第二章 胃食管反流病

PAGEPAGE374PAGEPAGE373第二章 胃食管反流病胃食管反流?。╣astroesophagealrefluxdisease，GERD）是指胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起燒心等癥狀，可引起反流性食管炎refluxesophagitiRE，以及咽喉、氣道等食管鄰近的組織損害。胃食管反流病在西方國家十分常見，人群中約7％～15％有胃食管反流性食管炎中，男性多于女性（2～3:1。胃食管反流病在北京、上海兩地的患病率為5.77％，反流性食管炎為1.92％，低于西方國家，病情亦較輕。有相當(dāng)部分胃食管反流病nonerosiverefluxdiseasNER?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】機(jī)制是抗反流防御機(jī)制減弱和反流物對食管黏膜攻擊作用的結(jié)果。（一）食管抗反流防御機(jī)制減弱力。．抗反流屏障是指在食管和胃交接的解剖結(jié)構(gòu)，包括食管下括約?。╨oweresophagealsphincteLE、膈肌腳、膈食管韌帶、食管與胃底間的銳角His角）等，上述各部分的結(jié)構(gòu)和功能上的缺陷均可造成胃食管反流，其中最主要的是LESLES3~4cmLES10～30mmHg，LES部位的結(jié)構(gòu)受到破壞時可使LESLES（如縮膽囊素、胰升糖素、血管活性腸肽等、食物（如高脂肪、巧克力等、藥物（如鈣拮抗劑、地西泮）等。腹內(nèi)壓增高（如妊?、腹水、嘔吐、負(fù)重勞動等）及胃內(nèi)壓增高（擴(kuò)張、胃排空延遲等）均可引起LES壓相對降低而導(dǎo)致胃食管反流。一過性LES松弛LESTLESR是指非吞咽情況下LES自發(fā)性松弛，其松弛時間明顯長于吞咽時LESTLESR既是正LES靜息壓正常的胃食管反流病患者的主要發(fā)病機(jī)制。食管清除作用正常情況下，一旦發(fā)生胃食管反流，大部分反流物通過1～2次食食管黏膜屏障反流物進(jìn)入食管后，食管還可以憑借食管上皮表面黏液、不移動水層和表面HCO3后上皮屏障，發(fā)揮其抗反流物對食管黏膜損傷的作用。因此，任何導(dǎo)致食管黏膜屏障作用下降的因素（長期吸煙、飲酒以及抑郁等，將使食管黏膜不能抵御反流物的損害。（二）反流物對食管黏膜的攻擊作用在食管抗反流防御機(jī)制下降的基礎(chǔ)上，反流物刺激和損害食管黏膜，其受損程度與反流物的質(zhì)和量有關(guān)，也與反流物與黏膜的接觸時間、部位有關(guān)。胃酸與胃蛋白酶是反流物中損害食管黏膜的主要成分。近年對胃食管反流病監(jiān)測證明存在膽汁反流，其中的非結(jié)合第二章胃食管反流病第二章胃食管反流病膽鹽和胰酶是主要的攻擊因子，參與損害食管黏膜?！静±怼吭谟蟹戳餍允彻苎椎奈甘彻芊戳鞑』颊撸洳±斫M織學(xué)基本改變可有：①復(fù)層鱗狀上皮細(xì)胞層增生；②黏膜固有層乳頭向上皮腔面延長；③固有層內(nèi)炎癥細(xì)胞主要是中性粒細(xì)胞Barrett【臨床表現(xiàn)】胃食管反流病的臨床表現(xiàn)多樣，輕重不一，主要表現(xiàn)有：（一）食管癥狀典型癥狀燒心和反流是本病最常見的癥狀，而且具有特征性，因此被稱為典型常在餐后1間入睡時發(fā)生。非典型癥狀指除燒心和反流之外的食管癥狀。胸痛由反流物刺激食管引起，疼GERD引起的胸痛是非心源性胸痛的常見病或進(jìn)行性加重。有嚴(yán)重食管炎或并發(fā)食管潰瘍者，可伴吞咽疼痛。（二）食管外癥狀些病因不明、久治不愈的上述疾病患者，要注意是否存在GERD，伴有燒心和反流癥狀有但無真正吞咽困難，稱為癔球癥，近年研究發(fā)現(xiàn)部分患者也與GERD相關(guān)。（三）并發(fā)癥血，臨床表現(xiàn)可有嘔血和（或）黑便以及不同程度的缺鐵性貧血。食管狹窄食管炎反復(fù)發(fā)作致使纖維組織增生，最終導(dǎo)致瘢痕狹窄。Barrett食管Barrett食管內(nèi)鏡下的表現(xiàn)為正常呈現(xiàn)均勻粉紅帶灰白的食管黏膜出Barrett食管可發(fā)生在反流性食管炎的基Barrett30～50倍?！緦?shí)驗室及其他檢查】（一）內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查是診斷反流性食管炎最準(zhǔn)確的方法，并能判斷反流性食管炎的嚴(yán)重程度和有無并發(fā)癥，結(jié)合活檢可與其他原因引起的食管炎和其他食管病變（如食管癌等）作鑒別。內(nèi)鏡下無反流性食管炎不能排除胃食管反流病。根據(jù)內(nèi)鏡下所見食管黏膜的損害程度進(jìn)行反流性食管炎分級，有利于病情判斷及指導(dǎo)治療。目前多采用洛杉磯分級法：正常：食管黏膜沒有破損；A級：一個或一個以上食管黏膜破損，長徑小于5mm；B級：一個或一個以上黏膜破損，長徑大于5mm，但沒有融合性病變；C級：黏膜破損有融合，但小于75％的食管周徑；D級：黏膜破損融合，至少達(dá)到75％的食管周徑。第四篇消化系統(tǒng)疾?。ǘ?4小時食管pH監(jiān)測是診斷胃食管反流病的重要檢查方法。應(yīng)用便攜式pH記錄儀在生理狀態(tài)下對患者進(jìn)24小時食管pH小時內(nèi)pH＜4pH＜4的次數(shù)、持續(xù)53日應(yīng)停用抑酸藥與促胃腸動力的藥物。（三）食管吞鋇X線檢查該檢查對診斷反流性食管炎敏感性不高，對不愿接受或不能耐受內(nèi)鏡檢查者行該檢查，其目的主要是排除食管癌等其他食管疾病。嚴(yán)重反流性食管炎可發(fā)現(xiàn)陽性X（四）食管滴酸試驗在滴酸過程中，出現(xiàn)胸骨后疼痛或燒心的患者為陽性，且多在滴酸的最初15分鐘內(nèi)出現(xiàn)。（五）食管測壓可測定LESLESLES等。LES10～30mmHgLES壓＜6mmHg治療效果不好時可作為輔助性診斷方法?！驹\斷與鑒別診斷】胃食管反流病的診斷是基于：①有反流癥狀；②內(nèi)鏡下可能有反流性食管炎的表現(xiàn)；24小時食管pH由于24小時食管pH監(jiān)測需要一定儀器設(shè)備且為侵人性檢查因此，臨床上對疑診為本病而內(nèi)鏡檢查陰性患者常用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）作試驗性治療（如奧美拉唑每次20m，每天2次，連用～14天24小時食管pH監(jiān)測和試驗性治療進(jìn)行綜合分析來作出診斷。雖然胃食管反流病的癥狀有其特點(diǎn)，臨床上仍應(yīng)與其他病因的食管病變（如真菌性食管炎、藥物性食管炎、食管癌和食管賁門失弛緩癥等胸痛為主要表現(xiàn)者，應(yīng)與心源性胸痛及其他原因引起的非心源性胸痛進(jìn)行鑒別。還應(yīng)注意與功能性疾病如功能性燒心、功能性胸痛、功能性消化不良作鑒別?！局委煛课甘彻芊戳鞑〉闹委熌康氖强刂瓢Y狀、治愈食管炎、減少復(fù)發(fā)和防治并發(fā)癥。（一）一般治療改變生活方式與飲食習(xí)慣。為了減少臥位及夜間反流可將床頭抬高15～20cm。避免睡前2小時內(nèi)進(jìn)食，白天進(jìn)餐后亦不宜立即臥床。注意減少一切引起腹壓增高的因素，如肥胖、便秘、緊束腰帶等。應(yīng)避免進(jìn)食使LESLES年患者因LES（二）藥物治療第二章胃食管反流病第二章胃食管反流病PAGEPAGE375治療本病的常用藥物有：LES合用的輔助治療。抑酸藥H2受體拮抗劑H2receptorantagonis，HR：如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等（詳見本篇第五章H2RA2450％～70％，但不能有效抑制宜分次服用，增加劑量可提高療效，同時亦增加不良反應(yīng)。療程8～12周。質(zhì)子泵抑制劑protonpumpinhibitoPP唑、雷貝拉唑和埃索美拉唑等（詳見本篇第五章。這類藥物抑酸作用強(qiáng)，因此對本病的療效優(yōu)于H2RA，特別適用于癥狀重、有嚴(yán)重食管炎的患者。一般按治療消化性潰瘍常規(guī)用量，療程4～8周。對個別療效不佳者可加倍劑量或與促胃腸動力藥聯(lián)合使用，并適當(dāng)延長療程?？顾崴巸H用于癥狀輕、間歇發(fā)作的患者作為臨時緩解癥狀用。抑酸治療是目前治療本病的主要措施，對初次接受治療的患者或有食管炎的患者宜以PPI治療，以求迅速控制癥狀、治愈食管炎。（三）維持治療BarrettH2RA和PPI均可用于維持治療，其中以PPI效果最好。維持治療的劑量因患者而異，以調(diào)整至患者無癥狀之最低劑量為最適劑量；對無食管炎的患者也可考慮采用按需維持治療，即有癥狀時用藥，癥狀消失時停藥。（四）抗反流手術(shù)治療抗反流手術(shù)是不同術(shù)式的胃底折疊術(shù)，目的是阻止胃內(nèi)容反流入食管。抗反流手術(shù)的療效與PPI相當(dāng)，但術(shù)后有一定并發(fā)癥。因此，對于那些需要長期使用大劑量PPI維持治療的患者，可以根據(jù)患者的意愿來決定抗反流手術(shù)。對確