踝部骨折脫位中醫(yī)臨床路徑及診療方案

踝部骨折脫位中醫(yī)臨床路徑路徑說(shuō)明：本路徑適合于西醫(yī)診斷為踝部骨折脫位的患者。一、踝部骨折脫位中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象中醫(yī)診斷：第一診斷為踝部骨折脫位（TCDBGG000。西醫(yī)診斷：第一診斷為踝部骨折脫位（ICD-10編碼：S82.80302。（二）診斷依據(jù)疾病診斷中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷ZY/T001.9-94。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《臨床診療指南--（人民衛(wèi)生出版社，2009年。疾病分期2周以內(nèi)。2周～3周。3周以上。（三）治療方案的選擇診斷明確，第一診斷為踝部骨折脫位?；颊哌m合并接受中醫(yī)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤14天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)第一診斷必須符合中醫(yī)診斷踝部骨折脫位斷踝部骨折脫位（ICD-10編碼：S82.80302）的患者。除外以下情況：骨折脫位無(wú)移位者；并發(fā)血管神經(jīng)損傷者；局部腫脹嚴(yán)重者；患處嚴(yán)重皮膚疾病者；（如嚴(yán)重心腦血管疾病、癲癇）等。臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑。（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點(diǎn)。注意證候的動(dòng)態(tài)變化。（七）入院檢查項(xiàng)目必需的檢查項(xiàng)目血常規(guī)、血糖、血脂尿常規(guī)凝血功能肝功能、腎功能、感染性疾病篩查心電圖X線片檢查X線片,骨CT、MRI，骨密度測(cè)定等。（八）治療方法手法整復(fù)、穿針固定藥物治療康復(fù)治療并發(fā)癥的防治護(hù)理（九）出院標(biāo)準(zhǔn)病情穩(wěn)定，局部腫痛好轉(zhuǎn)，X線片復(fù)查達(dá)到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，外固定牢固。沒(méi)有需要住院治療的并發(fā)癥。初步形成具有中醫(yī)特色的個(gè)體化的康復(fù)方案。（十）有無(wú)變異及原因分析病情加重，需要延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。本路徑。殊處理，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。輕者會(huì)導(dǎo)致延期治療，重者退出本路徑。因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行，退出本路徑。二、跟骨骨折中醫(yī)臨床路徑住院表單適用對(duì)象：第一診斷為西醫(yī)診斷踝部骨折脫位編碼：BGG000）和中醫(yī)診斷踝部骨折脫位（ICD-10編碼：S82.80302）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)： 住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日≤14天 實(shí)際住院日天時(shí)間年 月 日時(shí)間（1天）□詢問(wèn)病史、體格檢查□下達(dá)醫(yī)囑、開出各項(xiàng)檢查單□完成首次病程記錄主要診□簽署“麻醉知情同意書”（必要療工作時(shí)）X線透視下進(jìn)行復(fù)位）□密切觀察、防治并發(fā)癥□與家屬溝通，交代病情及注意事項(xiàng)長(zhǎng)期醫(yī)囑□骨傷科常規(guī)護(hù)理□分級(jí)護(hù)理□普食（或糖尿病飲食、低鹽低脂飲食）重點(diǎn) □中藥辨證施治醫(yī)囑 □治療儀治療（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑□血常規(guī) 血糖、血脂

年 月 日（2天）□完成上級(jí)醫(yī)師查房及記錄□骨折復(fù)位評(píng)估□觀察血運(yùn)、感覺(jué)、功能活動(dòng)、外固定松緊度等情況□完成各項(xiàng)輔助檢查（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑□骨傷科常規(guī)護(hù)理□分級(jí)護(hù)理□普食□中藥辨證施治□治療儀治療（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑□凝血功能X線片□感染性疾病篩查X線片□其他：耳穴壓豆，中藥浴足等□入院介紹□入院健康教育□介紹入院檢查前注意事項(xiàng)主要□按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施主要護(hù)理工作□完成麻醉前各項(xiàng)護(hù)理操作（必要時(shí)）護(hù)理工作□指導(dǎo)功能鍛煉□夜間巡視

□按醫(yī)囑進(jìn)行治療□中醫(yī)情志疏導(dǎo)、健康教育與生活護(hù)理□飲食指導(dǎo)□觀察腫脹、疼痛、末梢血循、夾板松緊度等情況及護(hù)理□指導(dǎo)功能鍛煉□夜間巡視病情 □無(wú) □有，原因變異 1.記錄 2.時(shí)間 年 月 日

□無(wú)□有，原因：1.2.年 月 日

年 月 日（3-7天

（8-13天

（14內(nèi)）□完成上級(jí)醫(yī)師查房及 級(jí)醫(yī)師查房與診療病程記錄 評(píng)估，明確出院時(shí)間□根據(jù)患者病情變化及 □觀察舌脈象、腫脹、時(shí)調(diào)整治療方案 疼痛、指端血運(yùn)情況□術(shù)前準(zhǔn)備 及時(shí)調(diào)整夾板或石膏□簽署“麻醉知情同意 緊度書” □穿針處換藥主要診□股＋坐麻醉 換中藥外用制劑療工作□閉合復(fù)位穿針固定治（必要時(shí)）□骨折復(fù)位評(píng)估，如需要再次復(fù)位，由上級(jí)醫(yī)師完成□密切觀察、防治并發(fā)癥，□與家屬溝通，交代病情及注意事項(xiàng)

□制定康復(fù)計(jì)劃，指導(dǎo)患者出院后功能鍛煉□交代出院注意事項(xiàng)、復(fù)查日期□開具出院診斷書□完成出院記錄□通知出院□觀察舌脈象、腫脹、疼痛、趾端血運(yùn)情況，及時(shí)調(diào)整夾板及石膏松緊度□更換中藥外用制劑（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑□骨傷科常規(guī)護(hù)理□分級(jí)護(hù)理□普食□中藥辨證施治3天□治療儀治療（必要時(shí)）重點(diǎn) 臨時(shí)醫(yī)囑醫(yī)囑 □通知閉合穿針術(shù)X線片□調(diào)整外固定X分析（必要時(shí)）□其他：

長(zhǎng)期醫(yī)囑□骨傷科常規(guī)護(hù)理□分級(jí)護(hù)理□普食□中藥辨證施治□治療儀治療（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑□調(diào)整夾板或石膏外固定X線片（時(shí)）□換藥

長(zhǎng)期醫(yī)囑□開具出院醫(yī)囑□換藥（必要時(shí)）□出院帶藥主要護(hù)理工作

□按醫(yī)囑進(jìn)行治療□完成麻醉前各項(xiàng)護(hù)理操作□中醫(yī)情志疏導(dǎo)、健康教育與生活護(hù)理□飲食指導(dǎo)□觀察腫脹、疼痛、末梢血循、夾板或石膏松緊度等情況及護(hù)理□指導(dǎo)功能鍛煉□夜間巡視□無(wú)

□按醫(yī)囑進(jìn)行治療□中醫(yī)情志疏導(dǎo)、健康教育與生活護(hù)理□飲食指導(dǎo)□觀察腫脹、疼痛、末梢血循、夾板或石膏松緊度等情況及護(hù)理□指導(dǎo)功能鍛煉□夜間巡視□無(wú)

□介紹康復(fù)計(jì)劃□交代出院后注意事項(xiàng)□協(xié)助辦理出院手續(xù)□送病人出院□無(wú)病情 □有，原因變異 1.記錄 2.

□有，原因：1.2.

□有，原因：1.2.踝部骨折脫位中醫(yī)診療方案一、診斷（一）診斷名稱中醫(yī)診斷病名：踝部骨折脫位；西醫(yī)診斷病名：踝部骨折脫位。（二）疾病診斷1、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷效標(biāo)準(zhǔn)》 (ZY/T001.9-94)有明確外傷史。好發(fā)于青壯年，多由扭傷所致。嚴(yán)重者出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)畸形。（4）X線攝片檢查可明確骨折脫位診斷及分類。2:(民衛(wèi)生出版社，2009年)有明確外傷史。好發(fā)于青壯年，多由扭傷所致。嚴(yán)重者出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)畸形。（4）X線攝片檢查可明確骨折脫位診斷及分類。（三）疾病分期根據(jù)病程，可分為早期、中期、晚期三期。1、早期:2周內(nèi)，初期常腫脹嚴(yán)重，可伴有張力性水泡。2、中期:2-3開復(fù)位。3、晚期:3周以上，需手術(shù)治療。（四）證候分型1、血瘀氣滯證：患者心煩急躁，唇舌青紫，面色晦暗，肌膚甲錯(cuò)，毛發(fā)不榮，病損部位脹滿疼痛，或痞塊刺痛拒按，痛點(diǎn)固定不移，舌質(zhì)紫暗和瘀斑，脈細(xì)或澀或弦。2、營(yíng)血不和證：面色萎黃，頭暈心悸，氣短乏力，自汗，失眠，病損部位傷口及骨折處久不愈合，疼痛、活動(dòng)受限，舌淡嫩，脈細(xì)弱。3、肝腎虧虛證：頭暈?zāi)垦?，面色蒼白或萎黃，唇舌色淡，筋弛不收，肢體麻木，關(guān)節(jié)不利，爪甲無(wú)華，病損處活動(dòng)不利。舌淡紅，脈細(xì)弱。二、治療（一）非手術(shù)治療6-8周。（二）手術(shù)治療1、手法結(jié)合經(jīng)皮穿針內(nèi)固定術(shù)‘適用于手法復(fù)位失敗或復(fù)位后單純外固定不穩(wěn)定的骨折脫位。根據(jù)骨折不同內(nèi)固定后石膏固定制動(dòng)。對(duì)內(nèi)外踝不穩(wěn)定骨折可采用經(jīng)導(dǎo)針導(dǎo)入空心螺釘固定。2、切開復(fù)位解剖接骨板內(nèi)固定適用于手法復(fù)位效果差或用鋼針固定難以達(dá)穩(wěn)定效果的骨折脫位。采用踝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)切口，顯露骨折端，直視下復(fù)位骨折脫位，復(fù)位準(zhǔn)確后用鋼板、克氏針或張力帶固定。（三藥物辯證治療(可據(jù)各醫(yī)院臨證經(jīng)驗(yàn)擬定院內(nèi)制劑，以下組方可供參考。)1、血瘀氣滯證治法：行氣活血、消腫止痛方藥：消腫止痛膠囊加減（加減。2、營(yíng)血不和證治法：活血和營(yíng)，接骨續(xù)筋方藥：接骨丸（組成：續(xù)斷、燙骨碎補(bǔ)、土鱉蟲、炒甜瓜子等加減。3、肝腎虧虛證治法：補(bǔ)益肝腎，調(diào)養(yǎng)氣血方藥：正骨伸筋膠囊（8藥。（紅花、土元、川芎、川續(xù)斷、三七、甘草、骨碎補(bǔ)、龜板、桂枝等?；钛雇础；钛雇?。（四）功能鍛煉1、早期治療：復(fù)位固定后當(dāng)天或手術(shù)處理后次日開始做股四頭肌、脛前肌及脛后肌的等長(zhǎng)收縮練習(xí)，防止肌腱粘連和肌肉萎縮。進(jìn)行患肢未固定關(guān)節(jié)的活動(dòng)，包括髖、膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸練習(xí)。輔以冷療、超聲波、中藥外敷（化瘀止痛散）等以減輕局部軟組織腫脹。2、中期治療：進(jìn)行髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)各個(gè)方向鍛煉，足趾部的屈伸鍛煉。31—2次。加大髖關(guān)長(zhǎng)鍛煉。比如起立、上下樓梯、提踵等。（五）護(hù)理1、情志護(hù)理骨折脫位多為氣血瘀滯,措施的同時(shí),加強(qiáng)心理護(hù)理,給予患者耐心細(xì)致的安慰和解釋,解除患者的恐懼心理,幫助患者了解損傷修復(fù)過(guò)程和治療措施,以配合治療。2、生命體征的觀察骨折脫位，常合并內(nèi)部臟器損傷，病情易發(fā)生變化,故在入院初期應(yīng)嚴(yán)密觀察病情,及時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸和血壓,并做好詳細(xì)記錄,以防止氣血虛脫的發(fā)生。3、體位護(hù)理骨折患者仍潛在繼續(xù)損傷的危險(xiǎn),為防止患者因臥床時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而發(fā)生壓傷和褥瘡,需定時(shí)為患者翻身,并按摩骶尾部或用酒精擦拭,以促進(jìn)局部血液循環(huán)。。4、飲食護(hù)理早期飲食護(hù)理：患者因胃腸蠕動(dòng)減弱出現(xiàn)腹脹、便秘,此時(shí)飲食宜清淡,應(yīng)以易消化的飲食或半流質(zhì)為主,,類食物。必要時(shí)以大承氣湯水煎服或灌腸。中后期飲食護(hù)理：患者食欲增加,骨折修復(fù),機(jī)體消耗較大,飲食應(yīng)以營(yíng)養(yǎng)和鈣質(zhì)豐富的食物為主,按照健脾和胃,補(bǔ)益肝腎,強(qiáng)筋壯骨之原則來(lái)調(diào)理飲食。5、并發(fā)癥的護(hù)理腹脹便秘：按摩腹部,每日在右下腹順著結(jié)腸向上、向左、向下按摩,時(shí)間為20-30分鐘,3次,,氣海、天樞穴以理氣消脹,促進(jìn)排便。根據(jù)患者年齡、體質(zhì)不同采用相應(yīng)行針療法。三、難點(diǎn)分析骨折復(fù)位困難，骨折愈合不良。外踝周圍軟組織較少，容易造成皮膚壞死，骨質(zhì)外