外科護(hù)理學(xué)第三章營養(yǎng)支持

外科護(hù)理學(xué)第三章營養(yǎng)支持2023/1/29第一頁，共四十六頁，2022年，8月28日第一節(jié)概述一、外科病人的代謝變化第二頁，共四十六頁，2022年，8月28日識(shí)記：1.能描述腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的概念2.能列出腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的適應(yīng)證和禁忌證理解：1.能闡明營養(yǎng)狀況的評定指標(biāo)、營養(yǎng)不良的分類及能量需要的計(jì)算方法2.能概括腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的營養(yǎng)制劑、給予途徑和方法運(yùn)用：能運(yùn)用相關(guān)知識(shí)，實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)病人的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)第三頁，共四十六頁，2022年，8月28日第一節(jié)概述臨床營養(yǎng)支持（nutritionalsupport,NS）：是指經(jīng)口、腸道或腸外途徑為病人提供較全面的營養(yǎng)素，包括腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition,EN）和腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition,PN）。第四頁，共四十六頁，2022年，8月28日第一節(jié)概述【外科病人機(jī)體代謝變化特征】①高血糖伴胰島素抵抗（創(chuàng)傷后糖異生活躍，葡萄糖生成明顯增加；胰島素分泌受抑制，機(jī)體對胰島素反應(yīng)降低，胰島素抵抗）②蛋白質(zhì)分解加速，尿氮排出增加，出現(xiàn)負(fù)氮平衡③脂肪分解明顯增加④水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)⑤微量元素、維生素代謝紊亂第五頁，共四十六頁，2022年，8月28日第一節(jié)概述第六頁，共四十六頁，2022年，8月28日第一節(jié)概述二、營養(yǎng)狀態(tài)的評定與營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的篩查【營養(yǎng)評定】是由專業(yè)人員對病人的營養(yǎng)代謝、機(jī)體功能等進(jìn)行全面檢查和評估，是評估營養(yǎng)支持治療效果的客觀指標(biāo)。第七頁，共四十六頁，2022年，8月28日第一節(jié)概述（二）人體測量指標(biāo)2.體質(zhì)指數(shù)（BMI）BMI=體重（kg）/身高（m）2正常參考值為:18.5kg/m2≤BMI<24kg/m2<18.5kg/m2為消瘦，≥24kg/m2為超重第八頁，共四十六頁，2022年，8月28日第一節(jié)概述（三）實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測1.內(nèi)臟蛋白：是營養(yǎng)評定的重要指標(biāo)血清清蛋白（白蛋白）:濃度降低是營養(yǎng)不良最明顯生化特征轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白：能反應(yīng)短期營養(yǎng)狀態(tài)變化是營養(yǎng)不良早期診斷和評價(jià)營養(yǎng)支持效果的敏感指標(biāo)第九頁，共四十六頁，2022年，8月28日第一節(jié)概述2.氮平衡：動(dòng)態(tài)反映體內(nèi)蛋白質(zhì)的平衡情況氮的攝入量大于排出量為正氮平衡，反之為負(fù)氮平衡氮平衡計(jì)算公式：氮平衡=氮攝入量（靜脈輸入氮量或口服蛋白質(zhì)（g/6.25）-氮排出量（尿中尿素氮+4g）食物中每6.25g蛋白質(zhì)含1g氮正常情況機(jī)體蛋白質(zhì)分解后基本以尿素氮形式排出3.免疫指標(biāo)：營養(yǎng)不良常伴有免疫功能降低①周圍血液淋巴計(jì)數(shù)：低于1.5×109/L常提示營養(yǎng)不良②延遲型皮膚超敏試驗(yàn)第十頁，共四十六頁，2022年，8月28日第一節(jié)概述營養(yǎng)狀態(tài)的評定評價(jià)指標(biāo)正常范圍輕度營養(yǎng)不良重度營養(yǎng)不良重度營養(yǎng)不良標(biāo)準(zhǔn)體重百分率（%）>9081-9060-80<60清蛋白（g/L）>3528-3421-27<21轉(zhuǎn)鐵蛋白（g/L）2.0-2.51.8-2.01.6-1.8<1.6前白蛋白（g/L）0.18-0.450.14-0.160.10-0.14<0.10氮平衡（氮的克數(shù)/24小時(shí)）0±1-5~-10△-10~-15△<-15△總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L）1.51.2-1.50.8-1.2<0.8皮膚超敏試驗(yàn)陽性反應(yīng)（>5mm）至少對2種抗原有反應(yīng)只對1種抗原有反應(yīng)只對1種抗原有反應(yīng)對抗原無反應(yīng)第十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日第一節(jié)概述【營養(yǎng)不良的分類】營養(yǎng)不良（malnutrition）：是因能量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素缺乏或過度，導(dǎo)致營養(yǎng)不足或肥胖，影響機(jī)體功能乃至臨床結(jié)局。蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良（proteinenergymalnutrition,PEM）：能量或蛋白質(zhì)攝入不足或吸收障礙造成的特異性營養(yǎng)缺乏癥狀。有3種類型：1.消瘦型營養(yǎng)不良：由于蛋白質(zhì)和能量攝入不足，肌肉組織和皮下脂肪被消耗。表現(xiàn)為體重下降，但內(nèi)臟蛋白指標(biāo)基本正常。第十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日第一節(jié)概述2.低蛋白型營養(yǎng)不良：因疾病應(yīng)激狀態(tài)下分解代謝增加、營養(yǎng)攝入不足所致。表現(xiàn)為血清清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白測定值降低，總淋巴計(jì)數(shù)及皮膚超敏試驗(yàn)結(jié)果異常。3.混合型營養(yǎng)不良：長期慢性營養(yǎng)不良發(fā)展的結(jié)果，兼有上述2種類型的表現(xiàn)，可致器官功能障礙、感染等并發(fā)癥。第十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日第一節(jié)概述三、營養(yǎng)物質(zhì)需要量可選擇以下方法估算基本需要量：男性：25-30kcal/kg,30-35kcal/kg女性：20-25kcal/kg,25-30kcal/kg第十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日第一節(jié)概述正常和分解狀態(tài)下三大營養(yǎng)物質(zhì)功能比例嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，營養(yǎng)素供給中應(yīng)增加氮量、減少熱量，降低熱氮比，給予代謝支持，以防止過多熱量引起的并發(fā)癥。機(jī)體狀態(tài)正常分解狀態(tài)蛋白質(zhì)15%25%脂肪25%30%碳水化合物60%45%第十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日第二節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition,EN）是指經(jīng)消化道給予較全面的營養(yǎng)素。多經(jīng)管飼提供腸內(nèi)營養(yǎng)。優(yōu)點(diǎn)：①營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)腸道和門靜脈吸收，能很好地被機(jī)

體利用，符合生理②可以維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)，保護(hù)腸道功能③無嚴(yán)重代謝并發(fā)癥，安全、經(jīng)濟(jì)第十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日第二節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)【適應(yīng)證】1.胃腸道功能正常①不能正常經(jīng)口進(jìn)食者：意識(shí)障礙、口腔、咽喉、食管疾病②處于高分解代謝狀態(tài)者：嚴(yán)重感染、大面積燒傷③慢性消耗狀態(tài)者：結(jié)核、腫瘤④肝、腎、肺功能不全及糖不耐受者2.胃腸道功能不良消化道瘺、短腸綜合征第十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日第二節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)第十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日第二節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)【腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施】（一）腸內(nèi)營養(yǎng)劑：選擇時(shí)應(yīng)考慮病人的年齡、疾病種類、消化吸收功能、喂養(yǎng)途徑及耐受力第十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日第二節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)1.以整蛋白為主的制劑蛋白質(zhì)源為酪蛋白、乳清蛋白等碳水化合物源為麥芽糖、蔗糖或糊精脂肪源是大豆油、花生油等植物油含有多種電解質(zhì)、維生素及微量元素，通常不含乳糖。

溶液的滲透壓接近等滲,適用于胃腸道功能正?；蚧菊Ｕ?。某些配方還含有谷氨酰胺、膳食纖維等，在維持腸道黏膜正常結(jié)構(gòu)和功能方面發(fā)揮重要作用。第二十頁，共四十六頁，2022年，8月28日第二節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)2.以蛋白質(zhì)水解產(chǎn)物（氨基酸）為主的制劑蛋白質(zhì)源為乳清蛋白水解產(chǎn)物、肽類或結(jié)晶氨基酸碳水化合物源為低聚糖、糊精脂肪源為大豆油及中鏈甘油三酯含有多種電解質(zhì)、維生素及微量元素不含乳糖和膳食纖維，滲透壓較高。適應(yīng)于胃腸道消化、吸收功能不良者。第二十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日第二節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)（二）腸內(nèi)營養(yǎng)的給予途徑第二十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日第二節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)（三）腸內(nèi)營養(yǎng)給予方式1.按時(shí)分次給予：適用于喂養(yǎng)管端位于胃內(nèi)及胃腸功能良好者。每次量約為100-300ml。分次推注時(shí)每次入量在10-20分鐘完成。易引起胃腸道反應(yīng)。2.間隙重力滴注：營養(yǎng)液置于吊瓶內(nèi)與喂養(yǎng)管相連，每次入量在2-3個(gè)小時(shí)內(nèi)完成，間隔2-3小時(shí)。3.連續(xù)輸注：在12-24小時(shí)持續(xù)滴注，適用于病情危重、胃腸道功能和耐受性較差、導(dǎo)管位于十二指腸或空腸內(nèi)的病人。第二十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日第二節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)【護(hù)理評估】第二十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日第二節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)【常見護(hù)理診斷/問題】1.有誤吸的危險(xiǎn)與胃排空障礙、喂養(yǎng)管位置、病人意識(shí)和體位等有關(guān)2.有胃腸動(dòng)力失調(diào)的危險(xiǎn)與不能經(jīng)口攝食、管飼、病人不耐受等有關(guān)3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與留置喂養(yǎng)管有關(guān)4.潛在并發(fā)癥感染第二十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日第二節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)【護(hù)理措施】①注意觀察喂養(yǎng)管在體外的標(biāo)記②輸注前確定導(dǎo)管的位置是否恰當(dāng)?shù)诙?，共四十六頁?022年，8月28日第二節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)2.提高胃腸道耐受性（1）加強(qiáng)觀察：腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐等。（2）輸注環(huán)節(jié)的調(diào)控：注意營養(yǎng)液的濃度、速度及溫度①經(jīng)胃管給予：開始可用全濃度（20%-24%）滴速約50ml/h，每日給予500-1000ml，3-4日內(nèi)逐漸增加滴速至100ml/h，達(dá)到1日所需總量2000ml。②經(jīng)空腸管給予：先用1/4-1/2全濃度（即等滲液）滴速宜慢（25-50ml/h），從500-1000ml/d開始，逐日增加滴速、濃度，5-7日達(dá)到病人能耐受和需要的最大輸入量。輸注時(shí)保持營養(yǎng)液溫度合適（38-40℃）第二十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日第二節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)（3）防止?fàn)I養(yǎng)液污染：①配制營養(yǎng)液時(shí)遵守?zé)o菌操作原則②現(xiàn)配現(xiàn)用，1次僅配1日量③暫不用置于4℃冰箱保存，24小時(shí)內(nèi)用完④每日更換輸注管（4）支持治療低蛋白血癥者，遵醫(yī)囑給予清蛋白或血漿等，以減輕腸黏膜組織水腫導(dǎo)致的腹瀉第二十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日第二節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)3.避免黏膜和皮膚損傷第二十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日第二節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)4.觀察和預(yù)防感染性并發(fā)癥第三十頁，共四十六頁，2022年，8月28日第二節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)第三十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日第二節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)5.其他（1）保持喂養(yǎng)管通暢：①輸注前后、間隔4小時(shí)、用藥后均以溫開水30ml沖洗②藥物研碎、溶解后直接注入喂養(yǎng)管，避免黏附（2）代謝及效果監(jiān)測：①監(jiān)測血糖、尿糖②記錄出入量、監(jiān)測電解質(zhì)、肝腎功能6.健康教育第三十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日第三節(jié)腸外營養(yǎng)第三十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日第三節(jié)腸外營養(yǎng)【適應(yīng)證】凡不能或不宜經(jīng)口攝食超過5-7日的病人都是腸外營養(yǎng)適應(yīng)證①不能從胃腸道進(jìn)食者②消化道需要休息或消化不良者③處于高分解代謝狀態(tài)者，如感染、燒傷④需要改善營養(yǎng)狀況者，如營養(yǎng)不良【禁忌癥】嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)；凝血功能異常；休克第三十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日第三節(jié)腸外營養(yǎng)【腸外營養(yǎng)的實(shí)施】（一）腸外營養(yǎng)制劑1.葡萄糖：主要能源物質(zhì)，成年人常用量4-5g/（kg/d）供給非蛋白熱量需要的50%-70%，常用濃度25%-50%。①高濃度葡萄糖因滲透壓高，對靜脈壁刺激大，不宜從周圍靜脈輸入；②輸入過量或過快均可導(dǎo)致代謝紊亂③補(bǔ)充外源性胰島素第三十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日第三節(jié)腸外營養(yǎng)2.脂肪乳劑：成人常用量為1-2g/（kg/d）供給機(jī)體非蛋白質(zhì)熱量需要的20%-30%，常用濃度為10%、20%、30%。提供必須脂肪酸、維持細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)和人體脂肪組織恒定，滲透壓與血壓相似，可經(jīng)外周靜脈輸入。臨床常用脂肪乳劑有2類：①長鏈甘油三酯（LCT）：含必須脂肪酸②等量物理混合的LCT及中鏈甘油三酯（MCT）：氧化代謝速度快于LCT，對肝功能影響小。不含必須脂肪酸，快速或大量輸入后可產(chǎn)生毒性作用。臨床上對于危重病人、肝功能不良常用中/長鏈脂肪乳劑（MCT/LCT）混合液。第三十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日第三節(jié)腸外營養(yǎng)3.復(fù)方氨基酸：唯一氮源，供給機(jī)體合成蛋白質(zhì)及其他生物活性物質(zhì)的氮源。正常機(jī)體氨基酸需要量為0.8-1.0g/（kg/d），應(yīng)激、創(chuàng)傷時(shí)需要量增加，可按1.2-1.5g/（kg/d）供給。分類：①平衡氨基酸溶液：含有8種必須氨基酸及8-12種非必需氨基酸溶液，適用于大多數(shù)病人。②特殊氨基酸溶液：配方針對某一疾病代謝特點(diǎn)設(shè)計(jì)如用于肝病的制劑中支鏈氨基酸含量較多，芳香氨基酸含量較少；用于腎病的制劑中8種必須氨基酸含量較多，非必需氨基酸含量較少。第三十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日第三節(jié)腸外營養(yǎng)4.電解質(zhì)：補(bǔ)充鉀、鈉、氯、鈣、鎂及磷5.維生素：水溶性維生素（體內(nèi)無貯備，每日給予）脂溶性維生素（禁食超過2-3周才需補(bǔ)充）6.微量元素：復(fù)方微量元素制劑。短期禁食者不予補(bǔ)充，腸外營養(yǎng)超過2周靜脈給予第三十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日第三節(jié)腸外營養(yǎng)（二）腸外營養(yǎng)液的輸注途徑考慮營養(yǎng)液滲透壓、預(yù)計(jì)輸注時(shí)間、既往靜脈置管史、穿刺部位的血管條件、病人疾病及凝血功能等。第三十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日第三節(jié)腸外營養(yǎng)（三）腸外營養(yǎng)液的輸注方式1.全營養(yǎng)混合液（TNA）配制于3L塑料袋中，又稱全合一（ALO）營養(yǎng)液。其優(yōu)點(diǎn)是：①以較佳的熱氮比和多種營養(yǎng)成分同時(shí)進(jìn)入體內(nèi)，降低代謝并發(fā)癥發(fā)生率。②混合后液體滲透壓降低，可經(jīng)外周靜脈輸注。③脂肪乳輸注量低于單瓶輸注，避免副作用。④無需更換輸液瓶，簡化輸注步驟。⑤減少污染和栓塞的機(jī)會(huì)2.單瓶輸注：不利于所供營養(yǎng)素有效利用第四十頁，共四十六頁，2022年，8月28日第三節(jié)腸外營養(yǎng)【常見護(hù)理診斷/問題】第四十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日第三節(jié)腸外營養(yǎng)【護(hù)理措施】第四十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日第三節(jié)腸