心臟病病例怎么寫

心臟病病例怎么寫心內(nèi)科風(fēng)濕性心臟病姓名辛XX工作單位職別上海飯店副經(jīng)理性別男住址上海市鳳陽路716號年齡60歲入院日期2008-3-11，10:00婚否已婚病史采取日期2008-3-11，10:00籍貫山東平原縣病史記錄日期2008-3-11，10:00民族漢病情陳述者本人入院類型門診入院方式平車入院診斷：風(fēng)濕性心臟病充血性心力衰竭心功能W級主訴：反復(fù)發(fā)作勞累后心悸、氣急、浮腫20年余，加重2月余?，F(xiàn)病史：患者于20年前（1988年）起，無明顯誘因發(fā)現(xiàn)晨起時雙眼瞼浮腫，午后及傍晚下肢浮腫，未經(jīng)特殊治療。1990年起于快步行走0.5km后，感胸悶、心悸，休息片刻即能緩解。1996年后快步行走200m，即感心悸、氣急；同時易患“感冒”，偶于咳嗽劇烈時痰中帶血。2003年起，多次發(fā)生夜間陣發(fā)性呼吸困難，被迫坐起1小時左右漸趨緩解，無粉紅色泡沫樣痰，仍堅持工作。2005年以后則經(jīng)常夜間不能平臥，只能高枕或端坐，同時出現(xiàn)上腹部飽脹、食欲減退，持續(xù)性下肢浮腫，尿少，活動后感心悸、氣急，不能堅持一般工作。在外院診斷為“風(fēng)濕性心臟病，房顫”。一直服地高辛，每日0.25mg，同時輔以利尿劑、擴(kuò)血管藥物。2個月前，病人浮腫明顯加重，由小腿發(fā)展至腰部，尿量明顯減少，每日400?500ml,服利尿劑效果亦差，腹脹加重，腹部漸膨隆。休息狀態(tài)下仍感胸悶、心悸、氣急，夜間不能平臥，有陣發(fā)性心前區(qū)隱痛，輕度咳嗽，咯白色粘痰，自覺無發(fā)熱，無咯血。今日入院治療。健康管理型態(tài)：患者于1972年至1976年間常宿營野外及經(jīng)常發(fā)熱、咽痛，此后常感四肢大關(guān)節(jié)游走性酸痛，但無紅腫及活動障礙。1996年起發(fā)現(xiàn)血壓增高，20.0?21.3/13.3?16.0kPa,間歇服復(fù)降片等藥治療。2006年后血壓正常。平時體質(zhì)較差,易患感冒。無肝炎及結(jié)核病史。吸煙40年，每日20支，近10年已少吸，戒煙2年。喜飲酒，每日100ml，近2年已少飲。無中毒及食物、藥物過敏史。家族中無類似病患者。營養(yǎng)代謝型態(tài)：無異常。排泄型態(tài)：每日排便1次，黃色成形軟便，排尿400?500ml每日，顏色淡黃?；顒?運(yùn)動型態(tài)：生活不能自理，完全需輔助生活護(hù)理。睡眠/休息形態(tài)：夜間不能平臥。認(rèn)知與感知型態(tài)：陣發(fā)性心前區(qū)隱痛。自我概念型態(tài)：對自我滿意，感抑郁、焦慮。角色/關(guān)系型態(tài)：十年前病休、家庭關(guān)系和諧、社會交往正常、經(jīng)濟(jì)好。性生殖型