2022年膿毒血癥治療指南

2023嚴峻膿毒癥和膿毒癥休克治療指南2023A初期復蘇膿毒癥導致休克〔定義為存在組織低灌注：經過初期的補液試樣后仍持續(xù)低血壓或血乳酸濃度≥4mmol/L〕的患者應當制定復蘇打算。一旦證明存在組織低灌注后應當盡早開頭實ICU6織低灌注的早期復蘇目標應當包括以下全部指標：中心靜脈壓平均動脈壓〔MAP〕≥65mmHg尿量≥0.5mL/〔kg?h〕中心靜脈〔上腔靜脈〕或混合靜脈血氧飽和度分別≥70％或65％在重癥膿毒血癥或膿毒血癥休克復蘇的前6小時，假設通過液體復蘇使CVP到達復蘇目標而SCVO2或SVO2未能到達7％或630％/或輸注多巴酚丁胺〔最大可達2μg〔kg?mi〕B診斷只要不會導致抗生素治療的顯著延遲，在使用抗生素之前應當進展適宜的細菌培育。為管內每個留置導管抽取，除非導管是在近期〔＜48h〕留置的。只要不會導致抗生素治療的顯著延遲，對于可能是感染源的其他部位，也應當獵取標本進展培育，如尿液、腦脊液、傷口分泌物、呼吸道分泌物或者其他體液〔最好在適宜的部位獲得足量的標本。為明確可能的感染源，應盡快進展影像學檢查。應當對可能的感染源進展取樣，以便明ICU以外。在這種狀況下，一些床旁檢查〔如超聲檢查〕比較有效。C抗生素治療1.在生疏到發(fā)生膿毒癥休克和尚無休克的重癥膿毒癥的最初1脈輸注抗生素。在使用抗生素前應當進展適當?shù)呐嘤?，但是不能因此而延誤抗生素的給藥。2a.初始的閱歷性抗生素治療應當包括一種或多種藥物，其應當對全部可能的病原體〔細菌和/或真菌〕有效，而且能夠在可能的感染部位到達足夠的血藥濃度。2b.抗生素治療應當每日進展再評估，以確保獲得最正確的療效，同時可以防止耐藥的發(fā)生、削減毒性并降低治療費用。2c.對已經或可能由假單孢菌感染引起的重癥膿毒癥患者應當聯(lián)合使用抗生素。2d.對伴有中心粒細胞削減的重癥膿毒癥的患者應當閱歷性地聯(lián)合使用抗生素。2e.重癥膿毒癥患者閱歷性使用抗生素的時間不宜超過3－5天，一旦獲得藥敏試驗的結果，應當盡快降級治療，改用最有效的單藥治療。3～7〔包括中性粒細胞削減癥〕的患者可能需要延長療程。假設證明目前的臨床病癥是由非感染因素引起，應當馬上停頓使用抗生素，以盡可能削減感染耐藥病原體或發(fā)生藥物相關副反響的可能性。D把握感染源1a.由于某些特定解剖部位的感染〔如壞死性筋膜炎、布滿性腹膜炎、膽管炎、腸梗死〕需要實行緊急的治療措施，所以應當盡快查找、做出診斷或排解診斷，并在發(fā)病后的最初6小時內完成。1b.在此根底上，對全部表現(xiàn)為重癥膿毒癥的患者都應當查找可以通過干預措施治療的感染發(fā)生感染的微生物污染源的去除。假設考慮感染的胰腺四周壞死組織是潛在的感染源，那么應當?shù)却谢盍蜔o活力組織的分界比較明顯以后再進展處理。當需要實行干預措施處理感染源時，應中選擇對生理功能影像最小的有效手段〔例如：對于膿腫，經皮穿刺引流要優(yōu)于外科手術。假設認為血管內器械是重癥膿毒癥或膿毒癥休克可能的感染源，那么在建立其它的靜脈通道后快速去除這些器械。E液體療法推舉使用自然的或人工合成的晶體或膠體液進展補液。沒有循證醫(yī)學的證據(jù)支持何種液體優(yōu)于其他液體。液體復蘇最初的目標應使CVP至少到達8mmH〔機械通氣的患者應到達12mmH此之后還需要進一步的液體治療。3a.液體復蘇時應進展補液試驗，只要患者血流淌力學〔例如動脈壓、心率、尿量〕持續(xù)改善，就應當連續(xù)補液。3b.對于疑心有低血容量的患者進展補液試驗時30min1000mL300～500mL膠體液。對于膿毒癥介導的組織低灌注患者，可能需要更快的補液速度及更大的補液量〔參考初期復蘇的建議。3c.當患者心臟充盈壓〔CVP或肺動脈楔壓〕增高而血流淌力學卻無改善時，應當顯著減慢補液速度。F升壓藥推舉將平均動脈壓〔MAP〕65mmHg推舉選擇去甲腎上腺素或者多巴胺作為首選的升壓藥物用于訂正膿毒癥休克時的低血壓〔盡快通過中心靜脈導管給藥。3a.不推舉將腎上腺素、去氧腎上腺素或血管加壓素作為膿毒癥休克時的一線升壓藥物。3b.膿毒癥休克對于去甲腎上腺素或者多巴胺反響不佳時，推舉首選腎上腺素作為替代。不推舉使用小劑量多巴胺用于腎臟保護。假照實際條件允許，全部承受升壓藥治療的患者都應當盡快留置動脈導管。G正性肌力藥物當患者存在心功能不全〔心臟灌注壓上升伴低心輸出量〕時，推舉靜脈輸注多巴酚丁胺進展治療。不推舉使用正性肌力藥物將心臟指數(shù)上升至某一預設的超常水平。I糖皮質激素靜脈輸注氫化可的松僅推舉用于經過充分地液體復蘇及升壓藥物治療后仍血壓不升的膿毒性休克的成人患者。不推舉常規(guī)應用ACTH刺激試驗來鑒別膿毒性休克的成人患者是否需要承受氫化可的松治療。對于膿毒性休克的患者有條件使用氫化可的松時，不推舉使用地塞米松。假設無氫化可的松可供使用，且用于替代的糖皮質激素無顯著的鹽皮質激素活性時，推舉加用口服氟氫可的松〔50μg/天。而假設能夠使用氫化可的松，可以選擇性地加用氟氫可的松。當患者不再需要使用升壓藥物時，推舉臨床醫(yī)師逐步停用糖皮質激素。在重癥膿毒癥或膿毒性休克的患者，糖皮質激素以治療膿毒性休克為目的時，氫化可的松的劑量不宜＞300mg/天〔或其他糖皮質激素的相應劑量。不推舉使用糖皮質激素治療不伴休克的膿毒癥患者。但是假設患者有明確的內分泌疾病或應用皮質激素的病史，那么糖皮質激素的維持治療或應激劑量的治療并非禁忌。I重組人活化蛋白C〔rhAPC〕對于膿毒癥導致的器官功能障礙伴隨高死亡風險的臨床因素的成人患者〔絕大多數(shù)APACH25分或存在多個器官功能衰竭，只要沒有禁忌證均推舉承受rhAPC上述患者即使存在相對禁忌證也應當考慮使用。對于重癥膿毒癥伴隨低死亡風險的臨床因素的成人患者〔絕大多數(shù)APACHEⅡ評分＜20分或存在單個器官功能衰竭，不推舉承受rhAPC治療。J血制品的輸注一旦成人患者的組織低灌注被訂正且未合并其他狀況〔例如心肌缺血、嚴峻低氧血癥、急性失血、紫紺型心臟病、乳酸酸中毒70g/L70～90g/L。不推舉特地使用促紅細胞生成素治療重癥膿毒癥伴貧血，但是對于因其他緣由需要使用促紅細胞生成素的患者〔例如腎功能衰竭導致的紅細胞生成障礙〕可以考慮使用。當無出血或未擬行有創(chuàng)性操作時，不推舉使用穎冰凍血漿訂正試驗室檢測的凝血指標特別。不推舉使用抗凝血酶來治療重癥膿毒癥和膿毒癥休克。對于重癥膿毒癥患者，當血小板＜5×109/L時，無論有無出血均推舉輸注血小板。當血小板為〔5～30〕×109/L時伴有明顯的出血風險時，可以考慮輸注血小伴。當需要行手術或有創(chuàng)性操作時，通常需要將血小板維持在更高水平5109/懷UID2精華3積分35奉獻1724好評10性別男在線時間357小時注冊時間2023-4-72023-7-13查看具體資料TOP八爪魚一生何求超級版主發(fā)短消息加為好友當前在線2#大中小發(fā)表于2023-6-1722:50只看該作者其次局部：A膿毒癥導致急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的機械通氣推舉ALI/ARDS6mL/kgALI/ARDS患者應當測量吸氣末平臺壓，而且對于被動通氣的患者，其初始吸氣末平臺壓的目標壓力上限≤30cmH2O。吸氣末平臺壓的評價時應考慮到胸壁順應性的影響。假設為了到達較低的吸氣末平臺壓和較小的潮氣量ALI/ARDS患者允許消滅高碳酸血癥〔允許PaO2。推舉設置呼氣末正壓〔PEEP〕以避開呼氣末肺泡的廣泛陷閉。在有閱歷的單位，假設患者所需要的高吸入氧濃度〔FiO2〕和高吸氣末平臺壓有潛在危害，而轉變體位并無導致有害后果的高風險時，可以考慮對ARDS病人進展俯臥位通氣。A〕除非存在禁忌證，推舉將機械通氣的患者的床頭抬高，以降低誤吸的風險并防止呼吸機相關性肺炎的發(fā)生。B〕30°～45°。無創(chuàng)面罩機械通氣僅推舉用于少數(shù)的ALI/ARDS患者：輕～〔較低水平的壓力支持和PEEP可以使病情改善應當放寬？。推舉設立一套撤機打算，當機械通氣的膿毒癥患者滿足以下條件時，應進展自主呼吸試驗〔SBT〕來評價能否停頓呼吸機的使用：a〕能夠喚醒；b〕血流淌力學穩(wěn)定〔不需使用升壓藥物c〕d〕e〕所需的FiO2自主呼吸試驗的選擇包括低水平的壓力支持，持續(xù)氣道正壓〔≈5cmH2O〕T不推舉對ALI/ARDS患者常規(guī)留置肺動脈導管。為了縮短機械通氣和ICU的住院時間，對于確診急性肺損傷但是不伴有組織低灌注證據(jù)的患者，推舉實施限制性液體治理。B冷靜、鎮(zhèn)痛和神經肌肉阻滯在膿毒癥中的應用當機械通氣的危重膿毒癥患者需要冷靜時，應有一個目標明確的冷靜打算以到達適宜的冷靜深度。對于機械通氣的膿毒癥患者，推舉連續(xù)推注或連續(xù)輸注冷靜劑到達預定的冷靜目標〔例如冷靜評分再重賜予冷靜藥物。如有可能在膿毒癥患者應避開使用神經肌肉阻滯劑NMBA應當全面監(jiān)測肌肉松弛的程度。C血糖的把握收住ICU的重癥膿毒癥伴高血糖的患者，一旦病情穩(wěn)定后，推舉靜脈輸注胰島素來降低血糖水平。建議使用有效的胰島素劑量調整方案，使目標血糖水平＜150mg/dl。從靜脈賜予胰島素的患者都推舉賜予葡萄糖作為能量來源，在開頭推舉每隔1-2小時測一次血糖，在血糖值和胰島素輸注速率穩(wěn)定后，推舉每隔4由于末梢血糖值可能高于動脈或血漿血糖值D腎臟替代治療對于重癥膿毒癥和急性腎功能衰竭的患者，連續(xù)性腎臟替代治療和連續(xù)的血液透析的效果一樣。對于血流淌力學不穩(wěn)定的膿毒癥患者，建議使用連續(xù)的腎臟替代治療以把握液體平衡。E碳酸氫鹽療法1.對于由于低灌注導致乳酸酸中毒〔pH≥7.15〕的患者，不推舉使用碳酸氫鈉用于改善血流淌力學或削減升壓藥物的用量。F深靜脈血栓的預防推舉重癥膿毒癥患者通過使用小劑量一般肝素〔2～3/天〕或低分子肝素〔1/天〕〔近期的顱內出血〕的患者除外。對于有肝素使用禁忌證的膿毒癥患者，推舉使用機械性預防措施，如加壓彈力襪〔GCS〕或間歇加壓裝置IC，有禁忌證者除外。對于極高危的患者〔重癥膿毒癥伴DV、創(chuàng)傷或矯形手術病史械性措施，有禁忌證或無使用條件者除外。對于極高危的患者，推舉使用低分子肝素而不是一般肝素，由于低分子肝素被證明在其他高?；颊咧袃?yōu)于一般肝素。G應激性潰瘍