問診單 表格 空

3/3凡在服藥期間，如無特別說明,均不得吃水果、冰飲等寒涼的食物。稱呼：性別:時(shí)間：現(xiàn)居城市:郵箱：項(xiàng)目內(nèi)容與上次比較變化情況更好、無變化、更差一.基本情況出生年月日身高體重體型（特別胖/偏胖/中等／偏瘦/特別瘦)肚子(大、偏大、不大)腰板（挺拔、駝背、挺不直、挺直了累,情況發(fā)生多久了)體力,是否感到有精神，睡眠后精神怎么樣兩肋脹痛?背痛？少腹痛?心悸？心慌？心痛?胃痛？胃脹？下腹脹?咳嗽?胸痛？胸脹?腰痛?骨痛?膝蓋緊？肩背項(xiàng)強(qiáng)痛？二．主訴目前最難過的是什么？一天當(dāng)中有何規(guī)律性的不舒服？詳細(xì)描述你的不適癥狀,及這些癥狀最早出現(xiàn)時(shí)間,治療經(jīng)歷:三.脈、舌、血壓脈像：手指輕摸皮膚就可以摸到或重按才能摸到，摸到的感覺，比如像細(xì)線、蔥等左手右手每分鐘心跳數(shù)舌質(zhì)，晨起或者飯后兩小時(shí)顏色:如淡紅，發(fā)紅，暗紅,灰黑。舌體：是否胖大，有無齒痕:舌尖，舌邊:是否發(fā)紅，發(fā)青等舌苔顏色：晨起或者飯后兩小時(shí)舌苔厚薄：晨起或者飯后兩小時(shí)是否厚,膩？舌體大小:晨起或者飯后兩小時(shí)血壓四.飲食、出汗什么時(shí)間有饑餓感?是否感覺餓，不太餓，或是完全沒有胃口味覺如何？晨起后嘴巴味道？食量是少量適中大量喜歡哪類食物是否容易口渴？每天喝多少水？是不是因?yàn)榭识人?？喜飲冷水？溫?還是較熱的水？什么情況下出汗?或完全不出汗？是否有異常的流汗？(盜汗、虛汗等）手掌有沒有汗五.二便大便狀況（次/天)大便是長條形且堅(jiān)硬的嗎?大便顏色?小便狀況(次/天）小便顏色？小便量?少量適中大量小便時(shí)是否要很用力？六．睡眠能否一覺到天亮?每天幾點(diǎn)醒來？是否多夢？還是易驚醒？夜尿幾次？體力是否充沛?睡眠后精神怎么樣？其它有關(guān)睡眠狀況:七.癢痛何處癢?有何時(shí)間規(guī)律？兩肋痛脹?有何規(guī)律？有無其它痛處？八.頭和四肢等頭痛嗎？在哪個(gè)位置？額溫是冷的并舒服嗎？手背及腳背溫度是涼的嗎？手心及腳底溫度是溫的嗎？冬天手腳冷嗎？冬天睡覺時(shí)腳冰涼嗎?男，早上起床時(shí),生殖器是否有勃起？女，早上起床時(shí)，乳頭是否有勃起？現(xiàn)在是否經(jīng)期？月經(jīng)提前準(zhǔn)時(shí)延后?每次都提前?每次都延后?痛不痛？月經(jīng)來幾天?顏色深淺？有無血塊?(已停經(jīng)的，請(qǐng)描述以前的情況)乳房有無包塊？分別多大？九.情志心情怎么樣？舒暢、壓抑、郁悶脾氣好不好？七情(喜怒憂思悲恐驚)以哪種為主？其它癥狀提供自然光線下清晰,無化妝照片正面全身,第一次時(shí)提供側(cè)面全身，第一次時(shí)提供面部,第一次舌苔，每次提供翹舌，第一次中醫(yī)四診，望聞問切