手法整復L型石膏配合小夾板固定治療三踝骨折

手法整復L型石膏配合小夾板固定治療

三踝骨折作者:單位:郵編:)【關鍵詞】L型石膏配合小夾板固定三踝骨折自1998?2005年4月，本人對16例三踝關節(jié)骨折病人按AO分型運用手法復位，L型石膏配合小夾板外固定進行治療,現(xiàn)對其臨床療效比較分析如下。臨床資料本組16例患者中，男14例，女2例。年齡最小17歲，最大62歲，平均36.67歲。左側7例，右側9例。致傷原因：車禍傷2例，打球和踢球扭傷12例，高處跌下傷2例。閉合性骨折14例，開放性骨折2例。皆為三踝骨折病例。治療方法手法復位與固定手法整復前，仔細閱讀X線片，以便確定手法整復方案。一般通過順勢牽引，然后以采用逆暴力作用方向和恢復踝穴固有形態(tài)基本要求為準則，實施極度內(nèi)旋、內(nèi)翻和足背伸手法即可基本復位，當下可以對外踝和內(nèi)踝稍加力量，以保證對位符合恢復踝穴固有形態(tài)基本要求。復位后用L型石膏配合小夾板固定。必須強調L型石膏打法為外踝側自小腿起下延包繞外踝過足底，而后終止內(nèi)踝上方，再以長度約20厘米小夾板在內(nèi)側把患足穩(wěn)固的固定在極度內(nèi)旋、內(nèi)翻和足背伸位置，小夾板貼皮膚處要加軟墊以保證產(chǎn)生作用于骨骼的應力。臥床時適當抬高患肢，盡早活動足趾，扶拐患肢不負重下地活動，3天后復查腫脹變化情況，及時調整固定綁帶以保證足夠的約束力。1周后再次復查并拍片了解對位情況。3周以后可適當活動踝部進行康復訓練，6周以后扶拐患肢逐漸負重下地功能鍛煉，老人可以適當延長1?2周。藥物配合16例患者經(jīng)手法整復和有效固定之后，均采用丹參注射液250毫升，20%甘露醇250毫升加地塞米松5毫克靜脈滴注，每天一次，連用5天。中藥早期口服血府逐瘀湯每天一劑，便秘者加白術20克、酒大黃6克，口干加天花粉30克。1周后見腫消即用補陽還伍湯加骨碎補30克、積雪草30克。治療結果3.1療效評定標準[1]優(yōu)良：踝關節(jié)功能正常，無不適。X線片示踝穴正常，無骨性關節(jié)炎改變?？桑乎钻P節(jié)功能尚可，走遠路踝關節(jié)輕微腫脹、疼痛，X線片示踝穴內(nèi)側間隙稍加寬，無骨性關節(jié)炎改變。差：有負重疼痛，走路時踝關節(jié)腫脹、疼痛、X線片示踝穴間隙增寬超過2mm，并有骨性關節(jié)炎改變。療效評定結果本組16例，隨訪時間8個月?8年，按上述標準評定，所有病例中，優(yōu)良14例，可2例。青壯患者恢復良好，老人3例出現(xiàn)輕度負重疼痛，踝部行走后腫脹，X線片踝穴間隙稍增寬等并發(fā)癥。討論踝關節(jié)是人體主要的承重關節(jié)之一，以屈伸活動為主要功能，是將人體重力由垂直柱狀轉化為弓狀平面負重形式的重要關節(jié)。其解剖特點為脛骨遠端、腓骨遠端和距骨體所構成。脛骨遠端內(nèi)側突出部分為內(nèi)踝，后緣呈唇狀突起為后踝，腓骨遠端突出部分為外踝。由內(nèi)踝、外踝和脛骨下端關節(jié)面構成踝穴，包容距骨體。距骨體前方較寬，后方略窄，踝關節(jié)背伸時，距骨體與踝穴適應性好，踝關節(jié)較穩(wěn)定；跖屈時，距骨體與踝穴的間隙增大，因而活動度亦大，使踝關節(jié)相對不穩(wěn)定，僅依賴周邊的韌帶支持保護。AO的觀點認為踝穴的完整性依賴于：①腓骨的正常長度以及脛骨腓骨切跡的精確位置；②下脛腓聯(lián)合的完整，即下脛腓前韌帶、后韌帶和骨間膜三部分完整性。下脛腓韌帶損傷越嚴重，踝穴失效的危險性越大。因此形成踝關節(jié)在跖屈位狀態(tài)時容易發(fā)生骨折的解剖因素。踝關節(jié)骨折是骨科常見的損傷，約占全身骨折總數(shù)的3.92%[1],發(fā)病率占各個關節(jié)內(nèi)骨折的首位。其損傷機理與分類：由于人們在日常生活的行走、跑跳等活動中，主要依靠踝關節(jié)的背伸跖屈運動，踝穴中因為距骨體前寬后窄、周圍依賴堅韌的韌帶支持保護的特殊結構，容易造成踝關節(jié)的損傷，如果周圍韌帶損傷越嚴重，踝穴穩(wěn)定的危險性就越大，導致骨折的發(fā)生幾率就越高。目前相對統(tǒng)一將踝部骨折分為旋后內(nèi)收、旋后外旋、旋前外展、旋前外旋和垂直壓縮5種類型［2］。其中旋前類骨折最為嚴重，而且復雜。它往往是因踝關節(jié)遭受外翻和足部向外旋轉的強大力量所致［3］。本文討論重心即為旋前外展、旋前外旋兩種類型。在外旋暴力下首先發(fā)生內(nèi)踝撕脫骨折或三角韌帶損傷，暴力繼續(xù)作用則距骨撞擊外踝而發(fā)生下脛腓聯(lián)合諸韌帶的斷裂。腓骨下段骨折，嚴重的可發(fā)生后踝及脛骨下端外側關節(jié)面的凹陷性骨折?？梢哉f暴力強度瞬間超過周圍韌帶的生理極限時，距骨體向內(nèi)撞擊內(nèi)踝，導致內(nèi)踝骨折；而此時的暴力還未完全化解，繼續(xù)向腓骨沖擊，此時的腓骨如果能夠對抗暴力則暴力就此可以終止，而暴力如果繼續(xù)作用，加上人體前撲時向前形成的沖力，距骨又撞擊其后踝而發(fā)生骨折，所謂暴力作用韌帶無法抵御化解暴力，導致距骨在踝穴內(nèi)左、右、后多方面沖撞形成三踝骨折的結局。雖然文字描述可以一一道來，而骨折的發(fā)生則是瞬間形成。故當影像學顯示踝關節(jié)外翻，距骨傾斜，向外移位，內(nèi)踝撕脫骨折，內(nèi)側關節(jié)間隙增寬，下脛腓聯(lián)合分離，特別是腓骨骨折在下1/3或中1/3，骨折端短縮內(nèi)收的表現(xiàn)。本人體會實施整復手法應當根據(jù)病人受傷機理和影像學顯示的骨折征象綜合分析以后，采用逆暴力作用方向和恢復踝穴固有形態(tài)的方法來完成，其固定也必須強調極度背伸、內(nèi)翻、內(nèi)旋，務必使外踝、內(nèi)踝和會時調整綁帶的緊張度也是保證固定的有效性具體方法。后期的康復訓練也為功能恢復發(fā)揮重要作用。16例的成功復位固定顯示傳統(tǒng)醫(yī)學骨傷科的魅力。當然在手法整復無法完成復位時，不可拘泥傳統(tǒng)理念，應當考慮采用手術方法以保證恢復踝穴固有形態(tài)，恢復踝關節(jié)的功能。參考文獻王亦璁.骨與關節(jié)損傷