醫(yī)院單病種質(zhì)量管理制度模板

單病種質(zhì)量管理制度

第一條為了加強單病種質(zhì)量管理工作，持續(xù)改進和提高醫(yī)療服務(wù)水平，保障醫(yī)療質(zhì)量和平安，現(xiàn)依據(jù)衛(wèi)生部有關(guān)文件要求，結(jié)合醫(yī)院實際，特制定本制度。

第二條單病種質(zhì)量管理是以病種為管理單元，運用在診斷、治療、轉(zhuǎn)歸方面具有共性和某些重要的醫(yī)療質(zhì)量指標，用數(shù)據(jù)進行質(zhì)量管理評價；通過單病種質(zhì)量管理，對疾病診療過程及終末質(zhì)量進行掌握，持續(xù)改進和提高診療技術(shù)水平，評價和規(guī)范醫(yī)師診療行為。

第三條單病種質(zhì)量管理應(yīng)堅持：

（一）醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療平安第一原則；

（二）持續(xù)改進和提高醫(yī)療服務(wù)水平原則；

（三）信息數(shù)據(jù)上報準時性、精確?????性、完整性原則；

（四）單病種質(zhì)量掌握指標達標率持續(xù)改進原則。

第四條單病種質(zhì)量管理實行院科二級管理。

第五條院級單病種質(zhì)量管理組織為醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，履行下列職責：

（一）討論制定醫(yī)院單病種質(zhì)量管理相關(guān)制度；

（二）依據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的單病種質(zhì)量管理掌握指標組織實施；

（三）制訂單病種質(zhì)量管理培訓(xùn)方案；

（四）督導(dǎo)、檢查各科室單病種質(zhì)量管理工作開展狀況；

（五）對單病種質(zhì)量管理實施效果進行評估、分析。

第六條科級單病種質(zhì)量管理組織為單病種質(zhì)量管理實施小組；組長為臨床科室主任，成員由臨床科室醫(yī)療、護理人員和相關(guān)科室人員組成。履行下列職責：

（一）負責單病種質(zhì)量掌握方案的實施；

（二）負責上報單病種質(zhì)量掌握信息；

（三）提出科室在單病種質(zhì)量掌握實施中存在的問題；

（四）爭論討論單病種質(zhì)量掌握指標改善措施，持續(xù)改進單病種醫(yī)療質(zhì)量；

（五）對本科室單病種質(zhì)量掌握效果進行評價與分析。

第七條單病種選擇原則：

（一）醫(yī)院實行單病種管理的首選病種為衛(wèi)生部分批下發(fā)的單病種管理的病種；

（二）選擇本地區(qū)的常見病、多發(fā)病，選擇掩蓋率較大的病種；

（三）選擇最能代表臨床科室醫(yī)療特色的病種；

（四）所選病種能對應(yīng)一個明確的ICD-10編碼或肯定的編碼范圍。

第八條單病種質(zhì)量掌握指標管理

（一）以衛(wèi)生部要求的單病種質(zhì)量掌握指標作為醫(yī)院單病種質(zhì)量掌握指標，詳細單病種質(zhì)量掌握指標見醫(yī)院有關(guān)文件；

（二）醫(yī)院單病種質(zhì)量掌握目標為：單病種的過程（核心）質(zhì)量掌握指標總體達標率應(yīng)達到x市同級醫(yī)院較好水平。

第九條單病種質(zhì)量管理實施前應(yīng)當進行相關(guān)培訓(xùn)。

（一）參與培訓(xùn)的人員包括：

1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會委員；

2、各相關(guān)職能處室人員；

3、臨床科室單病種質(zhì)量管理實施小組成員；

4、臨床醫(yī)護人員、醫(yī)技科室及其他相關(guān)人員。

（二）院級培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括：

1、單病種質(zhì)量管理基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；

2、各級各類人員職責；

3、單病種質(zhì)量管理主要內(nèi)容、實施方法和工作流程。

（三）科室級培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括：

1、本專業(yè)實施的單病種質(zhì)量管理相關(guān)內(nèi)容。

2、單病種診療規(guī)范或指南；

3、《單病種質(zhì)量管理手冊》內(nèi)容。

（四）培訓(xùn)形式和要求：

1、醫(yī)院通過講座、業(yè)務(wù)例會、院刊宣揚等對單病種質(zhì)量管理進行全員培訓(xùn)；

2、臨床科室開展內(nèi)部講座學(xué)習(xí)本專業(yè)單病種質(zhì)量管理內(nèi)容，充分理解單病種質(zhì)量管理詳細實施方法；

3、實施單病種質(zhì)量管理的醫(yī)護人員應(yīng)通過自學(xué)把握本專業(yè)單病種質(zhì)量管理內(nèi)容，會詳細運用開展臨床工作；

4、科室應(yīng)有單病種質(zhì)量管理培訓(xùn)記錄。

第十條單病種質(zhì)量掌握管理流程：

（一）單病種患者入住臨床科室后，按單病種質(zhì)量掌握指標、診療規(guī)范進行診治。并在病歷中照實記錄每一個質(zhì)量掌握節(jié)點是否按要求執(zhí)行，如未能執(zhí)行，在病歷中記錄理由。

（二）科室主任或上級醫(yī)師查房時應(yīng)仔細審查每份病歷的診療過程是否符合質(zhì)量掌握要求，督促、指導(dǎo)下級醫(yī)師診療工作，不斷強化各級醫(yī)護人員的自我監(jiān)控意識。

（三）科室在完成單病種每例診療后10日內(nèi)，登錄“單病種質(zhì)量管理掌握系統(tǒng)”（），進行相關(guān)病種信息報送工作，指定專人核準信息。

（四）實施過程中因流程等緣由致使不能達到質(zhì)控標準，應(yīng)準時向單病種質(zhì)量管理實施小組報告。

（五）單病種質(zhì)量管理實施小組定期對各單病種質(zhì)量掌握的開展狀況進行檢查，依據(jù)“單病種質(zhì)量監(jiān)控抽查用簡表”仔細進行調(diào)研、分析、評估。在科室內(nèi)爭論未達到標準的相關(guān)因素，提出改進措施。對本科室不能解決的問題，上報醫(yī)療質(zhì)量管理委員會協(xié)調(diào)解決。

（六）單病種質(zhì)量管理實施小組應(yīng)持續(xù)追蹤單病種質(zhì)量管理改進效果。

（七）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每季度對科室單病種質(zhì)量掌握指標達標狀況進行分析、評價，協(xié)調(diào)單病種質(zhì)量管理過程中遇到的問題，持續(xù)改進醫(yī)院單病種質(zhì)量管理。

第十一條信息統(tǒng)計管理

（一）加強單病種質(zhì)量管理與醫(yī)院信息統(tǒng)計系統(tǒng)的連接。

（二）各科室單病種質(zhì)量管理實施小組按要求網(wǎng)絡(luò)直報單病種質(zhì)量管理相關(guān)信息，信息應(yīng)準時、精確?????、完整填報。

（三）醫(yī)院信息中心依據(jù)相關(guān)職能科室對單病種質(zhì)量管理指標的需求狀況供應(yīng)相關(guān)指標的數(shù)據(jù)。

（四）加強信息化建設(shè)，對單病種診療流程進行信息化管理，增加臨床醫(yī)師的依從性，并逐步做到從醫(yī)院信息系統(tǒng)中自動收集監(jiān)測指標信息。

第十二條單病種質(zhì)量掌握的評價管理

（一）以臨床科室作為評價單位，用單病種質(zhì)量掌握指標“達標率”作為總體的評價指標，評估各質(zhì)控指標的實際值是否達到質(zhì)控標準。

（二）各臨床科室之間運用“達標率”進行橫向比較，充分評價各科室之間的單病種質(zhì)量掌握水平。

（三）各臨床科室每季度對單病種質(zhì)量掌握管理相關(guān)信息進行評價和分析，提出改進措施。

（四）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每季度對單病種質(zhì)量管理實施效果進行匯總、分析，提出持續(xù)改進措施。

第十三條臨床科室主任是本科室單病種質(zhì)量管理第一責任人，應(yīng)做好單病種質(zhì)量掌握狀況的監(jiān)督、管理。

第十四條臨床科室單病種質(zhì)量管理實施小組應(yīng)定期組織活動，分析本科室各項指標的變化趨勢，衡量本科室的診療力量與質(zhì)量水平。討論落實單病種質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)定的方法，實行有針對性的改進措施。單病種質(zhì)量管理實施小組應(yīng)有活動記錄。

第十五條各醫(yī)技科室做好協(xié)作工作，保證單病種質(zhì)量掌握指標的完成。

第十六條醫(yī)療質(zhì)量處負責科室單病種質(zhì)量管理的日常監(jiān)管。定期監(jiān)督、檢查相關(guān)臨床科室單病種質(zhì)量管理狀況，發(fā)覺問題準時向臨床科室、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會及相關(guān)職能部門反饋。

第十七條臨床科室上報信息精確?????、無漏報與不報、單病種的過程（核心）質(zhì)量指標總體達標率達到x市同級醫(yī)院水平，醫(yī)院將按年度考評予以嘉獎。

第十八條各臨床科室單病種質(zhì)量管理信息報告不精確?????、漏報，不按要求補報，影響醫(yī)療質(zhì)量評價的，將