多發(fā)性硬化醫(yī)療范本

PAGEPAGE27/28下載文檔可編輯多發(fā)性硬化（multiplesclerosis ，MS）是以樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)炎性脫髓鞘病變?yōu)橹饕攸c(diǎn)的自身免疫病。本病最常累及的部位為腦室周?chē)踪|(zhì)、視神經(jīng)、脊髓、腦干和小腦，主要臨床特點(diǎn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)散在分布的多病灶與病程病程的時(shí)間多發(fā)性。疾病病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制至今尚未完全明確，近幾年的研究提出了自身免素病因?qū)W說(shuō)。病毒感染及分子模擬學(xué)說(shuō)研究發(fā)現(xiàn)，本病最初發(fā)病或以后的復(fù)發(fā)．常有一次急性感染。多發(fā)性硬化患者不僅麻疹病毒抗體效價(jià)增高， 其他多種病毒抗體效價(jià)也增高。感染的病毒可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)（ ）髓鞘蛋白或少突膠質(zhì)細(xì)胞存在共同抗原，即病毒氨基酸序列與 等神經(jīng)髓鞘組分的某段多肽氨基酸序列相同或極為相近，推測(cè)病毒感染后體內(nèi) T細(xì)胞激活生成病毒抗體，可與神經(jīng)髓鞘多肽片段發(fā)生交叉反應(yīng)， 導(dǎo)致脫髓鞘變。自身免疫學(xué)說(shuō)實(shí)驗(yàn)性變態(tài)反應(yīng)性腦脊髓炎(experimental allergyencephalomyelitis 其免疫發(fā)病機(jī)制和病損與 相似，如對(duì)自身髓鞘堿性蛋白（ meyelin c e ，MB）髓鞘堿性蛋白（meyelin c n MB）產(chǎn)生的免疫攻擊，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)髓鞘的脫失，出現(xiàn)各種神經(jīng)功能的障礙。同時(shí)臨床上應(yīng)用免疫抑制藥或免疫調(diào)節(jié)藥物對(duì) 治療有明顯的緩解作用，從而提示可能是一種與自身免疫有關(guān)的疾病。遺傳學(xué)說(shuō)研究發(fā)現(xiàn)，多發(fā)性硬化病人約有家族史，患者第l 代親屬中發(fā)性硬化發(fā)病幾率較普通人群增高 5～倍；單卵雙胞胎中，患病幾率可達(dá)。地理環(huán)境流行病資料表明，接近地球兩極地帶，特別是北半球北部高緯度地帶的國(guó)家，本病發(fā)病率較高。 高危地區(qū)包括美國(guó)北部、加拿大、冰島英國(guó)北歐澳洲的塔斯馬尼亞島和新西蘭南部，患病率為萬(wàn)或更高赤道國(guó)家發(fā)病率小于1/10萬(wàn)亞洲和非洲國(guó)家發(fā)病率較低，約為5/10萬(wàn)。我國(guó)屬于低發(fā)病區(qū)，與日本相似。其他誘發(fā)因素感染、過(guò)度勞累、外傷、情緒激動(dòng)，以及激素治療中停藥等，均可促發(fā)疾病或促使本病復(fù)發(fā)或加重。病理特征性病理改變是中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)內(nèi)多發(fā)性脫髓鞘斑塊，多位于側(cè)腦室周?chē)?，伴反?yīng)性膠質(zhì)增生，也可有軸突損傷。病變可累及大腦白質(zhì)、脊髓、腦干、小腦和視神經(jīng)。腦和脊髓冠狀切面肉眼可見(jiàn)較多粉灰色分散的形態(tài)各異的脫髓鞘病灶，大小不一，直徑 1～以半卵圓中心和腦室周?chē)绕涫莻?cè)腦室前角最多見(jiàn)。鏡下可見(jiàn)急性期髓鞘崩解和脫失，軸突相對(duì)完好，少突膠質(zhì)細(xì)胞輕度變性和增生，可見(jiàn)小靜脈周?chē)仔约?xì)胞（單核、淋巴和漿細(xì)胞）浸潤(rùn)。病變晚期軸突崩解，神經(jīng)細(xì)胞減少，代之以神經(jīng)膠質(zhì)形成的硬化斑。臨床表現(xiàn)年齡和性別起病年齡多在 20～40歲，歲以下和歲以上患少見(jiàn)，男女患病之比約為 。臨床特征絕大多數(shù)患者在臨床上表現(xiàn)為空間和時(shí)間多發(fā)性?？臻g多發(fā)性是指病變部位的多發(fā)，時(shí)間多發(fā)性是指緩解 -復(fù)發(fā)的病程少數(shù)病例在整個(gè)病程中呈現(xiàn)單病灶征象。 單相病程多見(jiàn)于以脊髓征象起病的緩慢進(jìn)展型多發(fā)性硬化和臨床少見(jiàn)的病勢(shì)兇險(xiǎn)的急性多發(fā)性硬化。臨床癥狀和體征由于多發(fā)性硬化患者大腦、腦干、小腦、脊髓可同時(shí)或相繼受累，故其臨床癥狀和體征多種多樣。 多發(fā)性硬化的征常多于癥狀，例如主訴一側(cè)下肢無(wú)力、麻木刺痛的患者，查體時(shí)往往可見(jiàn)雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束或后索受累的體征。 多發(fā)性硬化的臨床經(jīng)過(guò)及其癥狀體征的主要特點(diǎn)歸納如下：肢體無(wú)力最多見(jiàn)，大約的患者首發(fā)癥狀包括一個(gè)或多個(gè)肢體無(wú)力。 運(yùn)障礙一般下肢比上肢明顯，可為偏癱、截癱或四肢癱，其中以不對(duì)稱癱瘓最常見(jiàn)。腱反射早期正常，以后可發(fā)展為亢進(jìn)，腹壁反射消失，病理反射陽(yáng)性。感覺(jué)異常淺感覺(jué)障礙表現(xiàn)為肢體、軀干或面部針刺麻木感，異常的肢體發(fā)疼痛感可能與脊髓神經(jīng)根部的脫髓鞘病灶有關(guān)， 具有顯著特征性?？捎猩罡杏X(jué)障礙。眼部癥狀常表現(xiàn)為急性視神經(jīng)炎或球后視神經(jīng)炎，多為急性起病的單眼視力下降，有時(shí)雙眼同時(shí)受累。眼底檢查早期可見(jiàn)視乳頭水腫或正常，以后出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮。約 的病例有眼肌麻痹及復(fù)視。眼球震顫多為水平性或水平加旋轉(zhuǎn)性。病變侵犯內(nèi)側(cè)縱束引起核間性眼肌麻痹，侵犯腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（paramedian pontine reticularformation ，腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（paramedian reticularformation ，PPR）導(dǎo)致一個(gè)半綜合征。共濟(jì)失調(diào)～的患者有不同程度的共濟(jì)運(yùn)動(dòng)障礙，但 t 三主征（眼震、意向震顫和吟詩(shī)樣語(yǔ)言）僅見(jiàn)于部分晚期多發(fā)性硬化患者。發(fā)作性癥狀是指持續(xù)時(shí)間短暫、可被特殊因素誘發(fā)的感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)異常。發(fā)作性的神經(jīng)功能障礙每次持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘不等，頻繁、過(guò)度換氣、焦慮或維持肢體某種姿勢(shì)可誘發(fā)， 是多發(fā)性硬化特征性的癥狀之一。 直痙攣、感覺(jué)異常、構(gòu)音障礙、共濟(jì)失調(diào)、癲癇和疼痛不適是較常見(jiàn)的多發(fā)性硬化發(fā)作性癥狀。其中，局限于肢體或面部的強(qiáng)直性痙攣，常伴放射性異常疼痛，亦稱痛性痙攣，發(fā)作時(shí)一般無(wú)意識(shí)喪失和腦電圖異常。被動(dòng)屈頸時(shí)會(huì)誘導(dǎo)出刺痛感或閃電樣感覺(jué)， 自頸部沿脊柱放散至大腿或足部，稱為萊爾米特征（ Lhermittesign ）萊爾米特征（esign ，是因屈頸時(shí)脊髓局部的牽拉力和壓力升高、脫髓鞘的脊髓頸段后索受激惹引起。精神癥狀在多發(fā)性硬化患者中較常見(jiàn)，多表現(xiàn)為抑郁、易怒和脾氣暴躁，部分患者出現(xiàn)欣快、興奮，也可表現(xiàn)為淡漠、嗜睡、強(qiáng)哭強(qiáng)笑、反應(yīng)認(rèn)知障礙。其他癥狀膀胱功能障礙是多發(fā)性硬化患者的主要痛苦之一，包括尿頻、尿急、尿潴留、尿失禁，常與脊髓功能障礙合并出現(xiàn)。此外，男性多發(fā)性硬化患者還可出現(xiàn)原發(fā)性或繼發(fā)性性功能障礙。多發(fā)性硬化尚可伴有周?chē)窠?jīng)損害和多種其他自身免疫性疾病，合并其他自身免疫性疾病是由于機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)障礙引起多個(gè)靶點(diǎn)受累的結(jié)果。臨床分型美國(guó)多發(fā)性硬化學(xué)會(huì)年根據(jù)病程將該病分為以下四型（，該分型與多發(fā)性硬化的治療決策有關(guān)。表格1 多發(fā)性硬化的臨床分型復(fù)發(fā)- 緩解型（relapsing 臨床最常見(jiàn)，約占，疾病早期出現(xiàn)多次復(fù)發(fā)和緩remitting 病情惡化，之后可以恢復(fù)，兩次復(fù)發(fā)間病情穩(wěn)定繼 發(fā) 進(jìn) 展 型（secondary-progressive ，

R-R型患者經(jīng)過(guò)一段時(shí)間可轉(zhuǎn)為此型， 患病年病情進(jìn)行性加重不再緩解，伴或不伴急性復(fù)發(fā)原發(fā)SP）（歲原 發(fā) 進(jìn) 展 型（primary-progressive

長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)緩慢進(jìn)展，發(fā)病后神經(jīng)功能障礙逐漸進(jìn)展癥狀進(jìn) 展 復(fù) 發(fā) 型（primary-relapsing

臨床罕見(jiàn)，在原發(fā)進(jìn)展型病程基礎(chǔ)上同時(shí)伴急性復(fù)輔助檢查腦脊液檢查、誘發(fā)電位和磁共振成像三項(xiàng)檢查對(duì)多發(fā)性硬化的診斷具有重要意義。腦脊液（檢查可為臨床診斷提供重要證據(jù)。F單個(gè)核細(xì)胞（mononuclearcell ，MN）數(shù)：輕度增或正常，一般在以內(nèi)，約1/3急性起病或惡化的病例可輕至中度增高，通常不超過(guò) ，超過(guò)此值應(yīng)考慮其他疾病而非M。約病例蛋白輕度增高。IgG鞘內(nèi)合成檢測(cè)：的CSF-IgG增高主要為內(nèi)合成，是重要的免疫學(xué)檢查。①-IgG 指數(shù)：是IgG鞘內(nèi)合成的定量指標(biāo)見(jiàn)于約以上M患者測(cè)定這組指標(biāo)也可計(jì)算 小時(shí)IgG合成率，意義與 IgG指數(shù)相似；②-IgG 寡克隆帶（，O）G寡克隆區(qū)帶（l ，O：是IgG鞘內(nèi)合成的定性指標(biāo)，O陽(yáng)性率可達(dá)以上。但應(yīng)同時(shí)檢測(cè) 和血清，只有中存在而血清缺如才支持 診斷。誘發(fā)電位包括視覺(jué)誘發(fā)電位（VE（和體感誘發(fā)電位（SE～M患者可有一項(xiàng)或多項(xiàng)異常。MRI 檢查分辨率高，可識(shí)別無(wú)臨床癥狀的病灶，使 診斷再只依賴臨床標(biāo)準(zhǔn)?？梢?jiàn)大小不一類(lèi)圓形的 低信號(hào)、高信號(hào)，常見(jiàn)于側(cè)腦室前角與后角周?chē)?、半卵圓中心及胼胝體，或?yàn)槿诤习?，多位于?cè)腦室體部；腦干、小腦和脊髓可見(jiàn)斑點(diǎn)狀不規(guī)則 低信號(hào)及高信號(hào)斑塊；病程長(zhǎng)的患者多數(shù)可伴腦室系統(tǒng)擴(kuò)張、腦溝增寬等腦白質(zhì)萎縮征象。診斷和鑒別診斷診斷[1]診斷的本質(zhì)是時(shí)間和空間的多發(fā)性。以往國(guó)內(nèi)外多采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)是在年華盛頓召開(kāi)的關(guān)于多發(fā)性硬化診斷專(zhuān)題會(huì)議上制定的即Poser診斷標(biāo)準(zhǔn) （表格2（符合其中一條）。[1]表格2Poser（年）的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床確診M（clinicaleMS ，

①病程中兩次發(fā)作和兩個(gè)分離病處病變臨床證據(jù)和另一部位亞臨實(shí)驗(yàn)室檢查支持確診 M（y eMS ，

①病程中兩次發(fā)作，一處病變臨一次發(fā)作，兩個(gè)分離病灶臨床證發(fā)作，一處病變臨床證據(jù)和另一①病程中兩次發(fā)作，一處病變臨臨床可能M（clinicaleMS ，

同部位病變臨床證據(jù)；③病程中部位病變亞臨床證據(jù)病程中兩次發(fā)作，CSF實(shí)驗(yàn)室檢查支持可能 M（y supported 隔至少一個(gè)月，每次發(fā)作需持續(xù)eMS，S 或體征診斷 M，應(yīng)以提示中樞部臨床表現(xiàn)作為診斷依據(jù)。隨著影像技術(shù)的發(fā)展，人們對(duì)該病的全面深入研究，以及早期診治的必要性，的診斷標(biāo)準(zhǔn)不斷得到更新。 年McDonald診斷標(biāo)[1]準(zhǔn) 具有較大突破，將 Poser診斷標(biāo)準(zhǔn)中對(duì) 的診斷由四類(lèi)（臨床確診、實(shí)驗(yàn)室支持確診、臨床可能、實(shí)驗(yàn)室可能）簡(jiǎn)化為兩類(lèi)（確診可能并引入MRI檢查結(jié)果并提出原發(fā)進(jìn)展型多發(fā)性硬化（primary[1]e multiple sclerosis ，PPS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。年修訂[2]版McDonald診斷標(biāo)準(zhǔn) 更加強(qiáng)調(diào)MRI病灶在時(shí)間多發(fā)性上的重要性，進(jìn)一步闡釋了脊髓病變?cè)谠\斷中的意義，簡(jiǎn)化了 的診斷。這診斷標(biāo)準(zhǔn)在近年來(lái)已在世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用。從 診斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展過(guò)程來(lái)看，發(fā)展趨勢(shì)是早期診斷，在不降低特異性的同時(shí)提高診斷的敏感性，明確診斷概念，簡(jiǎn)化診斷過(guò)程。[2]2010年5月在愛(ài)爾蘭首都都柏林，多發(fā)性硬化診斷國(guó)際專(zhuān)家小組（簡(jiǎn)稱“國(guó)際專(zhuān)家小組”）依據(jù)近年來(lái)有關(guān) 診斷的研究和專(zhuān)家意[3]見(jiàn)討論了進(jìn)一步闡述時(shí)空多發(fā)性的必要性， 以及擬將該標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于兒童人群、亞洲人群及拉丁美洲人群，第二次修訂了 McDonald診標(biāo)準(zhǔn) （表格3。[3]表格32010年修訂版診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn) 診斷需要的附加證據(jù)≥次臨床發(fā)作c觀臨床證據(jù)或1個(gè)病灶的客觀臨床證據(jù)并有1次先前發(fā)作的合理證據(jù)b≥2次臨床發(fā)作臨床證據(jù)

空間的多發(fā)性需具備下列 2項(xiàng)的任何一項(xiàng)：MS典型病灶區(qū)域（腦室旁、近皮層、幕下和脊髓）d少病灶；等待累及CNS不同部位的再次臨床發(fā)作a；次臨床發(fā)作臨床證據(jù)

時(shí)間的多發(fā)性需具備下列 3項(xiàng)的任何一項(xiàng)：任何時(shí)間MRI檢查同時(shí)存在無(wú)癥狀的釓增強(qiáng)和非增強(qiáng)病灶；隨訪MRI檢查有新發(fā) 病灶和/或釓增強(qiáng)病灶，不管與基線 MRI掃描的間隔時(shí)間長(zhǎng)短；等待再次臨床發(fā)作 次臨床發(fā)作床證據(jù)（臨床孤立綜合征）

空間的多發(fā)性需具備下列 2項(xiàng)的任何一項(xiàng)：MS典型病灶區(qū)域（腦室旁、近皮層、幕下和脊髓）d少病灶；等待累及CNS不同部位的再次臨床發(fā)作a；時(shí)間的多發(fā)性需具備以下 3項(xiàng)的任何一項(xiàng)：任何時(shí)間MRI檢查同時(shí)存在無(wú)癥狀的釓增強(qiáng)和非增強(qiáng)病灶；隨訪MRI檢查有新發(fā) 病灶和/或釓增強(qiáng)病灶，不管與基線 掃描的間隔時(shí)間長(zhǎng)短；等待再次臨床發(fā)作 礙（PPS

回顧或前瞻研究證明疾病進(jìn)展 年并具備下列項(xiàng)中的2項(xiàng)d：典型病灶區(qū)域（腦室旁、近皮層或幕下腦內(nèi)病灶的空間多發(fā)性；脊髓內(nèi)有≥個(gè) 病灶以證明脊髓病灶的空間多發(fā)性；陽(yáng)性結(jié)（等電聚焦電泳證據(jù)有寡克隆區(qū)帶和/或IgG 指數(shù)高；臨床表現(xiàn)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)且無(wú)其他更合理的解釋時(shí)， 可明確診斷為M；疑似M，但不完全符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，診斷為“可能的 用其他診斷能更合理地解釋臨床表現(xiàn)時(shí)，診斷為“非 M”。一次發(fā)作（復(fù)發(fā)、惡化）定義為：由患者主觀敘述或客觀檢查發(fā)現(xiàn)的具有急性炎性脫髓鞘病變特征的當(dāng)前或既往事件， 持續(xù)至少小時(shí)，無(wú)發(fā)熱或感染征象。臨床發(fā)作需由同期的神經(jīng)系統(tǒng)檢查證實(shí)，在缺乏神經(jīng)系統(tǒng)檢查證據(jù)時(shí)，某些具有 典型癥狀和進(jìn)展特點(diǎn)的既往事件亦可為先前的脫髓鞘事件提供合理證據(jù)。 患者主觀敘述的發(fā)作性癥狀（既往或當(dāng)前）應(yīng)是持續(xù)至少 24h的多次發(fā)作。確診 前需確定：①至少有次發(fā)作必須由神經(jīng)系統(tǒng)檢查證實(shí)；②既往有視覺(jué)障礙的患者視覺(jué)誘發(fā)電位陽(yáng)性；或 ③MRI檢查發(fā)現(xiàn)與既往神經(jīng)系統(tǒng)癥狀相符的區(qū)域有脫髓鞘改變。根據(jù)2次發(fā)作的客觀證據(jù)所做出的臨床診斷最為可靠。在缺乏神經(jīng)系統(tǒng)檢查證實(shí)的客觀證據(jù)時(shí)，對(duì) 次既往發(fā)作的合理證據(jù)包括：①具有炎性脫髓鞘病變典型癥狀和進(jìn)展特點(diǎn)的既往事件；②至少有 次客觀證據(jù)支持的臨床發(fā)作。不需要附加證據(jù)。但做出 相關(guān)診斷仍需滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)的影像學(xué)要求。當(dāng)影像學(xué)或其他檢查（如 結(jié)果為陰性時(shí)，應(yīng)慎下 斷，需考慮其他診斷。診斷 前必須滿足：臨床表現(xiàn)無(wú)其他更合理的解釋?zhuān)冶仨氂兄С?的客觀證據(jù)。不需要釓增強(qiáng)病灶。對(duì)有腦干或脊髓綜合征的患者， 其責(zé)任病灶在病灶數(shù)統(tǒng)計(jì)之列。鑒別診斷MS需與以下各類(lèi)白質(zhì)病變相鑒別：感染：包括HIVWhipple系統(tǒng)伴隨表現(xiàn)、腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果等進(jìn)行鑒別。ADE、、橋本腦病、白塞氏病、神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)節(jié)病。代謝性/Wernike不良。線粒體?。篗ELASLeigh 病、Leber??；可通過(guò)線粒體基因檢查進(jìn)一步鑒別。影等進(jìn)一步明確診斷。腫瘤相關(guān)：原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤、副腫瘤綜合征；此類(lèi)疾病臨床及影像表現(xiàn)可與 相似，需通過(guò)腫瘤相關(guān)檢查進(jìn)一步鑒別。其他：SC、O中毒、可逆性腦病、頸椎病導(dǎo)致脊髓壓迫癥熱帶痙攣性截癱（tropicalspasticparaplegia ，TS。其中主要需與ADE及進(jìn)行鑒別，具體如表格 ，表格5表格4MSADE的鑒別要點(diǎn)鑒別特點(diǎn)MSADEM1發(fā)病年齡（少年女>較幼（<1歲，男無(wú)性別差異2“感冒樣”前不一定有很經(jīng)常驅(qū)3腦病癥狀疾病早期很少必備4驚厥很少不一定有5發(fā)作周期性分次發(fā)作，間隔至少4周單次性，最長(zhǎng)持續(xù)可達(dá)12周6MRI的灰白質(zhì)大很少經(jīng)常見(jiàn)到片病灶7MRI影像增強(qiáng)圖經(jīng)常見(jiàn)到經(jīng)常見(jiàn)到8MRI追蹤改變又復(fù)發(fā)和新病病灶可消失或灶出現(xiàn)僅有少許后遺9CSF白細(xì)胞增多很少見(jiàn)（若有，癥不同程度不多于50個(gè)）10寡克隆帶經(jīng)常陽(yáng)性不同程度陽(yáng)性11對(duì)皮質(zhì)激素反很好非常好應(yīng)表格鑒別要點(diǎn)鑒別特點(diǎn)MSNMO1流行病學(xué)男：女比例1（3）1:（5-10）發(fā)病年齡20–40 歲30-40歲2病程類(lèi)型復(fù)發(fā)-緩解型復(fù)發(fā)型，早期復(fù)發(fā)率高病情較輕，恢復(fù)較好嚴(yán)重，不完全恢復(fù)永久性殘疾通常在進(jìn)展期和復(fù)發(fā)相關(guān)3臨床表現(xiàn)受累部位視神經(jīng)、脊髓、小腦、腦視神經(jīng)和脊髓干、大腦半球脊髓炎APTMACT，累及延髓導(dǎo)致頑固惡心、呃逆或呼吸衰竭視神經(jīng)炎 輕或中度 嚴(yán)重可雙側(cè)同時(shí)相繼快速發(fā)生腦部癥狀 常見(jiàn)（復(fù)視、核間性眼麻痹、偏身感覺(jué)障礙或無(wú)力）

可有（腦病，下丘腦功能障礙）4 輔助檢查脊髓MRI 少于2個(gè)脊髓節(jié)段 超過(guò)3個(gè)或更多脊髓節(jié)段脊髓后部

灰質(zhì)中央或整個(gè)脊髓橫斷面沒(méi)有或很少腫脹 伴腫脹和釓增強(qiáng)腦部MRI 腦室旁、近皮質(zhì)、幕下 MRI正常或不符合MS特征（環(huán)繞腦室管膜周?chē)鷧^(qū)域）長(zhǎng)軸垂直于腦室壁的圓形結(jié)構(gòu)

融合、線樣病灶CSF <15×10∧6/L

細(xì) 胞 增 可L單核細(xì)胞為主；中性粒細(xì)胞為主蛋白升高不常見(jiàn)（mg/dl ）<100蛋白升高常見(jiàn)（>150mg/dl）OCB陽(yáng)性O(shè)CB陰性血清MO-IgG罕見(jiàn)常見(jiàn)5 合并自身抗罕見(jiàn)常見(jiàn)體或系統(tǒng)性炎癥疾病疾病治療治療原則多發(fā)性硬化治療的主要目的是抑制炎性脫髓鞘病變進(jìn)展，防止急性期病變惡化及緩解期復(fù)發(fā)， 晚期采取對(duì)癥和支持療法，減輕神經(jīng)能障礙帶來(lái)的痛苦。其主要治療原則如下：疾病復(fù)發(fā)，損傷嚴(yán)重者應(yīng)使用大劑量糖皮質(zhì)激素靜脈滴注；3.SP患者需早期給予積極治療；PP患者對(duì)于改善病情的治療反應(yīng)不佳；MS是一種終身疾病，近期沒(méi)有關(guān)于終止治療的病例。如果病人不能耐受一種治療，或治療失敗，需采用另一種治療；/MRI現(xiàn)不可逆損傷之前開(kāi)始改變或增加治療。具體治療方法如下：復(fù)發(fā)緩解（型多發(fā)性硬化急性期治療①皮質(zhì)類(lèi)固醇：是多發(fā)性硬化急性發(fā)作和復(fù)發(fā)的主要治療藥物，有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用，可促進(jìn)急性復(fù)發(fā)的恢復(fù)和縮短復(fù)發(fā)期病程，應(yīng)甲潑尼（methylprednisolone 甲潑尼（methylprednisolone MP可減輕炎癥和水腫，目前主張?jiān)诙喟l(fā)性硬化的急性活動(dòng)期使用，大劑量短程療法：最常用，成人中至重癥復(fù)發(fā)病例用 1g/d 加于葡萄糖500ml靜脈滴注，連用3～5日，然后改口服潑尼松6周逐漸減量至停藥。通常用于發(fā)作較輕的患者。使用皮質(zhì)類(lèi)固醇藥物治療過(guò)程中，注意定期檢查電解質(zhì)、血糖、血壓，常規(guī)補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣和使用抗酸劑保護(hù)胃黏膜。②靜脈注射免疫球蛋白（ sn ，IVIG/（k·，連續(xù)～5天。對(duì)降低R型患者復(fù)發(fā)率有肯定療效，但最好在復(fù)發(fā)早期應(yīng)用?？筛鶕?jù)病情需要每月加強(qiáng)治療 次，用量仍為/（k·3～個(gè)月。③血漿置換（plasmaexchange，主要用于對(duì)大劑量皮質(zhì)類(lèi)固醇治療不敏感的 患者。目前對(duì)PE治療的確切機(jī)制、療效的續(xù)時(shí)間及對(duì)復(fù)發(fā)的影響尚不明確，可能的作用機(jī)制與清除自身抗體有關(guān)。緩解期治療FD大類(lèi)藥物用于替雷、那他株單抗、芬戈莫德。①β- 干擾素（interferon- β，IFN-β）β- 干擾素（interferon- β，IFN-β）療法：IFN-β具有免疫調(diào)節(jié)作用，可抑制淋巴細(xì)胞的增殖及抗原呈遞、 調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的產(chǎn)生、通過(guò)下調(diào)黏附分子的表達(dá)及抑制 T細(xì)胞的金屬基質(zhì)蛋白酶來(lái)抑制 T細(xì)胞通過(guò)血腦屏障。IFN-β1a和IFN-β1b兩類(lèi)重組制劑已作為治療 R-R型的推薦用藥在美國(guó)和歐洲被批準(zhǔn)上市。 IFN-β1a與人類(lèi)生理性IFN-β構(gòu)基本無(wú)差異，IFN-β1b 缺少一個(gè)糖基，位上由絲氨酸取代了半胱氨酸。IFN-β1a和IFN-β1b對(duì)急性惡化效果明顯，IFN-β1a對(duì)維持病情穩(wěn)定有效。IFN-β1a治療首次發(fā)作 可用或皮下注射，次/周；確診的 ，μ，2～次/周。耐受性較好，發(fā)生殘疾較輕。IFN-β1b為隔日皮下注射。IFN-β1a和IFN-β1b均年以上，通常用藥3年后療效下降。常見(jiàn)不良反應(yīng)為流感樣癥狀，持續(xù) 小時(shí)，2～3個(gè)月后通不再發(fā)生。IFN-β1a 可引起注射部位紅腫及疼痛、肝功能損害及嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)等。IFN-β1b 可引起注射部位紅腫、觸痛，偶引起局部壞死、血清轉(zhuǎn)氨酶輕度增高、白細(xì)胞減少或貧血。②醋酸格拉替雷 (Glatirameracetate,GA) 人工合成的髓鞘堿性蛋白的類(lèi)似物，其可能的作用機(jī)制在于使 T細(xì)胞由表型向型轉(zhuǎn)化，從而促進(jìn)抗炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生。 誘導(dǎo)髓鞘反應(yīng)性 T細(xì)胞的免疫耐受。皮下注射， 天。③那他珠單抗(natalizumab): 為重組 α-整合素(淋巴細(xì)胞表面的蛋白)單克隆抗體,能阻止激活的T淋巴細(xì)胞通過(guò)血腦屏障。年內(nèi)次以上復(fù)發(fā)，且 個(gè)以上強(qiáng)化病灶。單藥治療盡量避免 。④芬戈莫德(Fingolimod,FTY270) ：是從蟬幼蟲(chóng)的子囊菌培養(yǎng)液中提取的抗生素成分經(jīng)化學(xué)修飾后合成的新型免疫抑制劑， 化學(xué)名為2-(4- 正辛基苯乙基)-2- 氨基丙二醇鹽酸鹽，為鞘氨醇 -1-磷酸(s1P)受體調(diào)節(jié)劑，在體內(nèi)經(jīng)磷酸化后與淋巴細(xì)胞表面的 s1P受體結(jié)合，變淋巴細(xì)胞的遷移，促使細(xì)胞進(jìn)入淋巴組織，減少 內(nèi)LC浸潤(rùn)。繼發(fā)進(jìn)展（型和進(jìn)展復(fù)發(fā)型（治療：（1年美國(guó)FD批準(zhǔn)米托蒽醌應(yīng)用于 SP型M，推薦劑量為靜脈滴注，米托蒽醌用于治療 MS的總劑量不得超過(guò)過(guò)量藥物會(huì)引起中毒程。常見(jiàn)副作用包括：惡心、禿發(fā)、白細(xì)胞減少和貧血癥等。心肌毒性是米托蒽醌的另一常見(jiàn)副作用，故使用米托蒽醌治療 MS必須對(duì)人進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)左室射血分?jǐn)?shù)并定期測(cè)定血常規(guī)及肝功等。還可使用其他免疫抑制劑如氨甲蝶呤、 環(huán)磷酰胺、環(huán)孢霉素A等能減輕多發(fā)性硬化的癥狀，但對(duì) MRI顯示的脫髓鞘病灶無(wú)減少趨勢(shì)，僅用于腎上腺糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效的患者。①氨甲蝶（methotrexate MT氨甲蝶（methotrexate 可抑制細(xì)胞和體液免疫，并有抗炎作用。慢性進(jìn)展型并有中至重度殘疾的患者每周用口服治療年可顯著減輕病情惡化，對(duì)繼發(fā)進(jìn)展型療效尤佳。②環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide環(huán)磷酰（cyclophosphamide宜用于MT治療無(wú)效的快速進(jìn)展型 M。主張長(zhǎng)期小劑量口服，次,每天兩次，維持一年。白細(xì)胞減少、出血性膀胱炎等是該藥常見(jiàn)不良反應(yīng)。③硫唑嘌呤：可緩解病程的進(jìn)展，降低多發(fā)性硬化的復(fù)發(fā)率。2mg/（kg·d）口服，治療兩年。④環(huán)孢霉素（cyclosprineA ）環(huán)孢霉素（cyclosprineA 是強(qiáng)力免疫抑制藥，用藥 2年可延遲致殘時(shí)間。劑量應(yīng)在 2.5mg/（kg·d）>5mg/（kg·d）易發(fā)生腎中毒，需監(jiān)測(cè)血清肌酐水平（<1.3mg/dl，為減少毒性可分2～毒性，高血壓常見(jiàn)。最近臨床及MRIIFN-β1aIFN-β1b可降低繼發(fā)進(jìn)展型多發(fā)性硬化病情進(jìn)展速度。確診的可用IFN-β1a次/周，皮下注射。原發(fā)進(jìn)展型多發(fā)性硬化采用特異性免疫調(diào)節(jié)治療無(wú)效，主要是對(duì)癥治療。血漿置換對(duì)暴發(fā)病例可能有用， 但隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示對(duì)性病例療效不佳。對(duì)癥治療疲勞癥狀：應(yīng)保證足夠的臥床休息，避免過(guò)勞，尤其在急性復(fù)發(fā)期。疲勞是許多患者常見(jiàn)的主訴，有時(shí)用金剛烷胺（ 早和中午口服）或選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑如氟西汀、 西酞普蘭等可能有效。（bethanecholchloride）氯化氨基甲酰甲基膽堿（bethanecholchloride）對(duì)尿潴施。尿失禁可選用溴丙胺太林。（3）嚴(yán)重痙攣性截癱和大腿痛性屈肌痙攣：口服巴氯芬（baclofen ）巴氯芬（baclofen ）或安置微型泵及內(nèi)置導(dǎo)管鞘內(nèi)注射可能有效。姿勢(shì)性震顫用異煙肼 300mg/d口服，每周增加直至合用吡哆醇100mg/d可有改善；少數(shù)病例用卡馬西平或氯硝西泮有效。疾病預(yù)后急性發(fā)作后患者至少可部分恢復(fù)，但復(fù)發(fā)的頻率和嚴(yán)重程度難于預(yù)測(cè)。提示預(yù)后良好的因素包括女性、 歲以前發(fā)病、臨床表現(xiàn)視覺(jué)或體感障礙等，出現(xiàn)錐體系或小腦功能障礙提示預(yù)后較差。 盡管最可能導(dǎo)致某種程度功能障礙，但大多數(shù) 患者預(yù)后較樂(lè)觀，約半數(shù)患者發(fā)病后10年只遺留輕度或中度功能障礙，病后存活期可長(zhǎng)達(dá)20～30年，但少數(shù)可于數(shù)年內(nèi)死亡。疾病護(hù)理焦慮抑郁的干預(yù)建立良好的家庭支持系統(tǒng)MS病程長(zhǎng),病情反復(fù),治療時(shí)間長(zhǎng),給家庭和患者帶來(lái)巨大的精神壓力和經(jīng)濟(jì)壓力，長(zhǎng)期的壓力導(dǎo)致患者情緒異常。 焦慮抑郁影響患者的治療和康復(fù)。良好的社會(huì)支持系統(tǒng)能減少患者不良情緒的發(fā)生 ,[4]證患者的及時(shí)治療,延緩病情。[4]保持良好的心態(tài)患者要自我調(diào)節(jié)心態(tài),選擇適合自己的減壓方式?？梢韵蚺笥?學(xué)傾訴,找到渠道發(fā)泄自己的不滿和憤怒。選擇自己喜歡的運(yùn)動(dòng)方式并堅(jiān)持,剛發(fā)病還未有肢體功能障礙的患者可以選擇慢跑 游泳 打太極拳,也可以自我放松, 聽(tīng)一些輕的音樂(lè)。飲食指導(dǎo)①保證營(yíng)養(yǎng)充足 均衡的飲食少吃脂肪、油、糖、鹽,多吃瘦肉魚(yú)類(lèi)豆制品水果蔬菜和含鈣豐富的食物O精神狀態(tài)好時(shí),可增加食量,小口吃飯,細(xì)嚼慢咽,少量多餐。②吞咽或咀嚼困難者的指導(dǎo)MS可以表現(xiàn)為球麻痹,進(jìn)食困難。吞咽障礙者應(yīng)首選糊狀食物 ,或使用加稠劑。選擇匙面小柄長(zhǎng)柄粗的湯匙。應(yīng)選擇杯口不接觸鼻部的杯子。應(yīng)該選擇廣口平底瓷碗 ,同時(shí)可使用防滑墊。吞咽困難者還要注意進(jìn)食的體位。能坐起來(lái)的患者,要在坐位進(jìn)食不能坐起的患者喂食時(shí)床頭抬高最少 頭部前屈,喂食者站于患者患側(cè),以健側(cè)吞咽,禁忌平躺體位喂食。插胃管者宜選擇稀流質(zhì)或濃流質(zhì),牛奶 蛋羹 肉湯嬰兒米糊均可,每個(gè)月去醫(yī)院換一次胃管 ,每次喂流質(zhì)前要回抽胃液,確定在胃里才能喂。積極配合治療,做好藥物自我觀察①激素是治療 MS最常見(jiàn)而重要的藥物,服用時(shí)必須按照醫(yī)囑逐漸減量至停藥,不能隨意增加或減少 ,甚至停藥。激素常見(jiàn)副作用有肥胖高血壓 骨質(zhì)疏松 胃十二指腸潰瘍等，患者要注意觀察血壓 便顏色 胃部有無(wú)不適情況,有異常及時(shí)就醫(yī)。②β-干擾素的全身性副作用 類(lèi)似流感樣癥狀,頭痛、發(fā)熱 、戰(zhàn)關(guān)節(jié)或肌肉疼痛,一般在開(kāi)始用藥時(shí)最明顯 ,治療的第一或第二個(gè)月就逐漸減輕,典型的在用藥3-4 小時(shí)出現(xiàn)。局部副作用有注射部位出現(xiàn)局灶性紅暈,可持續(xù)數(shù)周,嚴(yán)重者可發(fā)生壞死,但不多見(jiàn)。這些癥狀通常都不嚴(yán)重,不用擔(dān)心,會(huì)慢慢減輕消失。注射干擾素由家屬或患者進(jìn)行皮下或肌肉注射 ,每次注射需變換部位。預(yù)防尿路感染和便秘MS患者的大小便障礙明顯，應(yīng)保證充足的水分?jǐn)z入 ,每天至少水1500-2000ml, 睡前2h不宜喝水。尿失禁者可用尿墊及時(shí)更換，每天清洗會(huì)陰2 次，尿儲(chǔ)留者可采用間歇導(dǎo)尿（間隔 4-6 h）如尿液渾濁應(yīng)多喝水并就醫(yī)。認(rèn)識(shí)早期尿路感染的癥狀和體征 :尿頻、尿急、尿痛。[4]預(yù)防便秘:食用高纖維食物如芭蕉 并在腹部呈順時(shí)針?lè)较虬茨Υ龠M(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)。[4]肢體功能鍛煉目的延緩病情進(jìn)展和減少?gòu)?fù)發(fā)，維持和改善各種功能，最大限度地提高患者的生活質(zhì)量。原則 ①早期開(kāi)始：康復(fù)治療應(yīng)在疾病的早期，病情有所解時(shí)就開(kāi)始。②循序漸進(jìn)：治療內(nèi)容要有計(jì)劃，持續(xù)有規(guī)律的康復(fù)可以幫助患者恢復(fù)肌肉的張力，增加肌肉耐力和骨骼的強(qiáng)度， 幫助患者調(diào)節(jié)情波動(dòng)，安穩(wěn)睡眠，預(yù)防和治療抑郁癥。③因人而異：治療方式和強(qiáng)度要根據(jù)疾病累及的部位和嚴(yán)重程度而定。④針對(duì)性治療：一側(cè)肢體功能障礙，可利用健側(cè)肢體幫助患肢活動(dòng)上肢功能障礙，可以借助下肢活動(dòng)帶動(dòng)上肢鍛煉； 下肢功能障礙可以借助上肢活動(dòng)，比如輪椅和床上活動(dòng)，幫助下肢鍛煉。開(kāi)始時(shí)強(qiáng)度宜小，逐步加大運(yùn)動(dòng)量?？祻?fù)評(píng)定①神經(jīng)功能障礙。②運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定(關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)定、肌方、肌張力)。③日常生活自理能力評(píng)定。④神經(jīng)功能評(píng)定。改善運(yùn)動(dòng)功能①關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練：重點(diǎn)是維持正常的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和糾正畸形姿勢(shì)一般采取主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方法， 對(duì)關(guān)節(jié)囊緊張者應(yīng)重點(diǎn)應(yīng)用關(guān)節(jié)松動(dòng)手法，出現(xiàn)攣縮可考慮使用持續(xù)牽拉， 也可以利用夾板幫助患者維持最理想的姿勢(shì)；②肌力訓(xùn)練：可以采用抗阻運(yùn)動(dòng)和有氧耐力訓(xùn)練，但應(yīng)根據(jù)患者具體的身體狀況確定訓(xùn)練的強(qiáng)度、類(lèi)型、頻率等。由于患者易疲勞和不耐熱，運(yùn)動(dòng)常受限制?？朔霓k法是在運(yùn)動(dòng)期間加入分鐘的休息，并把體力活動(dòng)盡量安排在很少使體溫升高的冷環(huán)境中進(jìn)行；③緩解肌痙攣：伸肌痙攣為主，可以進(jìn)行軀干的屈曲轉(zhuǎn)動(dòng)活動(dòng)，螺旋形或?qū)蔷€的四肢運(yùn)動(dòng)模式是訓(xùn)練的重點(diǎn)。其他如拍打、震動(dòng)或輕觸痙攣肌的拮抗肌，可以降低肌痙攣。每天堅(jiān)持關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)持續(xù)牽拉或壓迫痙攣肌的長(zhǎng)腱也能減輕痙攣； ④共濟(jì)失調(diào)的步訓(xùn)練：主要通過(guò)改善患者肢體近端的穩(wěn)定性來(lái)進(jìn)行糾正共濟(jì)失調(diào)； 感覺(jué)障礙的處理：淺感覺(jué)喪失可以通過(guò)感覺(jué)刺激如有力的刷、擦等，增加肢體的感覺(jué)反應(yīng)；本體感覺(jué)喪失可以通過(guò)感覺(jué)反饋治療如口頭指示、視聽(tīng)反饋等，改善或補(bǔ)償這種感覺(jué)的喪失。

[5]安全防護(hù)防誤吸:有吞咽困難者小心喂食，把床頭搖高。防跌倒：家里防滑并把家里的障礙物移開(kāi)。PAGEPAGE29/28下載文檔可編輯衛(wèi)生管理制度1 總則1.1 為了加強(qiáng)公司的環(huán)境衛(wèi)生管理，創(chuàng)造一個(gè)整潔、文明、溫馨的購(gòu)物、辦公環(huán)境，根據(jù)《公共場(chǎng)所衛(wèi)生管理?xiàng)l例》的要求，特制定本制度。1.2 集團(tuán)公司的衛(wèi)生管理部門(mén)設(shè)在企管部，并負(fù)責(zé)將集團(tuán)公司的衛(wèi)生區(qū)域詳細(xì)劃分到各部室，各分公司所轄區(qū)域衛(wèi)生由分公司客服部負(fù)責(zé)劃分，確保無(wú)遺漏。2 衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)2.1 室內(nèi)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)2.1.1 地面、墻面：無(wú)灰塵、無(wú)紙屑、無(wú)痰跡、無(wú)泡泡糖等粘合物、無(wú)積水，墻角無(wú)灰吊、無(wú)蜘蛛網(wǎng)。2.1.2 門(mén)、窗、玻璃、鏡子、柱子、電梯、樓梯、燈具等，做到明亮、無(wú)灰塵、無(wú)污跡、無(wú)粘合物，特別是玻璃，要求兩面明亮。2.1.3 柜臺(tái)、貨架：清潔干凈，貨架、柜臺(tái)底層及周?chē)鸁o(wú)亂堆亂放現(xiàn)象、無(wú)灰塵、無(wú)粘合物，貨架頂部、背部和底部干凈，不存放雜物和私人物品。2.1.4 購(gòu)物車(chē)（筐）、直接接觸食品的售貨工具（包括刀、叉等）：做到內(nèi)外潔凈，無(wú)污垢和粘合物等。購(gòu)物車(chē)（筐）要求每天營(yíng)業(yè)前簡(jiǎn)單清理，周五全面清理消毒；售貨工具要求每天消毒，并做好記錄。2.1.5 商品及包裝：商品及外包裝清潔無(wú)灰塵（外包裝破損的或破舊的不得陳列）。2.1.6 收款臺(tái)、服務(wù)臺(tái)、辦公櫥、存包柜：保持清潔、無(wú)灰塵，臺(tái)面和側(cè)面無(wú)灰塵、無(wú)灰吊和蜘蛛網(wǎng)。桌面上不得亂貼、亂畫(huà)、亂堆放物品，用具擺放有序且干凈，除當(dāng)班的購(gòu)物小票收款聯(lián)外，其它單據(jù)不得存放在桌面上。2.1.7 垃圾桶：桶內(nèi)外干凈，要求營(yíng)業(yè)時(shí)間隨時(shí)清理，不得溢出，每天下班前徹底清理，不得留有垃圾過(guò)夜。2.1.8 窗簾：定期進(jìn)行清理，要求干凈、無(wú)污漬。2.1.9 吊飾：屋頂?shù)牡躏椧鬅o(wú)灰塵、無(wú)蜘蛛網(wǎng)，短期內(nèi)不適用的吊飾及時(shí)清理徹底。2.1.10 內(nèi)、外倉(cāng)庫(kù)：半年徹底清理一次，無(wú)垃圾、無(wú)積塵、無(wú)蜘蛛網(wǎng)等。2.1.11 室內(nèi)其他附屬物及工作用具均以整潔為準(zhǔn)，要求無(wú)灰塵、無(wú)粘合物等污垢。2.2 室外衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)2.2.1 門(mén)前衛(wèi)生：地面每天班前清理，平時(shí)每一小時(shí)清理一次，每周四營(yíng)業(yè)結(jié)束后有條件的用水沖洗地面（冬季可根據(jù)情況適當(dāng)清理），墻面干凈且無(wú)亂貼亂畫(huà)。2.2.2 院落衛(wèi)生：院內(nèi)地面衛(wèi)生全天保潔，果皮箱、消防器械、護(hù)欄及配電箱等設(shè)施每周清理干凈。垃圾池周邊衛(wèi)生清理徹底，不得有垃圾溢出。2.2.3 綠化區(qū)衛(wèi)生：做到無(wú)雜物、無(wú)紙屑、無(wú)塑料袋等垃圾。3 清理程序3.1 室內(nèi)和門(mén)前院落等區(qū)域衛(wèi)生：每天營(yíng)業(yè)前提前10分鐘把所管轄區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生清理完畢，營(yíng)業(yè)期間隨時(shí)保潔。下班后5-10分鐘清理桌面及衛(wèi)生區(qū)域。3.2 綠化區(qū)衛(wèi)生：每周徹底清理一遍，隨時(shí)保持清潔無(wú)垃圾。4 管理考核4.1 實(shí)行百分制考核，每月一次（四個(gè)分公司由客服部分別考核、集團(tuán)職能部室由企管部統(tǒng)一考核）。不符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的，超市內(nèi)每處扣0.5分，超市外每處扣1分。4.2 集團(tuán)堅(jiān)持定期檢查和不定期抽查的方式監(jiān)督各分公司、部門(mén)的衛(wèi)生工作。每周五為衛(wèi)生檢查日，集團(tuán)檢查結(jié)果考核至各分公司，各分公司客服部的檢查結(jié)果考核至各部門(mén)。4.3 集團(tuán)公司每年不定期組織衛(wèi)生大檢查活動(dòng)，活動(dòng)期間的考核以通知為準(zhǔn)。多發(fā)性硬化（multiplesclerosis ，MS）是以樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)炎性脫髓鞘病變?yōu)橹饕攸c(diǎn)的自身免疫病。本病最常累及的部位為腦室周?chē)踪|(zhì)、視神經(jīng)、脊髓、腦干和小腦，主要臨床特點(diǎn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)散在分布的多病灶與病程病程的時(shí)間多發(fā)性。疾病病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制至今尚未完全明確，近幾年的研究提出了自身免素病因?qū)W說(shuō)。病毒感染及分子模擬學(xué)說(shuō)研究發(fā)現(xiàn)，本病最初發(fā)病或以后的復(fù)發(fā)．常有一次急性感染。多發(fā)性硬化患者不僅麻疹病毒抗體效價(jià)增高， 其他多種病毒抗體效價(jià)也增高。感染的病毒可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)（ ）髓鞘蛋白或少突膠質(zhì)細(xì)胞存在共同抗原，即病毒氨基酸序列與 等神經(jīng)髓鞘組分的某段多肽氨基酸序列相同或極為相近，推測(cè)病毒感染后體內(nèi) T細(xì)胞激活生成病毒抗體，可與神經(jīng)髓鞘多肽片段發(fā)生交叉反應(yīng)， 導(dǎo)致脫髓鞘變。自身免疫學(xué)說(shuō)實(shí)驗(yàn)性變態(tài)反應(yīng)性腦脊髓炎(experimental allergyencephalomyelitis 其免疫發(fā)病機(jī)制和病損與 相似，如對(duì)自身髓鞘堿性蛋白（ meyelin c e ，MB）髓鞘堿性蛋白（meyelin c n MB）產(chǎn)生的免疫攻擊，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)髓鞘的脫失，出現(xiàn)各種神經(jīng)功能的障礙。同時(shí)臨床上應(yīng)用免疫抑制藥或免疫調(diào)節(jié)藥物對(duì) 治療有明顯的緩解作用，從而提示可能是一種與自身免疫有關(guān)的疾病。遺傳學(xué)說(shuō)研究發(fā)現(xiàn)，多發(fā)性硬化病人約有家族史，患者第l 代親屬中發(fā)性硬化發(fā)病幾率較普通人群增高 5～倍；單卵雙胞胎中，患病幾率可達(dá)。地理環(huán)境流行病資料表明，接近地球兩極地帶，特別是北半球北部高緯度地帶的國(guó)家，本病發(fā)病率較高。 高危地區(qū)包括美國(guó)北部、加拿大、冰島英國(guó)北歐澳洲的塔斯馬尼亞島和新西蘭南部，患病率為萬(wàn)或更高赤道國(guó)家發(fā)病率小于1/10萬(wàn)亞洲和非洲國(guó)家發(fā)病率較低，約為5/10萬(wàn)。我國(guó)屬于低發(fā)病區(qū)，與日本相似。其他誘發(fā)因素感染、過(guò)度勞累、外傷、情緒激動(dòng)，以及激素治療中停藥等，均可促發(fā)疾病或促使本病復(fù)發(fā)或加重。病理特征性病理改變是中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)內(nèi)多發(fā)性脫髓鞘斑塊，多位于側(cè)腦室周?chē)榉磻?yīng)性膠質(zhì)增生，也可有軸突損傷。病變可累及大腦白質(zhì)、脊髓、腦干、小腦和視神經(jīng)。腦和脊髓冠狀切面肉眼可見(jiàn)較多粉灰色分散的形態(tài)各異的脫髓鞘病灶，大小不一，直徑 1～以半卵圓中心和腦室周?chē)绕涫莻?cè)腦室前角最多見(jiàn)。鏡下可見(jiàn)急性期髓鞘崩解和脫失，軸突相對(duì)完好，少突膠質(zhì)細(xì)胞輕度變性和增生，可見(jiàn)小靜脈周?chē)仔约?xì)胞（單核、淋巴和漿細(xì)胞）浸潤(rùn)。病變晚期軸突崩解，神經(jīng)細(xì)胞減少，代之以神經(jīng)膠質(zhì)形成的硬化斑。臨床表現(xiàn)年齡和性別起病年齡多在 20～40歲，歲以下和歲以上患少見(jiàn)，男女患病之比約為 。臨床特征絕大多數(shù)患者在臨床上表現(xiàn)為空間和時(shí)間多發(fā)性?？臻g多發(fā)性是指病變部位的多發(fā)，時(shí)間多發(fā)性是指緩解 -復(fù)發(fā)的病程少數(shù)病例在整個(gè)病程中呈現(xiàn)單病灶征象。 單相病程多見(jiàn)于以脊髓征象起病的緩慢進(jìn)展型多發(fā)性硬化和臨床少見(jiàn)的病勢(shì)兇險(xiǎn)的急性多發(fā)性硬化。臨床癥狀和體征由于多發(fā)性硬化患者大腦、腦干、小腦、脊髓可同時(shí)或相繼受累，故其臨床癥狀和體征多種多樣。 多發(fā)性硬化的征常多于癥狀，例如主訴一側(cè)下肢無(wú)力、麻木刺痛的患者，查體時(shí)往往可見(jiàn)雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束或后索受累的體征。 多發(fā)性硬化的臨床經(jīng)過(guò)及其癥狀體征的主要特點(diǎn)歸納如下：肢體無(wú)力最多見(jiàn)，大約的患者首發(fā)癥狀包括一個(gè)或多個(gè)肢體無(wú)力。 運(yùn)障礙一般下肢比上肢明顯，可為偏癱、截癱或四肢癱，其中以不對(duì)稱癱瘓最常見(jiàn)。腱反射早期正常，以后可發(fā)展為亢進(jìn)，腹壁反射消失，病理反射陽(yáng)性。感覺(jué)異常淺感覺(jué)障礙表現(xiàn)為肢體、軀干或面部針刺麻木感，異常的肢體發(fā)疼痛感可能與脊髓神經(jīng)根部的脫髓鞘病灶有關(guān)， 具有顯著特征性?？捎猩罡杏X(jué)障礙。眼部癥狀常表現(xiàn)為急性視神經(jīng)炎或球后視神經(jīng)炎，多為急性起病的單眼視力下降，有時(shí)雙眼同時(shí)受累。眼底檢查早期可見(jiàn)視乳頭水腫或正常，以后出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮。約 的病例有眼肌麻痹及復(fù)視。眼球震顫多為水平性或水平加旋轉(zhuǎn)性。病變侵犯內(nèi)側(cè)縱束引起核間性眼肌麻痹，侵犯腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（paramedian pontine reticularformation ，腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（paramedian reticularformation ，PPR）導(dǎo)致一個(gè)半綜合征。共濟(jì)失調(diào)～的患者有不同程度的共濟(jì)運(yùn)動(dòng)障礙，但 t 三主征（眼震、意向震顫和吟詩(shī)樣語(yǔ)言）僅見(jiàn)于部分晚期多發(fā)性硬化患者。發(fā)作性癥狀是指持續(xù)時(shí)間短暫、可被特殊因素誘發(fā)的感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)異常。發(fā)作性的神經(jīng)功能障礙每次持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘不等，頻繁、過(guò)度換氣、焦慮或維持肢體某種姿勢(shì)可誘發(fā)， 是多發(fā)性硬化特征性的癥狀之一。 直痙攣、感覺(jué)異常、構(gòu)音障礙、共濟(jì)失調(diào)、癲癇和疼痛不適是較常見(jiàn)的多發(fā)性硬化發(fā)作性癥狀。其中，局限于肢體或面部的強(qiáng)直性痙攣，常伴放射性異常疼痛，亦稱痛性痙攣，發(fā)作時(shí)一般無(wú)意識(shí)喪失和腦電圖異常。被動(dòng)屈頸時(shí)會(huì)誘導(dǎo)出刺痛感或閃電樣感覺(jué)， 自頸部沿脊柱放散至大腿或足部，稱為萊爾米特征（ Lhermittesign ）萊爾米特征（esign ，是因屈頸時(shí)脊髓局部的牽拉力和壓力升高、脫髓鞘的脊髓頸段后索受激惹引起。精神癥狀在多發(fā)性硬化患者中較常見(jiàn)，多表現(xiàn)為抑郁、易怒和脾氣暴躁，部分患者出現(xiàn)欣快、興奮，也可表現(xiàn)為淡漠、嗜睡、強(qiáng)哭強(qiáng)笑、反應(yīng)認(rèn)知障礙。其他癥狀膀胱功能障礙是多發(fā)性硬化患者的主要痛苦之一，包括尿頻、尿急、尿潴留、尿失禁，常與脊髓功能障礙合并出現(xiàn)。此外，男性多發(fā)性硬化患者還可出現(xiàn)原發(fā)性或繼發(fā)性性功能障礙。多發(fā)性硬化尚可伴有周?chē)窠?jīng)損害和多種其他自身免疫性疾病，合并其他自身免疫性疾病是由于機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)障礙引起多個(gè)靶點(diǎn)受累的結(jié)果。臨床分型美國(guó)多發(fā)性硬化學(xué)會(huì)年根據(jù)病程將該病分為以下四型（，該分型與多發(fā)性硬化的治療決策有關(guān)。表格1 多發(fā)性硬化的臨床分型復(fù)發(fā)- 緩解型（relapsing 臨床最常見(jiàn)，約占，疾病早期出現(xiàn)多次復(fù)發(fā)和緩remitting 病情惡化，之后可以恢復(fù)，兩次復(fù)發(fā)間病情穩(wěn)定繼 發(fā) 進(jìn) 展 型（secondary-progressive ，

R-R型患者經(jīng)過(guò)一段時(shí)間可轉(zhuǎn)為此型， 患病年病情進(jìn)行性加重不再緩解，伴或不伴急性復(fù)發(fā)原發(fā)SP）（歲原 發(fā) 進(jìn) 展 型（primary-progressive

長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)緩慢進(jìn)展，發(fā)病后神經(jīng)功能障礙逐漸進(jìn)展癥狀進(jìn) 展 復(fù) 發(fā) 型（primary-relapsing

臨床罕見(jiàn)，在原發(fā)進(jìn)展型病程基礎(chǔ)上同時(shí)伴急性復(fù)輔助檢查腦脊液檢查、誘發(fā)電位和磁共振成像三項(xiàng)檢查對(duì)多發(fā)性硬化的診斷具有重要意義。腦脊液（檢查可為臨床診斷提供重要證據(jù)。F單個(gè)核細(xì)胞（mononuclearcell ，MN）數(shù)：輕度增或正常，一般在以內(nèi)，約1/3急性起病或惡化的病例可輕至中度增高，通常不超過(guò) ，超過(guò)此值應(yīng)考慮其他疾病而非M。約病例蛋白輕度增高。IgG鞘內(nèi)合成檢測(cè)：的CSF-IgG增高主要為內(nèi)合成，是重要的免疫學(xué)檢查。①-IgG 指數(shù)：是IgG鞘內(nèi)合成的定量指標(biāo)見(jiàn)于約以上M患者測(cè)定這組指標(biāo)也可計(jì)算 小時(shí)IgG合成率，意義與 IgG指數(shù)相似；②-IgG 寡克隆帶（，O）G寡克隆區(qū)帶（l ，O：是IgG鞘內(nèi)合成的定性指標(biāo)，O陽(yáng)性率可達(dá)以上。但應(yīng)同時(shí)檢測(cè) 和血清，只有中存在而血清缺如才支持 診斷。誘發(fā)電位包括視覺(jué)誘發(fā)電位（VE（和體感誘發(fā)電位（SE～M患者可有一項(xiàng)或多項(xiàng)異常。MRI 檢查分辨率高，可識(shí)別無(wú)臨床癥狀的病灶，使 診斷再只依賴臨床標(biāo)準(zhǔn)?？梢?jiàn)大小不一類(lèi)圓形的 低信號(hào)、高信號(hào)，常見(jiàn)于側(cè)腦室前角與后角周?chē)肼褕A中心及胼胝體，或?yàn)槿诤习?，多位于?cè)腦室體部；腦干、小腦和脊髓可見(jiàn)斑點(diǎn)狀不規(guī)則 低信號(hào)及高信號(hào)斑塊；病程長(zhǎng)的患者多數(shù)可伴腦室系統(tǒng)擴(kuò)張、腦溝增寬等腦白質(zhì)萎縮征象。診斷和鑒別診斷診斷[1]診斷的本質(zhì)是時(shí)間和空間的多發(fā)性。以往國(guó)內(nèi)外多采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)是在年華盛頓召開(kāi)的關(guān)于多發(fā)性硬化診斷專(zhuān)題會(huì)議上制定的即Poser診斷標(biāo)準(zhǔn) （表格2（符合其中一條）。[1]表格2Poser（年）的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床確診M（clinicaleMS ，

①病程中兩次發(fā)作和兩個(gè)分離病處病變臨床證據(jù)和另一部位亞臨實(shí)驗(yàn)室檢查支持確診 M（y eMS ，

①病程中兩次發(fā)作，一處病變臨一次發(fā)作，兩個(gè)分離病灶臨床證發(fā)作，一處病變臨床證據(jù)和另一①病程中兩次發(fā)作，一處病變臨臨床可能M（clinicaleMS ，

同部位病變臨床證據(jù)；③病程中部位病變亞臨床證據(jù)病程中兩次發(fā)作，CSF實(shí)驗(yàn)室檢查支持可能 M（y supported 隔至少一個(gè)月，每次發(fā)作需持續(xù)eMS，S 或體征診斷 M，應(yīng)以提示中樞部臨床表現(xiàn)作為診斷依據(jù)。隨著影像技術(shù)的發(fā)展，人們對(duì)該病的全面深入研究，以及早期診治的必要性，的診斷標(biāo)準(zhǔn)不斷得到更新。 年McDonald診斷標(biāo)[1]準(zhǔn) 具有較大突破，將 Poser診斷標(biāo)準(zhǔn)中對(duì) 的診斷由四類(lèi)（臨床確診、實(shí)驗(yàn)室支持確診、臨床可能、實(shí)驗(yàn)室可能）簡(jiǎn)化為兩類(lèi)（確診可能并引入MRI檢查結(jié)果并提出原發(fā)進(jìn)展型多發(fā)性硬化（primary[1]e multiple sclerosis ，PPS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。年修訂[2]版McDonald診斷標(biāo)準(zhǔn) 更加強(qiáng)調(diào)MRI病灶在時(shí)間多發(fā)性上的重要性，進(jìn)一步闡釋了脊髓病變?cè)谠\斷中的意義，簡(jiǎn)化了 的診斷。這診斷標(biāo)準(zhǔn)在近年來(lái)已在世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用。從 診斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展過(guò)程來(lái)看，發(fā)展趨勢(shì)是早期診斷，在不降低特異性的同時(shí)提高診斷的敏感性，明確診斷概念，簡(jiǎn)化診斷過(guò)程。[2]2010年5月在愛(ài)爾蘭首都都柏林，多發(fā)性硬化診斷國(guó)際專(zhuān)家小組（簡(jiǎn)稱“國(guó)際專(zhuān)家小組”）依據(jù)近年來(lái)有關(guān) 診斷的研究和專(zhuān)家意[3]見(jiàn)討論了進(jìn)一步闡述時(shí)空多發(fā)性的必要性， 以及擬將該標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于兒童人群、亞洲人群及拉丁美洲人群，第二次修訂了 McDonald診標(biāo)準(zhǔn) （表格3。[3]表格32010年修訂版診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn) 診斷需要的附加證據(jù)≥次臨床發(fā)作c觀臨床證據(jù)或1個(gè)病灶的客觀臨床證據(jù)并有1次先前發(fā)作的合理證據(jù)b≥2次臨床發(fā)作臨床證據(jù)

空間的多發(fā)性需具備下列 2項(xiàng)的任何一項(xiàng)：MS典型病灶區(qū)域（腦室旁、近皮層、幕下和脊髓）d少病灶；等待累及CNS不同部位的再次臨床發(fā)作a；次臨床發(fā)作臨床證據(jù)

時(shí)間的多發(fā)性需具備下列 3項(xiàng)的任何一項(xiàng)：任何時(shí)間MRI檢查同時(shí)存在無(wú)癥狀的釓增強(qiáng)和非增強(qiáng)病灶；隨訪MRI檢查有新發(fā) 病灶和/或釓增強(qiáng)病灶，不管與基線 MRI掃描的間隔時(shí)間長(zhǎng)短；等待再次臨床發(fā)作 次臨床發(fā)作床證據(jù)（臨床孤立綜合征）

空間的多發(fā)性需具備下列 2項(xiàng)的任何一項(xiàng)：MS典型病灶區(qū)域（腦室旁、近皮層、幕下和脊髓）d少病灶；等待累及CNS不同部位的再次臨床發(fā)作a；時(shí)間的多發(fā)性需具備以下 3項(xiàng)的任何一項(xiàng)：任何時(shí)間MRI檢查同時(shí)存在無(wú)癥狀的釓增強(qiáng)和非增強(qiáng)病灶；隨訪MRI檢查有新發(fā) 病灶和/或釓增強(qiáng)病灶，不管與基線 掃描的間隔時(shí)間長(zhǎng)短；等待再次臨床發(fā)作 礙（PPS

回顧或前瞻研究證明疾病進(jìn)展 年并具備下列項(xiàng)中的2項(xiàng)d：典型病灶區(qū)域（腦室旁、近皮層或幕下腦內(nèi)病灶的空間多發(fā)性；脊髓內(nèi)有≥個(gè) 病灶以證明脊髓病灶的空間多發(fā)性；陽(yáng)性結(jié)（等電聚焦電泳證據(jù)有寡克隆區(qū)帶和/或IgG 指數(shù)高；臨床表現(xiàn)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)且無(wú)其他更合理的解釋時(shí)， 可明確診斷為M；疑似M，但不完全符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，診斷為“可能的 用其他診斷能更合理地解釋臨床表現(xiàn)時(shí)，診斷為“非 M”。一次發(fā)作（復(fù)發(fā)、惡化）定義為：由患者主觀敘述或客觀檢查發(fā)現(xiàn)的具有急性炎性脫髓鞘病變特征的當(dāng)前或既往事件， 持續(xù)至少小時(shí)，無(wú)發(fā)熱或感染征象。臨床發(fā)作需由同期的神經(jīng)系統(tǒng)檢查證實(shí)，在缺乏神經(jīng)系統(tǒng)檢查證據(jù)時(shí)，某些具有 典型癥狀和進(jìn)展特點(diǎn)的既往事件亦可為先前的脫髓鞘事件提供合理證據(jù)。 患者主觀敘述的發(fā)作性癥狀（既往或當(dāng)前）應(yīng)是持續(xù)至少 24h的多次發(fā)作。確診 前需確定：①至少有次發(fā)作必須由神經(jīng)系統(tǒng)檢查證實(shí)；②既往有視覺(jué)障礙的患者視覺(jué)誘發(fā)電位陽(yáng)性；或 ③MRI檢查發(fā)現(xiàn)與既往神經(jīng)系統(tǒng)癥狀相符的區(qū)域有脫髓鞘改變。根據(jù)2次發(fā)作的客觀證據(jù)所做出的臨床診斷最為可靠。在缺乏神經(jīng)系統(tǒng)檢查證實(shí)的客觀證據(jù)時(shí)，對(duì) 次既往發(fā)作的合理證據(jù)包括：①具有炎性脫髓鞘病變典型癥狀和進(jìn)展特點(diǎn)的既往事件；②至少有 次客觀證據(jù)支持的臨床發(fā)作。不需要附加證據(jù)。但做出 相關(guān)診斷仍需滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)的影像學(xué)要求。當(dāng)影像學(xué)或其他檢查（如 結(jié)果為陰性時(shí)，應(yīng)慎下 斷，需考慮其他診斷。診斷 前必須滿足：臨床表現(xiàn)無(wú)其他更合理的解釋?zhuān)冶仨氂兄С?的客觀證據(jù)。不需要釓增強(qiáng)病灶。對(duì)有腦干或脊髓綜合征的患者， 其責(zé)任病灶在病灶數(shù)統(tǒng)計(jì)之列。鑒別診斷MS需與以下各類(lèi)白質(zhì)病變相鑒別：感染：包括HIVWhipple系統(tǒng)伴隨表現(xiàn)、腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果等進(jìn)行鑒別。ADE、、橋本腦病、白塞氏病、神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)節(jié)病。代謝性/Wernike不良。線粒體?。篗ELASLeigh 病、Leber?。豢赏ㄟ^(guò)線粒體基因檢查進(jìn)一步鑒別。影等進(jìn)一步明確診斷。腫瘤相關(guān)：原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤、副腫瘤綜合征；此類(lèi)疾病臨床及影像表現(xiàn)可與 相似，需通過(guò)腫瘤相關(guān)檢查進(jìn)一步鑒別。其他：SC、O中毒、可逆性腦病、頸椎病導(dǎo)致脊髓壓迫癥熱帶痙攣性截癱（tropicalspasticparaplegia ，TS。其中主要需與ADE及進(jìn)行鑒別，具體如表格 ，表格5表格4MSADE的鑒別要點(diǎn)鑒別特點(diǎn)MSADEM1發(fā)病年齡（少年女>較幼（<1歲，男無(wú)性別差異2“感冒樣”前不一定有很經(jīng)常驅(qū)3腦病癥狀疾病早期很少必備4驚厥很少不一定有5發(fā)作周期性分次發(fā)作，間隔至少4周單次性，最長(zhǎng)持續(xù)可達(dá)12周6MRI的灰白質(zhì)大很少經(jīng)常見(jiàn)到片病灶7MRI影像增強(qiáng)圖經(jīng)常見(jiàn)到經(jīng)常見(jiàn)到8MRI追蹤改變又復(fù)發(fā)和新病病灶可消失或灶出現(xiàn)僅有少許后遺9CSF白細(xì)胞增多很少見(jiàn)（若有，癥不同程度不多于50個(gè)）10寡克隆帶經(jīng)常陽(yáng)性不同程度陽(yáng)性11對(duì)皮質(zhì)激素反很好非常好應(yīng)表格鑒別要點(diǎn)鑒別特點(diǎn)MSNMO1流行病學(xué)男：女比例1（3）1:（5-10）發(fā)病年齡20–40 歲30-40歲2病程類(lèi)型復(fù)發(fā)-緩解型復(fù)發(fā)型，早期復(fù)發(fā)率高病情較輕，恢復(fù)較好嚴(yán)重，不完全恢復(fù)永久性殘疾通常在進(jìn)展期和復(fù)發(fā)相關(guān)3臨床表現(xiàn)受累部位視神經(jīng)、脊髓、小腦、腦視神經(jīng)和脊髓干、大腦半球脊髓炎APTMACT，累及延髓導(dǎo)致頑固惡心、呃逆或呼吸衰竭視神經(jīng)炎 輕或中度 嚴(yán)重可雙側(cè)同時(shí)相繼快速發(fā)生腦部癥狀 常見(jiàn)（復(fù)視、核間性眼麻痹、偏身感覺(jué)障礙或無(wú)力）

可有（腦病，下丘腦功能障礙）4 輔助檢查脊髓MRI 少于2個(gè)脊髓節(jié)段 超過(guò)3個(gè)或更多脊髓節(jié)段脊髓后部

灰質(zhì)中央或整個(gè)脊髓橫斷面沒(méi)有或很少腫脹 伴腫脹和釓增強(qiáng)腦部MRI 腦室旁、近皮質(zhì)、幕下 MRI正?；虿环螹S特征（環(huán)繞腦室管膜周?chē)鷧^(qū)域）長(zhǎng)軸垂直于腦室壁的圓形結(jié)構(gòu)

融合、線樣病灶CSF <15×10∧6/L

細(xì) 胞 增 可L單核細(xì)胞為主；中性粒細(xì)胞為主蛋白升高不常見(jiàn)（mg/dl ）<100蛋白升高常見(jiàn)（>150mg/dl）OCB陽(yáng)性O(shè)CB陰性血清MO-IgG罕見(jiàn)常見(jiàn)5 合并自身抗罕見(jiàn)常見(jiàn)體或系統(tǒng)性炎癥疾病疾病治療治療原則多發(fā)性硬化治療的主要目的是抑制炎性脫髓鞘病變進(jìn)展，防止急性期病變惡化及緩解期復(fù)發(fā)， 晚期采取對(duì)癥和支持療法，減輕神經(jīng)能障礙帶來(lái)的痛苦。其主要治療原則如下：疾病復(fù)發(fā)，損傷嚴(yán)重者應(yīng)使用大劑量糖皮質(zhì)激素靜脈滴注；3.SP患者需早期給予積極治療；PP患者對(duì)于改善病情的治療反應(yīng)不佳；MS是一種終身疾病，近期沒(méi)有關(guān)于終止治療的病例。如果病人不能耐受一種治療，或治療失敗，需采用另一種治療；/MRI現(xiàn)不可逆損傷之前開(kāi)始改變或增加治療。具體治療方法如下：復(fù)發(fā)緩解（型多發(fā)性硬化急性期治療①皮質(zhì)類(lèi)固醇：是多發(fā)性硬化急性發(fā)作和復(fù)發(fā)的主要治療藥物，有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用，可促進(jìn)急性復(fù)發(fā)的恢復(fù)和縮短復(fù)發(fā)期病程，應(yīng)甲潑尼（methylprednisolone 甲潑尼（methylprednisolone MP可減輕炎癥和水腫，目前主張?jiān)诙喟l(fā)性硬化的急性活動(dòng)期使用，大劑量短程療法：最常用，成人中至重癥復(fù)發(fā)病例用 1g/d 加于葡萄糖500ml靜脈滴注，連用3～5日，然后改口服潑尼松6周逐漸減量至停藥。通常用于發(fā)作較輕的患者。使用皮質(zhì)類(lèi)固醇藥物治療過(guò)程中，注意定期檢查電解質(zhì)、血糖、血壓，常規(guī)補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣和使用抗酸劑保護(hù)胃黏膜。②靜脈注射免疫球蛋白（ sn ，IVIG/（k·，連續(xù)～5天。對(duì)降低R型患者復(fù)發(fā)率有肯定療效，但最好在復(fù)發(fā)早期應(yīng)用?？筛鶕?jù)病情需要每月加強(qiáng)治療 次，用量仍為/（k·3～個(gè)月。③血漿置換（plasmaexchange，主要用于對(duì)大劑量皮質(zhì)類(lèi)固醇治療不敏感的 患者。目前對(duì)PE治療的確切機(jī)制、療效的續(xù)時(shí)間及對(duì)復(fù)發(fā)的影響尚不明確，可能的作用機(jī)制與清除自身抗體有關(guān)。緩解期治療FD大類(lèi)藥物用于替雷、那他株單抗、芬戈莫德。①β- 干擾素（interferon- β，IFN-β）β- 干擾素（interferon- β，IFN-β）療法：IFN-β具有免疫調(diào)節(jié)作用，可抑制淋巴細(xì)胞的增殖及抗原呈遞、 調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的產(chǎn)生、通過(guò)下調(diào)黏附分子的表達(dá)及抑制 T細(xì)胞的金屬基質(zhì)蛋白酶來(lái)抑制 T細(xì)胞通過(guò)血腦屏障。IFN-β1a和IFN-β1b兩類(lèi)重組制劑已作為治療 R-R型的推薦用藥在美國(guó)和歐洲被批準(zhǔn)上市。 IFN-β1a與人類(lèi)生理性IFN-β構(gòu)基本無(wú)差異，IFN-β1b 缺少一個(gè)糖基，位上由絲氨酸取代了半胱氨酸。IFN-β1a和IFN-β1b對(duì)急性惡化效果明顯，IFN-β1a對(duì)維持病情穩(wěn)定有效。IFN-β1a治療首次發(fā)作 可用或皮下注射，次/周；確診的 ，μ，2～次/周。耐受性較好，發(fā)生殘疾較輕。IFN-β1b為隔日皮下注射。IFN-β1a和IFN-β1b均年以上，通常用藥3年后療效下降。常見(jiàn)不良反應(yīng)為流感樣癥狀，持續(xù) 小時(shí)，2～3個(gè)月后通不再發(fā)生。IFN-β1a 可引起注射部位紅腫及疼痛、肝功能損害及嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)等。IFN-β1b 可引起注射部位紅腫、觸痛，偶引起局部壞死、血清轉(zhuǎn)氨酶輕度增高、白細(xì)胞減少或貧血。②醋酸格拉替雷 (Glatirameracetate,GA) 人工合成的髓鞘堿性蛋白的類(lèi)似物，其可能的作用機(jī)制在于使 T細(xì)胞由表型向型轉(zhuǎn)化，從而促進(jìn)抗炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生。 誘導(dǎo)髓鞘反應(yīng)性 T細(xì)胞的免疫耐受。皮下注射， 天。③那他珠單抗(natalizumab): 為重組 α-整合素(淋巴細(xì)胞表面的蛋白)單克隆抗體,能阻止激活的T淋巴細(xì)胞通過(guò)血腦屏障。年內(nèi)次以上復(fù)發(fā)，且 個(gè)以上強(qiáng)化病灶。單藥治療盡量避免 。④芬戈莫德(Fingolimod,FTY270) ：是從蟬幼蟲(chóng)的子囊菌培養(yǎng)液中提取的抗生素成分經(jīng)化學(xué)修飾后合成的新型免疫抑制劑， 化學(xué)名為2-(4- 正辛基苯乙基)-2- 氨基丙二醇鹽酸鹽，為鞘氨醇 -1-磷酸(s1P)受體調(diào)節(jié)劑，在體內(nèi)經(jīng)磷酸化后與淋巴細(xì)胞表面的 s1P受體結(jié)合，變淋巴細(xì)胞的遷移，促使細(xì)胞進(jìn)入淋巴組織，減少 內(nèi)LC浸潤(rùn)。繼發(fā)進(jìn)展（型和進(jìn)展復(fù)發(fā)型（治療：（1年美國(guó)FD批準(zhǔn)米托蒽醌應(yīng)用于 SP型M，推薦劑量為靜脈滴注，米托蒽醌用于治療 MS的總劑量不得超過(guò)過(guò)量藥物會(huì)引起中毒程。常見(jiàn)副作用包括：惡心、禿發(fā)、白細(xì)胞減少和貧血癥等。心肌毒性是米托蒽醌的另一常見(jiàn)副作用，故使用米托蒽醌治療 MS必須對(duì)人進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)左室射血分?jǐn)?shù)并定期測(cè)定血常規(guī)及肝功等。還可使用其他免疫抑制劑如氨甲蝶呤、 環(huán)磷酰胺、環(huán)孢霉素A等能減輕多發(fā)性硬化的癥狀，但對(duì) MRI顯示的脫髓鞘病灶無(wú)減少趨勢(shì)，僅用于腎上腺糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效的患者。①氨甲蝶（methotrexate MT氨甲蝶（methotrexate 可抑制細(xì)胞和體液免疫，并有抗炎作用。慢性進(jìn)展型并有中至重度殘疾的患者每周用口服治療年可顯著減輕病情惡化，對(duì)繼發(fā)進(jìn)展型療效尤佳。②環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide環(huán)磷酰（cyclophosphamide宜用于MT治療無(wú)效的快速進(jìn)展型 M。主張長(zhǎng)期小劑量口服，次,每天兩次，維持一年。白細(xì)胞減少、出血性膀胱炎等是該藥常見(jiàn)不良反應(yīng)。③硫唑嘌呤：可緩解病程的進(jìn)展，降低多發(fā)性硬化的復(fù)發(fā)率。2mg/（kg·d）口服，治療兩年。④環(huán)孢霉素（cyclosprineA ）環(huán)孢霉素（cyclosprineA 是強(qiáng)力免疫抑制藥，用藥 2年可延遲致殘時(shí)間。劑量應(yīng)在 2.5mg/（kg·d）>5mg/（kg·d）易發(fā)生腎中毒，需監(jiān)測(cè)血清肌酐水平（<1.3mg/dl，為減少毒性可分2～毒性，高血壓常見(jiàn)。最近臨床及MRIIFN-β1aIFN-β1b可降低繼發(fā)進(jìn)展型多發(fā)性硬化病情進(jìn)展速度。確診的可用IFN-β1a次/周，皮下注射。原發(fā)進(jìn)展型多發(fā)性硬化采用特異性免疫調(diào)節(jié)治療無(wú)效，主要是對(duì)癥治療。血漿置換對(duì)暴發(fā)病例可能有用， 但隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示對(duì)性病例療效不佳。對(duì)癥治療疲勞癥狀：應(yīng)保證足夠的臥床休息，避免過(guò)勞，尤其在急性復(fù)發(fā)期。疲勞是許多患者常見(jiàn)的主訴，有時(shí)用金剛烷胺（ 早和中午口服）或選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑如氟西汀、 西酞普蘭