2023年三級(jí)甲等中醫(yī)院針灸推拿科病歷模板

初次病程記錄2023年10月09H09時(shí)40分。?；颊吡_紅霞，女，40歲，因“頸部僵痛伴雙上肢竄痛麻木一周，加重一天”入院?；颊哂谝恢芮扒宄科鸫矔r(shí)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頸部僵痛伴上肢竄痛麻木，頭有沉重感，惡寒畏風(fēng)，無(wú)發(fā)熱、惡心、嘔吐，院外未做任何治療，自行休息五日，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，于一天前加重，晝輕夜重,夜間疼痛明顯，今日遂來(lái)我院門診求診，以“項(xiàng)痹病”收入住院。入院癥見:患者頸部僵痛，活動(dòng)不利,頸脊柱無(wú)側(cè)凸，生理曲度變直，前屈，后伸，左右側(cè)屈和左右旋轉(zhuǎn)等活動(dòng)功能部分受限，引出頸部疼痛加重，上肢怕冷，無(wú)發(fā)熱、惡心、嘔吐。舌脈象:舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦緊。起病以來(lái),神清，精神一般，納差，眠差，二便正常，體重?zé)o明顯變化。既往體健,否認(rèn)有手術(shù)、外傷、輸血、傳染病等病史，否認(rèn)有藥物及食物過(guò)敏史。體格檢查T:36.8℃P:60次/分R:20次/分BP:110/75mmHg神清，精神一般，急性面容，表情痛苦，步入病房，查體合作。全身皮膚及粘膜未見黃染及紫斑。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm,對(duì)光反射靈敏。伸舌居中，咽部無(wú)明顯充血，扁桃體不大，頸部壓痛明顯，活動(dòng)度減小。心肺未見明顯異常。腹平軟，肝膽脾肋下未觸及，無(wú)壓痛及反跳痛。雙腎區(qū)無(wú)壓痛及叩擊痛。脊柱及四肢無(wú)畸形,雙下肢無(wú)紅腫。神經(jīng)系統(tǒng)正常，生理反射存在，病理反射未引出。望診：神清，精神一般，表情痛苦，急性面容，舌質(zhì)淡紅，苔薄白。聞診：無(wú)特殊異味。切診:脈弦緊。?？茩z查：頸部棘突旁壓痛明顯，頸脊柱無(wú)側(cè)凸，生理曲度變直，前屈，后伸，左右側(cè)屈和左右旋轉(zhuǎn)等活動(dòng)功能部分受限，活動(dòng)度減少，雙側(cè)椎間孔擠壓實(shí)驗(yàn)(+)，臂叢神經(jīng)牽拉實(shí)驗(yàn)(+)，壓叩頂實(shí)驗(yàn)(-)，余病理反射未引出。門診資料:暫缺。初步診斷:

中醫(yī)診斷：L項(xiàng)痹病（風(fēng)寒痹阻）西醫(yī)診斷：1.頸椎?。ㄉ窠?jīng)根型）中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：四診合參,結(jié)合祖國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)之理論，患者以“頸部僵痛伴雙上肢竄痛麻木〃為主癥，故歸屬祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“項(xiàng)痹”范疇。患者夜臥受涼，風(fēng)寒入侵,致頸部肌肉、筋脈痙攣，脈絡(luò)不通,故不通則痛，出現(xiàn)頸部僵痛伴雙上肢麻木活動(dòng)受限。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦緊,此為外感風(fēng)寒之象,故此病癥為風(fēng)寒痹阻。西醫(yī)診斷依據(jù)：1、患者,羅紅霞，女，40歲。以“頸部僵痛伴雙上肢竄痛麻木一周，加重一天”收入住院。2、查體：體溫36.8C,脈搏:60次/分，呼吸：20次/分，血壓HO/75mmHgo頸部棘突旁壓痛明顯，頸脊柱無(wú)側(cè)凸，生理曲度變直，前屈，后伸,左右側(cè)屈和左右旋轉(zhuǎn)等活動(dòng)功能部分受限，活動(dòng)度減少，雙側(cè)椎間孔擠壓實(shí)驗(yàn)（+）,臂叢神經(jīng)牽拉實(shí)驗(yàn)（+）,壓叩頂實(shí)驗(yàn)（一），余病理反射未引出。鑒別診斷：中醫(yī)鑒別：與肩凝癥相鑒別，臨床見肩部竄通，遇風(fēng)寒痛增，得溫痛緩，畏風(fēng)惡寒,或肩部有沉重感，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。舌淡,舌苔薄白或膩，脈弦滑或弦緊，故可鑒別。西醫(yī)鑒別：與偏頭痛相鑒別，典型偏頭痛的發(fā)作先兆是視力障礙，如出現(xiàn)閃彩、暗點(diǎn)等，之后出現(xiàn)劇烈偏頭痛，疼痛常在潁、額、眼眶處，為脹痛、跳痛,可伴有惡心、嘔吐、眩暈出汗等癥狀，每次發(fā)作連續(xù)數(shù)小時(shí)，隨后癥狀消失，可有家族史,影像學(xué)CT可助鑒別。診療計(jì)劃：.本病符合項(xiàng)痹的診療方案,實(shí)行項(xiàng)痹的診療方案。.?？苙級(jí)護(hù)理，普食。.完善相關(guān)輔助檢查,待結(jié)果回報(bào)后再行調(diào)整治療方案。.中醫(yī)治療予以祛風(fēng)散寒，祛濕通絡(luò)為治則，給予“羌活勝濕湯加減”治療，全方以羌活、獨(dú)活祛風(fēng)除濕，通利關(guān)節(jié)共為君藥，臣以防風(fēng)、藁本入太陽(yáng)經(jīng)，祛風(fēng)勝濕,佐以川萼、蔓荊子活血行氣、祛風(fēng)止痛，使以甘草調(diào)和諸藥。擬方如下：羌活15克獨(dú)活15克防風(fēng)15克藁本10克炙甘草炙甘草15克川芭15克炙甘草15克川芭15炙甘草15克川芭15克蔓荊子15克.給予中成藥頸復(fù)康沖劑口服，日2次,一次2袋,用于祛風(fēng)散寒,通絡(luò)止痛等治療。.中醫(yī)特色治療：針灸治療，取穴隨癥調(diào)整;推拿手法治療；頸肩部阿是穴拔罐治療;頸椎牽引治療；中藥“骨傷痹痛液”痛點(diǎn)外擦等治療。隨癥調(diào)整。.健教宣傳：休息，保暖，保持心情舒暢,本病可治愈。醫(yī)師手署名：醫(yī)師署名：趙愛發(fā)2023年10月10日10時(shí)00分袁良勇主治醫(yī)師查房記錄患者入院第二天，仍訴頭有沉重感，頸部僵痛,雙上肢麻木，頸部活動(dòng)仍受限，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。不能入睡，生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。查體：頸部棘突旁壓痛明顯，頸脊柱無(wú)側(cè)凸，生理曲度變直,前屈，后伸，左右側(cè)屈和左右旋轉(zhuǎn)等活動(dòng)功能部分受限，活動(dòng)度減少，雙側(cè)椎間孔擠壓實(shí)驗(yàn)（十）,臂叢神經(jīng)牽拉實(shí)驗(yàn)（+）,壓叩頂實(shí)驗(yàn)（-），余病理反射未引出。舌脈象：舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦緊。入院輔助檢查:頸椎CT示：頸椎生理曲度變直，C4-C7有退行性改變，C5-C6椎間盤向后突出。余未見明顯異常。今袁良勇主治醫(yī)師在調(diào)閱病歷，仔細(xì)檢查,解析病情后指出：患者以頸部僵痛及雙上肢麻木竄痛，活動(dòng)受限為主癥。結(jié)合患者諸癥狀,符合項(xiàng)痹病（風(fēng)寒痹阻）的診斷。解決：1.繼續(xù)予以“祛風(fēng)散寒，祛濕通絡(luò)”治療，給予“羌活勝濕湯加減”，全方以羌活、獨(dú)活祛風(fēng)除濕，通利關(guān)節(jié)共為君藥，臣以防風(fēng)、藁本入太陽(yáng)經(jīng)，祛風(fēng)勝濕，佐以川茸、蔓荊子活血行氣、祛風(fēng)止痛，使以甘草調(diào)和諸藥。擬方如下：羌活15克獨(dú)活15克防風(fēng)15克藁本10克炙甘草15克川號(hào)15克蔓荊子15克日一劑，中煎取汁300m1,分三次餐后溫服。2.余治療方案暫時(shí)不變，密切觀測(cè)患者病情變化情況，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)診治。醫(yī)師手署名：醫(yī)師署名：趙愛發(fā)2023年10月11日10時(shí)00分徐澤彷科主任醫(yī)師查房記錄今日徐澤彷科主任醫(yī)師查房：患者訴頸部僵痛稍減輕，但好轉(zhuǎn)不明顯，頸部活動(dòng)仍受限,雙上肢麻木無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，夜晚無(wú)法入睡，生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。病史報(bào)告如下：L患者，女性,40歲，因“頸部僵痛伴雙上肢竄痛麻木一周，加重一天”入院。.患者于一周前清晨起床時(shí)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頸部僵痛伴上肢竄痛麻木，頭有沉重感,惡寒畏風(fēng)，無(wú)發(fā)熱、惡心、嘔吐，院外未做任何治療，自行休息五日，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，于一天前加重，晝輕夜重,夜間疼痛明顯，今日遂來(lái)我院門診求診，以“項(xiàng)痹病”收入住院。入院癥見:患者頸部僵痛，活動(dòng)不利，頸脊柱無(wú)側(cè)凸，生理曲度變直，前屈，后伸,左右側(cè)屈和左右旋轉(zhuǎn)等活動(dòng)功能部分受限，引出頸部疼痛加重，上肢怕冷，無(wú)發(fā)熱、惡心、嘔吐。舌脈象：舌質(zhì)淡紅,苔薄白，脈弦緊，起病以來(lái)，神清，精神一般，納差，眠差，二便正常，體重?zé)o明顯變化。.既往體健,否認(rèn)有手術(shù)、外傷、輸血、傳染病等病史，否認(rèn)有藥物及食物過(guò)敏史。.查體:體溫：36.8℃,脈搏:60次/分，呼吸:20次/分，血壓：HO/75mmHg,神清,精神一般，急性面容，表情痛苦，步入病房，查體合作。全身皮膚及粘膜未見黃染及紫斑。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3nlm，對(duì)光反射靈敏。伸舌居中，舌質(zhì)淡,舌苔薄白，脈象浮，咽部無(wú)明顯充血，扁桃體不大，頸部壓痛明顯,活動(dòng)度減小。心肺未見明顯異常。腹平軟，肝膽脾肋下未觸及，無(wú)壓痛及反跳痛。雙腎區(qū)無(wú)壓痛及叩擊痛。脊柱及四肢無(wú)畸形，雙下肢無(wú)紅腫。神經(jīng)系統(tǒng)正常，生理反射存在，病理反射未引出。.?？茩z查：頸部棘突旁壓痛明顯，頸脊柱無(wú)側(cè)凸，生理曲度變直，前屈，后伸，左右側(cè)屈和左右旋轉(zhuǎn)等活動(dòng)功能部分受限,活動(dòng)度減少，雙側(cè)椎間孔擠壓實(shí)驗(yàn)(+),臂叢神經(jīng)牽拉實(shí)驗(yàn)(+),壓叩頂實(shí)驗(yàn)(一)，余病理反射未引出。.輔助檢查:三大常規(guī)，肝、腎功能，血糖、血脂、血沉、C-反映蛋白，心電圖均未見明顯異常。頸椎CT示:頸椎生理曲度變直，C4-C7有退行性改變，C5—C6椎間盤向后突出。余未見明顯異常。徐澤彷科主任醫(yī)師聽取病史并查看病人后分析：.患者病情于一天前急性加重，頸項(xiàng)僵痛伴有上肢反射疼痛麻木，持物無(wú)力，頭有沉重感，頸部功能活動(dòng)明顯受限。項(xiàng)痹病的治療要依循“實(shí)則瀉之、虛則補(bǔ)之、瘀則通之、結(jié)則散之、寒則熱之；不盛不虛以經(jīng)取之”的治療原則。.針灸治療：針刺取穴原則以局部取穴與循經(jīng)取穴相結(jié)合為主，并配合辯證結(jié)果而施以相應(yīng)穴位,根據(jù)患者疼痛部位及疼痛放射走向取穴。①重要穴位:頸項(xiàng)部局部取穴為主，頸三針（天柱、百勞、大杼）、大椎、頸椎夾脊、肩背穴、阿是穴等。②功效：祛風(fēng)散寒，舒經(jīng)通絡(luò)。③操作方法:大椎穴直刺1?1.5寸，使針感向肩臂部傳導(dǎo);夾脊穴直刺或向頸椎斜刺,施平補(bǔ)平瀉法，使針感向項(xiàng)、肩臂部傳導(dǎo);其他穴位按常規(guī)針刺。.推拿治療：（1）取穴:風(fēng)池、風(fēng)府、肩井、天宗、曲池、手三里、小海、合谷等穴。（2）手法：滾法、按法、揉法、拿法、拔伸法、拔伸旋轉(zhuǎn)法、搓拿法、揉搓法等。（3）操作：①患者取坐位，醫(yī)者立于其后，用拇指指腹與中指指腹同時(shí)按揉風(fēng)池穴1分鐘，從風(fēng)池穴起至頸根部，用拇指指腹與食、中指指腹對(duì)稱用力拿捏頸項(xiàng)兩旁的軟組織由上而下操作5分鐘左右。隨后用滾法放松頸肩部、上背部及上肢的肌肉5分鐘左右。②然后做頸項(xiàng)部拔伸法，醫(yī)者兩前臂尺側(cè)放于患者兩肩部并向下用力，雙手拇指頂按在風(fēng)池穴上方，其余四指及手掌托住下頜部，叮囑患者身體下沉,術(shù)者雙手向上用力，前臂與手同時(shí)向相反方向用力，把頸牽開，邊牽引邊使頭頸部前屈、后伸及左右旋轉(zhuǎn)。③提拿患者兩側(cè)肩井并拿揉患肢，以肱二頭肌和肱三頭肌為主，用多指橫撥腋下臂叢神經(jīng)分支，使患者手指有串麻感為宜。④牽抖患側(cè)上肢2?3次，最后拍打肩背部和上肢，使患者有輕快感為宜。.對(duì)癥解決：神經(jīng)根型頸椎?。狐c(diǎn)按大椎、頸根穴（肩井前2寸凹陷處）、神門,時(shí)間各一分鐘。.手法辯證操作：風(fēng)寒痹阻型:沿足少陰膽經(jīng)、督脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)循經(jīng)拿風(fēng)池、肩井穴各一分鐘;橫擦大椎至肺俞穴,以透熱為度;自上而下直擦背部督脈、兩側(cè)膀胱經(jīng)至皮膚微紅。重點(diǎn)采用循經(jīng)拿風(fēng)池、肩井穴等穴，以疏風(fēng)散寒通絡(luò)。?《素問(wèn)?痹論》曰：“五臟皆有合，病久不去者，內(nèi)舍于其合也。故骨痹不己，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肝?！保弧帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹,濕氣勝者為著痹也”；“痛者，寒氣多也，有寒故痛也J故本病以“祛風(fēng)散寒，祛濕通絡(luò)”為法。給予中藥湯劑“羌活勝濕湯加減"徐主任指出：患者癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，中藥方劑有所調(diào)整,全方需增長(zhǎng)葛根揉筋緩急止痛，桂枝、白芍調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，通暢經(jīng)脈氣血。全方以羌活、獨(dú)活祛風(fēng)除濕，通利關(guān)節(jié)共為君藥，臣以防風(fēng)、藁本入太陽(yáng)經(jīng)，祛風(fēng)勝濕，佐以川茸、蔓荊子、葛根活血行氣、祛風(fēng)止痛,桂枝、白芍調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，通暢經(jīng)脈氣血，使以甘草調(diào)和諸藥。擬方如下：羌活15克獨(dú)活15克防風(fēng)15克藁本10克炙甘草15克川茸15克蔓荊子15克葛根20克桂枝15克白芍15克共三劑，日一劑，中煎取汁300ml,分三次餐后溫服。.給予中成藥頸復(fù)康沖劑口服，日2次，一次2袋，用于祛風(fēng)散寒，通絡(luò)止痛等治療。.其他治療：（1）拔罐療法：根據(jù)疼痛部位及關(guān)節(jié)周邊拔罐。隔日治療一次，每次留罐10分鐘,5次為一療程。（2）頸椎牽引治療：頸椎牽引時(shí)間及重量均以病人的體質(zhì)、牽引中的耐受限度而定,一般以3?5公斤開始,逐漸增長(zhǎng)。每日治療小2次,每次10~30分鐘,5次為一療程。（3）中藥“骨傷痹痛液”祛風(fēng)止痛治療，痛點(diǎn)外擦，每日一次，每次一小時(shí),5次為一療程。.患者對(duì)病情未給予重視，導(dǎo)致病情加重，難以達(dá)成速效，故痛勢(shì)緩解不明顯,需同時(shí)加用其他外治法共同作用,綜合治療以增強(qiáng)治療效果如選用中藥熱奄包治療、理療等。（1）中藥熱奄包治療：患者俯臥位，中藥包蒸熱后敷于頸項(xiàng)部，熱度要維持在40℃左右，每日1次,每次20分鐘。（2）理療:微波透熱電極放置頸項(xiàng)部阿是穴,溫?zé)崃?。每?次。每次20分鐘,5次為1療程。三日診斷：中醫(yī)診斷：1.項(xiàng)痹病（風(fēng)寒痹阻）西醫(yī)診斷：1.頸椎?。ㄉ窠?jīng)根型）醫(yī)師手署名：醫(yī)師署名:趙愛發(fā)2023年10月14日10時(shí)00分今日查房，一般情況可，生命體征穩(wěn)定，患者訴通過(guò)幾天系統(tǒng)治療后，頸部僵痛減輕明顯，頸部活動(dòng)明顯好轉(zhuǎn)，雙上肢麻木減輕。查體：頸部棘突旁稍壓痛,頸脊柱無(wú)側(cè)凸，生理曲度變直，前屈，后伸，左右側(cè)屈和左右旋轉(zhuǎn)等活動(dòng)功能稍受限，雙側(cè)椎間孔擠壓實(shí)驗(yàn)(+一),臂叢神經(jīng)牽拉實(shí)驗(yàn)(+-)，壓叩頂實(shí)驗(yàn)(-),余病理反射未引此但不影響平常生活質(zhì)量。舌脈象：舌淡紅，苔薄白，脈弦。根據(jù)目前病情情況表白：患者病情好轉(zhuǎn)明顯，說(shuō)明前階段治療方案對(duì)的,增長(zhǎng)湯藥三劑,繼續(xù)口服不變，擬方如下：羌活15克獨(dú)活15克防風(fēng)15克藁本10克炙甘草15克川茸15克蔓荊子15克葛根20克桂枝15克白芍15克日一劑，中煎取汁300ml,分三次餐后溫服。繼續(xù)維持前階段治療方案暫時(shí)不變。醫(yī)師手署名：醫(yī)師署名：趙愛發(fā)2023年10月17日10時(shí)00分袁良勇主治醫(yī)師查房記錄今日查房，一般情況可,生命體征穩(wěn)定,無(wú)其他特殊不適，患者訴頸部僵痛進(jìn)一步減輕,活動(dòng)輕微受限，雙上肢麻木消失。查體:頸脊柱無(wú)側(cè)凸，生理曲度變直，前屈，后伸，左右側(cè)屈和左右旋轉(zhuǎn)等活動(dòng)功輕微受限,雙側(cè)椎間孔擠壓實(shí)驗(yàn)(-)，臂叢神經(jīng)牽拉實(shí)驗(yàn)(一)，壓叩頂實(shí)驗(yàn)(-)，余病理反射未引出。舌脈象:舌淡紅，苔薄白，脈弦。今袁良勇主治醫(yī)師在調(diào)閱病歷,仔細(xì)檢查，解析病情后指出：患者目前處在治療恢復(fù)期，屬于神經(jīng)根型頸椎病，通過(guò)系統(tǒng)治療后好轉(zhuǎn)明顯，應(yīng)注意觀測(cè)患者病情。具體治療如下：.推拿治療：①頸肩部揉按5至U10分鐘。②頸兩側(cè)的點(diǎn)按法與彈撥，重點(diǎn)在痛點(diǎn)操作。③頸椎側(cè)扳法，患者頸椎生理曲度變直，讓患者仰臥位，肩與床邊齊，醫(yī)者坐于患者頭前，一手托枕部，一手扶其下頜，一助手站于患者體旁，雙手分扶患者兩肩，相對(duì)牽引，托枕部一手向