慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作

慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作診療規(guī)范【概述】慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。本病與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān)。COPD患者呼吸困難、咳嗽、咳痰癥狀在基線水平上有急性加重，需要調(diào)整治療方案時(shí)稱為COPD急性發(fā)作。【臨床表現(xiàn)】病史中應(yīng)有以下特征①多有長期較大量吸煙史；②職業(yè)性或環(huán)境有害物質(zhì)接觸史；③有家族聚集傾向；④多于中年以后發(fā)病，癥狀好發(fā)于秋冬寒冷季節(jié)，常有反復(fù)呼吸道感染后加重史。平時(shí)癥狀慢性咳嗽：常晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳或排痰?？忍担阂话銥榘咨ぬ祷驖{液性泡沫性痰。清晨排痰較多。合并感染時(shí)痰量增多，常有膿性痰。氣短或呼吸困難:是COPD標(biāo)志性癥狀。早期僅于勞力時(shí)出現(xiàn)，后期逐漸加重，以至于在日常活動(dòng)甚至休息時(shí)也感到氣短。喘息和胸悶.COPD急性發(fā)作時(shí)，上述癥狀加重，痰量增多，呈膿性或黏液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀。體征視診及觸診：桶狀胸，呼吸淺快，頻率增加，輔助呼吸肌參與運(yùn)動(dòng)，重者可見胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)。嚴(yán)重者縮唇呼吸，黏膜及皮膚發(fā)紺。叩診：肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。聽診：兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，可聞及干、濕啰音。實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查血常規(guī)中血紅蛋白及紅細(xì)胞可增高，血細(xì)胞比容增大。合并感染時(shí)，血白細(xì)胞增高，核左移。痰培養(yǎng)可能檢出病原菌。肺功能檢查：急性加重患者，常難以滿意地進(jìn)行肺功能檢查。第一秒用力呼氣容積(FEV,)〈1L可提示嚴(yán)重發(fā)作。血?dú)夥治觯旱脱跹Y，伴或不伴高碳酸血癥。典型血?dú)猱惓镮I型呼吸衰竭。胸部X線檢查肺紋理增粗、紊亂及肺氣腫改變。并發(fā)肺源性心臟病時(shí)，可見右心增大，肺動(dòng)脈圓錐膨隆，右下肺動(dòng)脈增寬等。胸部CT檢查不作為常規(guī)檢查。高分辨率CT對(duì)有疑問病例的鑒別診斷有一定幫助。【診斷要點(diǎn)】根據(jù)病史、危險(xiǎn)因素接觸史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查等資料，即可臨床診斷COPD。肺功能檢查可確定診斷。COPD患者出現(xiàn)氣促加重，伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇，痰量增加，痰液顏色和(或)黏度改變以及發(fā)熱時(shí)，考慮為COPD急性發(fā)作。尚需與心力衰竭、支氣管哮喘、肺炎、氣胸、肺血栓栓塞癥等疾病相鑒別?！局委煼桨讣霸瓌t】控制性氧療可采用鼻導(dǎo)管、Venturi面罩，目的使Saq〉90%而不使PaCo2上升超過10mmHg或pH〈7.25。氧療后30分鐘應(yīng)復(fù)查血?dú)庖源_認(rèn)氧合滿意而未引起Co2儲(chǔ)留或酸中毒。抗生素當(dāng)患者呼吸困難加重，咳嗽伴有痰量增加及膿性痰時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者所在地常見病原菌類型及藥物敏感情況積極選用抗生素。如B內(nèi)酰胺類(青霉素類、頭抱菌素類)、大環(huán)內(nèi)醋類、喹諾酮類、氨基糖苷類等。茶堿類輕度：①氨茶堿0.1g,3次/日，口服；中重度：氨茶堿0.25g加人250ml液體中，2次/日，靜滴。短效B激動(dòng)劑①沙丁胺醇?xì)忪F劑2噴/次，3次/日，吸入。祛痰藥鹽酸氨溴索(沐舒坦)每次30mg,3次/日，靜脈注射。糖皮質(zhì)激素在應(yīng)用支氣管舒張劑的基礎(chǔ)上加用，癥狀好轉(zhuǎn)后需迅速減量。甲潑尼龍（甲基強(qiáng)的松龍）：每次40mg,l—3次/日，靜脈注射，連續(xù)5一7天。機(jī)械通氣（l）無創(chuàng)性機(jī)械通氣：選用標(biāo)準(zhǔn)：①中至重度呼吸困難，伴輔助呼吸肌參與呼吸并出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)；②中至重度酸中毒（pH7.30—7.35）和高碳酸血癥（PaCo245—60mmHg）；③呼吸頻率〉25次/分。神志清楚、呼吸規(guī)律、分泌物較少的患者符合其中兩項(xiàng)且無禁忌證者可試用。（z）有創(chuàng)性機(jī)械通氣：在積極藥物治療的條件下，患者呼吸衰竭仍進(jìn)行性惡化，出現(xiàn)危及生命的酸堿異常和（或）神志改變時(shí)宜用有創(chuàng)性機(jī)械通氣治療。【處置】COPD加重早期、病情較輕的患者，予抗感染、解痙、平喘等初步治療后，癥狀好轉(zhuǎn)者可院外治療。經(jīng)上述治理無效，要留觀察室接受進(jìn)一步觀察治療?；颊甙Y狀顯著加劇，出現(xiàn)了發(fā)紺、外周水腫等新體征，有嚴(yán)重的伴隨疾病，診斷不明確及高齡患者，需入院治療。患者對(duì)初始治療反應(yīng)不佳，出現(xiàn)精神癥狀，經(jīng)氧療和無創(chuàng)正壓通氣后.低氧血癥仍持續(xù)或惡化，和（或）高碳酸血癥（PaCO2〉70mmHg）嚴(yán)重或惡化，和（或）呼吸性酸中毒（pH〈7.30）嚴(yán)重或惡化，應(yīng)收入ICU病房治療?！咀⒁馐马?xiàng)】1.體弱無力咳痰費(fèi)力及痰量較多的患者，應(yīng)避免使用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥，如可卡因等。2，積極排痰治療（如用刺激咳嗽，叩擊胸部，體位引流等方法）是疾病治療的重要部分，需要特別注意。3.氨茶堿靜脈推注或滴注速度過快，可導(dǎo)致煩躁不安、驚厥、心律失常、血壓劇降，甚至心跳呼吸驟停等，故必須稀釋后緩慢注射。有條件應(yīng)監(jiān)測血藥濃度。慎用地西洋等