外科營養(yǎng)中文課件成軍

外科營養(yǎng)中文課件成軍第一頁，共四十五頁，2022年，8月28日本堂課的目的和要求熟悉人體基本的能量儲備與需要熟悉創(chuàng)傷與感染的代謝變化與營養(yǎng)需要掌握腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥、方法與并發(fā)癥掌握腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥、方法與并發(fā)癥第二頁，共四十五頁，2022年，8月28日

概述臨床營養(yǎng)是通過腸內(nèi)或腸外途徑為機體提供充足的熱量和各種營養(yǎng)物質(zhì)，以達到預(yù)防或糾正因熱量——蛋白質(zhì)缺乏所致的營養(yǎng)不良。它包括腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）和腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）。營養(yǎng)物質(zhì)由氨基酸、脂肪、糖類、平衡的多種維生素、平衡的多種微量元素等中小分子營養(yǎng)素組成。與普通食物有根本區(qū)別。第三頁，共四十五頁，2022年，8月28日臨床營養(yǎng)支持的必要性營養(yǎng)不良Malnutrition

Underfeeding肌肉組織減少呼吸功能障礙免疫功能降低GI粘膜萎縮組織蛋白合成下降

OverfeedingVO2增加CO2產(chǎn)生增加血糖升高肝臟脂肪浸潤血脂廓清障礙不僅是供能，而且是機體的代謝調(diào)節(jié)！不僅是支持，而且是治療！第四頁，共四十五頁，2022年，8月28日臨床營養(yǎng)支持的目的維持氮平衡保持瘦肉體維護細胞正常代謝支持組織器官供能調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能參與機體生理供能修復(fù)組織器官機構(gòu)維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定促進病人康復(fù)第五頁，共四十五頁，2022年，8月28日當(dāng)代營養(yǎng)支持新理念營養(yǎng)支持代謝支持營養(yǎng)調(diào)理：生長激素免疫營養(yǎng)：谷氨酰胺、精氨酸、核酸和核苷酸、膳食纖維等生態(tài)免疫營養(yǎng)：益生菌、乳酸桿菌、雙岐菌第六頁，共四十五頁，2022年，8月28日第一節(jié)外科病人的代謝變化第七頁，共四十五頁，2022年，8月28日第八頁，共四十五頁，2022年，8月28日外科病人的代謝變化第九頁，共四十五頁，2022年，8月28日外科病人的代謝變化第十頁，共四十五頁，2022年，8月28日第二節(jié)營養(yǎng)狀態(tài)的評估(一)臨床指標(biāo)1．體重：體重比率=實測體重/既往體重（病前體重）×100%

若1個月內(nèi)體重減輕5%，3個月內(nèi)體重減輕7.5%，6個月內(nèi)減輕10%，表示體重明顯喪失。2．機體脂肪儲存：肱三頭肌皮折厚度(TSF)男性為8.3mm，女性為15.3mm3．機體肌肉儲存：瘦組織群狀況(蛋白質(zhì)庫存)

上臂肌肉周徑(AMC)cm=上臂周徑(MAC)cm-0.341×TSF(cm)（二）實驗室1.白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前蛋白等；2.免疫功能測定；3.氮平衡測定；4.尿3-甲基組氨酸的測定；5.人體組成分析第十一頁，共四十五頁，2022年，8月28日營養(yǎng)狀態(tài)的評估第十二頁，共四十五頁，2022年，8月28日第三節(jié)營養(yǎng)物質(zhì)的能量計算方法基礎(chǔ)能量消耗(basalenergyexpenditure,BEE):指人體在清醒而又極端安靜的狀態(tài)，不受肌肉活動、環(huán)境溫度、食物及精神緊張等因素影響時的能量代謝率。又稱基礎(chǔ)代謝率（BMR）可按HarrisBenedict公式計算出BEE靜息能量消耗(Restingenergyexpenditure,REE):是指人餐后兩小時以上，在合適的溫度下，安靜平臥或安坐30分鐘以上所測得的人體能量消耗。第十三頁，共四十五頁，2022年，8月28日能量計算公式第十四頁，共四十五頁，2022年，8月28日機體每天所需熱量約為1800-2000Kcal。或25-30Kcal/kg，蛋白質(zhì)為機體能量來源比例：15%來自氨基酸，85%來自碳水化合物及脂肪，熱氮比為125-150Kcal:1g能量的臨床校正系數(shù)因素增加量體溫升高（>37。，每1。）12%嚴重感染/膿毒癥10%-30%大范圍手術(shù)10%-30%呼吸窘迫綜合征20%第十五頁，共四十五頁，2022年，8月28日嚴重應(yīng)激狀態(tài)下的危重病人如果供給過的熱量，特別是使用大量高滲葡萄糖，容易發(fā)生呼吸衰竭、於膽、肝衰竭、高糖高滲非酮癥性昏迷等并發(fā)癥增加氮量，降低熱氮比原則：①碳水化合物+脂肪+氨基酸；②減少葡萄糖負荷，40%用脂肪乳供給；③每日蛋白供給增加2-3g/kg;④非蛋白熱量：氮比為100:1第十六頁，共四十五頁，2022年，8月28日營養(yǎng)不良的診斷蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良：營養(yǎng)良好的人患嚴重疾病時，臨床上易被忽視；蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良：蛋白質(zhì)和能量攝入不足而逐漸消化蛋白質(zhì)；混合型營養(yǎng)不良：長期營養(yǎng)不良而表現(xiàn)上述兩組營養(yǎng)不良的mexico第十七頁，共四十五頁，2022年，8月28日第四節(jié)營養(yǎng)支持的途徑和并發(fā)癥防治腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）:從靜脈內(nèi)供給營養(yǎng)作為手術(shù)前后及危重患者的營養(yǎng)支持，全部營養(yǎng)從腸外(中心靜脈或外周靜脈)供給稱全胃腸道營養(yǎng)（totalparenteralnutrtion，TPN）。腸內(nèi)營養(yǎng)（

enteralnutrition，EN）:通過口服、也可經(jīng)過胃造口、鼻胃管、空腸造瘺管進入胃腸道進行消化吸收來補充營養(yǎng)，全部營養(yǎng)從胃腸道供給稱全胃腸內(nèi)營養(yǎng)（TEN）第十八頁，共四十五頁，2022年，8月28日第十九頁，共四十五頁，2022年，8月28日腸外營養(yǎng)的發(fā)展概況1968年之前，腸外營養(yǎng)不能滿足臨床病人的營養(yǎng)需要1968年Dudrick,Wilmore倡導(dǎo)了“靜脈高營養(yǎng)（intravenousHyperlimnetantion）”1970s腸外營養(yǎng)的狂熱期1980s腸外營養(yǎng)的疑惑期-并發(fā)癥1990s腸外營養(yǎng)逐漸開始趨于合理使用第二十頁，共四十五頁，2022年，8月28日腸外營養(yǎng)選擇依據(jù)病人的病情是否允許經(jīng)胃腸道進食，如急性重癥胰腺炎、胃腸道穿孔、腸道炎性疾病、膽道感染等胃腸道供給的能量是否滿足病人需要，如短腸綜合征病人的胃腸道功能是否紊亂病人有無腸外營養(yǎng)的禁忌，如、心衰、腎衰等第二十一頁，共四十五頁，2022年，8月28日腸外營養(yǎng)的輸入途徑周圍靜脈：3-7天，簡便、安全、反復(fù)穿刺，靜脈炎、流量小中心靜脈：可長期保留、可輸入量大的和高滲液體，但容易造成血氣胸、導(dǎo)管敗血癥等經(jīng)周圍靜脈中心靜脈置管（PICC）：可輸入高滲和高濃度的液體，也容易導(dǎo)致靜脈炎、急性靜脈血栓形成、導(dǎo)管敗血癥第二十二頁，共四十五頁，2022年，8月28日PN輸入途徑第二十三頁，共四十五頁，2022年，8月28日第二十四頁，共四十五頁，2022年，8月28日第二十五頁，共四十五頁，2022年，8月28日第二十六頁，共四十五頁，2022年，8月28日腸外營養(yǎng)的主要成分氮源的選擇：（直接輸入完整蛋白質(zhì)不可取!!）含有血液中的各種氨基酸，且相互比例適當(dāng)?shù)陌被嶂苿獜?fù)方氨基酸（8種必須AA+2種半必須AA+多種非必須AA）能源的選擇：葡萄糖:主要的能源物質(zhì)——高滲糖的危害（耗能，CO2↑，脂肪肝綜合征，高血糖及高滲并發(fā)癥，在甲腎上腺素↑，脂肪堆積，蛋白消耗增加，感染風(fēng)險↑）脂肪：脂肪乳（高效供能，提供必需脂肪酸和甘油三脂，等滲，脂溶性維生素載體，無利尿作用）；LCT和MCT的不同作用(LCT分解需肉毒堿，感染、高代謝狀態(tài)、肝功不好的病人慎用，抑制免疫系統(tǒng)功能，但其含不飽和脂肪酸。必要時用LCT/MCT混合制劑)第二十七頁，共四十五頁，2022年，8月28日腸外營養(yǎng)的主要成分第二十八頁，共四十五頁，2022年，8月28日選擇何種輸入方式？第二十九頁，共四十五頁，2022年，8月28日“ALLINONE”第三十頁，共四十五頁，2022年，8月28日“ALLINONE”第三十一頁，共四十五頁，2022年，8月28日第三十二頁，共四十五頁，2022年，8月28日腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥第三十三頁，共四十五頁，2022年，8月28日腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥第三十四頁，共四十五頁，2022年，8月28日PN和EN使用變化趨勢20世紀70s…

PN

EN80s初

PNEN

80s末

PN

EN90s…PNEN21世紀初…PN

EN小腸絨毛第三十五頁，共四十五頁，2022年，8月28日腸內(nèi)營養(yǎng)的發(fā)展歷史通過鼻胃導(dǎo)管提供營養(yǎng)物質(zhì)的發(fā)展主要見于18世紀末，至19世紀已得到廣泛應(yīng)用。最早的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑是Nutramigen，1942年推入市場，用于治療兒童腸道疾病。對于化學(xué)配方的改進主要得益于20世紀50～60年代航天事業(yè)的發(fā)展。該配方中化學(xué)成分明確，不含殘渣，無需消化即能吸收，稱為要素膳。應(yīng)用結(jié)果顯示，正常人在6個月內(nèi)僅靠該要素即可維持正常營養(yǎng)和生理狀態(tài)。第三十六頁，共四十五頁，2022年，8月28日腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點隨著近年來對胃腸道結(jié)構(gòu)和功能研究的深入，逐步認識到胃腸道不單純是消化吸收器官，同時是重要的免疫器官。較之腸外營養(yǎng)，EN的優(yōu)越性除體現(xiàn)在營養(yǎng)素直接經(jīng)腸吸收、利用，更符生理、給藥方便、費用低廉外，更顯示有助于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能完整性的優(yōu)點。故在決定提供何種營養(yǎng)支持方式時，首選EN已成為眾多臨床醫(yī)師的共識。第三十七頁，共四十五頁，2022年，8月28日腸內(nèi)營養(yǎng)劑的分類一、大分子聚合物⑴自制均漿膳；將牛奶、豆?jié){。魚、肉、蔬菜等食物研碎加水而成，為“自然食物”⑵大分子聚合物制劑；含有蛋白質(zhì)、糖、脂肪、維生素、礦物質(zhì)和水（整蛋白為氮源，接近等滲，口感好、使用方便、耐受性好）二、要素飲食（elementaldiet）三、特殊配方制劑⑴高支鏈氨基酸配方（適合肝功能損害）⑵必須氨基酸配方（適合腎功能損害）四、組件制劑（以某種營養(yǎng)素為主，用于對完全制劑的補充或強化；也可以用2種或2種以上的組件或礦物質(zhì)組件）第三十八頁，共四十五頁，2022年，8月28日要素飲食（elementaldiet）一種化學(xué)精制食物，含有全部人體所需的易于消化吸收的營養(yǎng)成分，包含游離氨基酸、單糖、主要脂肪酸、維生素、無機鹽類和微量元素。與水混合后可以形成溶液或較為穩(wěn)定的懸浮液。它的主要特點是：無需經(jīng)過消化過程即可直接被腸道吸收和利用，為人體提供熱能及營養(yǎng)。適用于嚴重?zé)齻皠?chuàng)傷等高代謝、消化道瘺、手術(shù)前后需營養(yǎng)支持、非感染性嚴重腹瀉、消化吸收不良等患者。可能引起代謝方面的合并癥：高鈉高氯、氮質(zhì)血癥、凝血酶原低、高滲性非酮性昏迷第三十九頁，共四十五頁，2022年，8月28日第四十頁，共四十五頁，2022年，8月28日第四十一頁，共四十五頁，2022年，8月28日腸內(nèi)營養(yǎng)劑的輸入途徑——鼻胃（腸）管第四十二頁，共四十五頁，2022年，8月28日腸內(nèi)營養(yǎng)劑的輸入途徑——胃