0652．中西醫(yī)結(jié)合科61．重癥監(jiān)護(hù)室口99．治理科室99．01感染〔治理〕科表4-1 人員情況〔一〕職工總數(shù)： 其中衛(wèi)生 其他技術(shù) 勤技術(shù)人員數(shù)： 人員數(shù)： ：中醫(yī) 主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師住院中醫(yī)師助理醫(yī)師醫(yī)生主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師住院西醫(yī)師助理醫(yī)師西醫(yī)醫(yī)生中藥 主任中藥師副主任中藥師主管中藥師 中藥劑師中藥劑士人員主任西藥師副主任西藥師主管西藥師 西藥劑師西藥劑士西藥人員檢驗 主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師 人員

檢驗士護(hù)理 人員放射技 術(shù)人員口腔技

主管護(hù)師 護(hù)師主管技師 技師主管技師 技師

護(hù)士 護(hù)理員技士技士

中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師

師

人員其他中醫(yī)

其中：

一技之長爭論 人員教學(xué) 人員

副教授

助理爭論員實習(xí)爭論員講師 助教表4-2 人員情況〔二〕主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師 中醫(yī)師 助理醫(yī)師主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師 西醫(yī)師 助理醫(yī)師副主任中藥師主管中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥師中藥士副主任西藥師主管西藥師西藥師西藥士副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士副主任技師主管技師技師技士管主任西藥師理主任護(hù)師人主任技師員無職稱人員

其中高級 中級 初級工程 技術(shù)人員

技術(shù)員財會 高級會計師 人員其他高級職稱：人員工人：鄉(xiāng)村醫(yī)生

助理睬計師 會計員中級職稱：康復(fù)治療人 員：表5 儀器設(shè)備情況名 稱伽瑪?shù)洞笕鞢T型頭部CT儀鈷一60治療機器設(shè)500mAX光機備800mAX光機以上X光機(10)r一照相機(11)體外循環(huán)機一般設(shè)備

數(shù)量 名 稱 數(shù)量(13)碎石機彩色多普勒成像儀(10萬元以上)血液透析機環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備PET刀超高速CT(UFCT)儀注：一般設(shè)備欄如不夠，請自行另附頁。平均開放實際占用實際開放床位數(shù)總床日數(shù)平均開放實際占用實際開放床位數(shù)總床日數(shù)總床日數(shù)門診診療急診診療人次 人次

入院人次出院人數(shù)服務(wù)服務(wù)出院者占用床位周轉(zhuǎn)出院者平均床位使用率家庭病床量總床日數(shù)次數(shù)住院日 〔％〕〔張〕國家撥款

業(yè)務(wù) 業(yè)務(wù) 專項收入常常性撥款?？?收入 補助 來源(萬元)

集資 捐款 貸款 其它

藥品費 檢查費手術(shù)費

診療費 其他住院收 藥品費 檢查費手術(shù)費入分類〔萬元〕

診療費 其他人員開支

藥品設(shè)備

修理 大型儀 其他支出根本工資

獎金離退休人購置購置 購置補貼員經(jīng)費

器折舊(萬元)平均每一門診診療人次醫(yī)療費(元)平均每一出院者住院醫(yī)療費(元)出院者平均每天住院醫(yī)療費(元)口門診病人治理口住院病人治理口病案首頁治理口門診病人治理口住院病人治理口病案首頁治理口醫(yī)療統(tǒng)計口病房醫(yī)囑治理口藥品治理口養(yǎng)分膳食治理口科研工程治理口后勤治理口財務(wù)治理口人事治理口其他7 提交文件、證件及上級主管部門意見、校驗人員意見

《醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書》 〔 〕《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本 〔 〕醫(yī)療機構(gòu)年度工作報告 〔 〕衛(wèi)生技術(shù)人員化名冊 〔 〕

法定代理人

年 月 日

年 月 日調(diào)查核實〕人員意見簽字： 年 月 日8校驗?zāi)甓刃ｒ炐ｒ炄掌冢耗暝氯招ｒ?/p>