兒童福利機構(gòu)腦癱兒童基礎(chǔ)信息登記表

DB34/T3510—2019表A.1 腦癱兒童基礎(chǔ)信息登記表XX兒童福利機構(gòu)腦癱兒童基礎(chǔ)信息登記表（4-1）□首次登記□變更登記登記編號：兒童性別□男□女姓名□不詳□漢出生年月年月日民族□少數(shù)民族：□實際日期□推測日期住址養(yǎng)育概況教育概況診斷基礎(chǔ)信息殘疾等級致殘原因既往康復(fù)開展情況

□機構(gòu)內(nèi)集中入機構(gòu)時間年月日養(yǎng)育□家庭養(yǎng)育監(jiān)護(hù)人姓名與兒童關(guān)系□非機構(gòu)內(nèi)聯(lián)系電話□未接受教育 □普通教育 □特殊教育機構(gòu)名稱診斷結(jié)果診斷時間 年 月 日臨床檢查分型：□痙攣型四肢癱□痙攣型雙癱□痙攣型偏癱□不隨意運動型□共濟(jì)失調(diào)型□混合型伴隨癥狀及共患?。骸踔橇Πl(fā)展障礙□視覺障礙□聽力障礙□癲癇□精神障礙□吞咽障礙□語言障礙□其他：分類□視力□聽力□言語□肢體□智力□精神□多重殘疾□未評級等級□一級□二級□三級□四級□不詳 □先天 □早產(chǎn) □難產(chǎn) □疾病 □其他：□不詳 □藥物治療 □輔助器具 □其他：□康復(fù)治療 □傳統(tǒng)方法 □手術(shù)其他情況：登記時間 年 月 日 記錄人8DB34/T3510—2019表A.1（續(xù)）兒童福利機構(gòu)腦癱兒童基礎(chǔ)信息登記表（4-2）登記編號：全體貌照片面部正面照片9DB34/T3510—2019表A.1（續(xù)）兒童福利機構(gòu)腦癱兒童基礎(chǔ)信息登記表（4-2）登記編號：局部特征照片局部特征照片10DB34/T3510—2019表A.1（續(xù)）兒童福利機構(gòu)腦癱兒童基礎(chǔ)信息登記表（4-3）登記編號：遺傳及出生信息序號信息名稱具體情況□不詳□無□有1□兒童三代親屬中患腦癱□智力低下□精神疾患是否遺傳病史□遺傳代謝疾病□染色體病□癲癇□其他：2□不詳□是□否是否近親婚配母親孕齡：懷孕周數(shù)：胎次：□不詳□否□是3宮內(nèi)情況異?！跆ケP□臍帶□羊水□其他：□不詳□感染□中毒□先兆流產(chǎn)□妊娠劇吐4出生前情況□營養(yǎng)不良□其他：□不詳□順產(chǎn)□難產(chǎn)□窒息□剖宮產(chǎn)5生產(chǎn)時情況□其他：□不詳□否□是6□持續(xù)黃疸□外傷□驚闕□癲癇□麻疹出生后是否患有疾病□流腦□水痘□腦膜炎□腦炎□顱內(nèi)感染□其他：11DB34/T3510—2019表A.1（續(xù)）兒童福利機構(gòu)腦癱兒童基礎(chǔ)信息登記表（4-4）登記編號：佐證材料歸檔情況序號證據(jù)名稱已歸檔歸檔部門歸檔時間復(fù)核人簽字1*戶口信息復(fù)印件□是2出生醫(yī)學(xué)證明□是3*頭顱影像學(xué)檢查□MRI□CT□B超□是4門診病歷□是5出院小結(jié)□是6病史記錄□是7凝血機制檢查□是8腦電圖（EEG）□是9肌電圖□是10腦干聽、視覺誘發(fā)電位□是11智力及語言等相關(guān)檢查□是12遺傳代謝病檢查□是13骨盆X片□是14心電圖□是15其他醫(yī)療資料□是16