醫(yī)院院感制度

23/23醫(yī)院感染管理委員會會議制度(一）醫(yī)院感染管理委員會召開會議主要是增強醫(yī)院感染管理工作的科學性、預見性、有利于發(fā)揚民主、互通信息,使縱向、橫向工作不脫節(jié),協(xié)調(diào)各部門間的工作，提高工作效率。(二）醫(yī)院感染管理委員會不定期召開例會,研究、協(xié)調(diào)和解決有關醫(yī)院感染管理方面的重大事項。會議由主管院長主持，醫(yī)院感染管理委員會委員參加。（三）醫(yī)院感染管理委員會會議主要議定的事項1。根據(jù)有關法律、法規(guī)，制定全院控制醫(yī)院感染的規(guī)劃、管理制度。2.對照醫(yī)院感染控制的標準，對醫(yī)院的擴建、改建、新建提出建設性意見。3?？己酸t(yī)院感染管理辦公室的工作。4。遇到緊急問題及突發(fā)事件時，隨時召開會議，討論處理措施和應急預案。(四)會議本著精簡高效的原則，重視會議質(zhì)量,嚴格控制會議時間,提高會議議事效率.（五)每次會議均有記錄，記錄保存3年以上.醫(yī)院感染管理辦公室工作制度（一)加強業(yè)務知識和現(xiàn)代管理知識學習，不斷提高自身業(yè)務素質(zhì)和管理水平。(二）負責擬定院感工作計劃,提交業(yè)務院長審批后,組織實施,負責擬定科室醫(yī)院感染工作制度,并督促執(zhí)行。（三）每月一次做好全院出院病人的回顧性調(diào)查,有目的、有計劃地開展一些前瞻性調(diào)查、收集資料、分析評估、分類匯總.（四)每半年對全院紫外線燈管強度進行一次監(jiān)測.（五）每年對全院醫(yī)院感染管理進行一次綜合質(zhì)量考核。（六)經(jīng)常深入科室，了解情況，協(xié)調(diào)科室間醫(yī)院感染各項工作，發(fā)現(xiàn)問題及時處理、及時解決。(七)加強傳染病管理，認真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》，督促科室做好傳染病的疫情上報工作。（八)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，及時組織人員進行現(xiàn)場采樣調(diào)查,分析原因，迅速提出切實可行的控制措施，并向院長、業(yè)務副院長請示匯報。（九)有目的、有計劃地開展高危人群、高危因素的調(diào)查，達到有效控制醫(yī)院感染的目的。(十）定期將醫(yī)院感染信息反饋到科室,對臨床抗感染藥物的應用、消毒隔離等方面提出指導性意見。（十一）認真落實醫(yī)院感染在職教育計劃，不斷強化醫(yī)務人員的無菌觀念，提高無菌技術操作水平。(十二）協(xié)助科室逐步落實抗生素的管理措施.（十三）監(jiān)督、指導污水處理站工作，有效管理醫(yī)療廢物,保證污水處理達標排放.醫(yī)院感染管理內(nèi)部溝通制度（一)醫(yī)院感染管理辦公室應在醫(yī)院內(nèi)建立適當?shù)臏贤ㄟ^程,及時準確地傳遞內(nèi)部有關信息，確保對醫(yī)院感染質(zhì)量管理體系的有效性進行溝通。(二)醫(yī)院感染管理辦公室主任應策劃建立本科室的質(zhì)量管理體系，確立本科室的質(zhì)量目標,規(guī)定工作人員的職責和權(quán)限。(三)全院溝通的實現(xiàn)1。醫(yī)院感染管理辦公室每年召開一次全院監(jiān)控醫(yī)生和監(jiān)控護士會議，學習醫(yī)院感染有關知識，總結(jié)前一階段醫(yī)院感染工作的成績和存在的問題，協(xié)調(diào)解決各科室、部門間存在的問題,布置下一階段工作的重點.２.醫(yī)院感染管理辦公室工作人員每周下科室2－3次,發(fā)現(xiàn)問題及時督促科室改正,并對改正結(jié)果進行反饋檢查。每月對全院各科室的醫(yī)院感染綜合質(zhì)量進行檢查，提出指導性意見，并反饋到科室,對不足之處督促整改.3．醫(yī)院感染管理辦公室每年對全院臨時工進行一次醫(yī)院感染基本知識培訓，對調(diào)入、分配來院人員和招聘、實習、進修人員上崗前必須進行醫(yī)院感染知識培訓,時間不少于3學時.消毒藥械(劑)的管理制度（一)醫(yī)院感染管理委員會負責對消毒、滅菌藥械（劑）的購進、使用進行監(jiān)督管理。(二)醫(yī)院感染管理辦公室按照國家有關規(guī)定對擬購入的消毒、滅菌藥械（劑)的資質(zhì)進行審核，并具體負責對醫(yī)院消毒、滅菌藥械(劑）的購入、儲存和使用進行監(jiān)督、檢查和指導。(三)醫(yī)院感染管理辦公室負責對消毒、滅菌藥械（劑）的使用效果進行抽查,對存在的問題及時向醫(yī)院感染管理委員會報告并提出改進措施.（四）設備科應根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會的審核意見進行采購，按國家規(guī)定查驗所需證件,監(jiān)督進貨質(zhì)量。（五)必須建立消毒、滅菌藥械(劑)的采購和出入庫登記制度并由專人負責。(六）科室建立《消毒效果登記本》，登記消毒對象、消毒時間、操作者和消毒效果的監(jiān)測結(jié)果，以備查驗。（七)使用部門應嚴格掌握消毒、滅菌藥械（劑）的使用范圍、方法、注意事項，掌握消毒、滅菌藥械(劑)的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等,發(fā)現(xiàn)問題及時向醫(yī)院感染管理辦公室報告。消毒滅菌設備維護保養(yǎng)制度（一)各科室使用的各種消毒、滅菌設備應制定操作規(guī)程，檢查、記錄設備的日常使用、保養(yǎng)、運行情況，保存好使用說明書、各種圖紙、工具等，若有丟失，由科主任負責。（二）嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，操作人員必須掌握操作程序、性能、維護方法及注意事項。非本室工作人員不得隨便操作，特殊情況必須經(jīng)科室負責人允許并由保養(yǎng)人陪同才可操作。對違反操作規(guī)程,工作不負責導致設備損壞者，一切維修費用由科室負責。(三)消毒、滅菌設備所在科室要定專人保管、保養(yǎng)。出現(xiàn)故障應立即通知設備科進行維修。(四)任何科室和個人不得將設備外借和調(diào)換使用，否則導致的一切后果由科主任和當事人負責.特殊情況需外借必須請示院感辦主任同意.（五)設備在使用保修期內(nèi)，使用科室要對設備全面測試，發(fā)現(xiàn)問題立即報告設備科與廠家聯(lián)系維修，把一切故障排除在保修期以內(nèi)。若保修期內(nèi)出現(xiàn)故障未報告者，設備由保養(yǎng)人和科主任負管理責任.（六）保修設備損壞后,首先由設備維修人員進行檢查，不能現(xiàn)場處理者，立即通知保修公司,并確定維修方式，需要請示的立即請示，并實行首修負責制，由誰接待維修任務誰負責到底。要求維修人員作好備案及維修登記,若未及時備案而由此發(fā)生的損失由當事人(維修人員)負責。(七)醫(yī)院不具備維修條件的設備，由設備科維修人員及時請有關技術人員維修或寄出修理，任何科室或個人不得私自請人維修。（八)對于有特殊要求的設備如下排氣壓力鍋的操作人員，應由國家相關技術部門負責培訓，考核合格后方能上崗操作。(九）科室在操作或維修保養(yǎng)時發(fā)現(xiàn)設備出現(xiàn)故障，不符合《設施設備完好標準》時，應及時填寫《維修申請單》。經(jīng)檢修好的設備應由科室負責人在《維修申請單》上簽字驗收,確認設備達到要求后方可使用。(十）院感辦每月對科室使用的消毒、滅菌設備進行檢查,及時發(fā)現(xiàn)和糾正管理中存在的問題。醫(yī)院室內(nèi)環(huán)境保潔制度（一）醫(yī)院的病房環(huán)境不宜過于擁擠,應按規(guī)定設置病床數(shù),保持一定的病床間距,以利于患者的治療.（二)保持室內(nèi)空氣清新,定時開窗通風換氣。（三）保持病房清潔,床頭柜一柜一巾,每天濕抹1次,地面每天濕拖2-３次,有污跡時隨時清掃、拖地。（四)及時收集、傾倒病房垃圾，垃圾簍每周清洗消毒一次.注意滅鼠、滅蚊、滅蠅等,隨時清掃蛛網(wǎng)。（五）每月大掃除一次，擦拭門窗、玻璃，保證室內(nèi)無衛(wèi)生死角。醫(yī)院感染病例報告管理制度（一)醫(yī)護人員是醫(yī)院感染病例責任報告人.（二）醫(yī)護人員在診治病人過程中，發(fā)現(xiàn)病人有疑似醫(yī)院感染情況，應嚴格按照《醫(yī)院感染診斷標準》，對醫(yī)院感染病例做出準確的判斷，并及時填寫“醫(yī)院感染病例報告卡”，在24ｈ內(nèi)上報醫(yī)院感染管理辦公室。病人出院后認真填寫“醫(yī)院感染病例登記表”,并記錄在本科室“醫(yī)院感染病例登記本”上。（三）各科室負責人應對本科室出院病歷嚴格把關,科室醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生應認真審閱每一份出院病歷，每月對本科室上月出院病歷進行醫(yī)院感染病例的查漏補報工作.(四)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)，應立即向科室負責人及醫(yī)院感染管理辦公室報告,并及時組織人員進行現(xiàn)場采樣、調(diào)查、分析原因,迅速采取有效的控制措施，杜絕感染的繼續(xù)發(fā)生。(五)對發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例不報告,造成醫(yī)院感染暴發(fā)流行的科室或個人，醫(yī)院將追究其科室負責人和當事人的責任,后果嚴重的，將依照《中華人民共和國傳染病防治法》的條款，追究其法律責任。醫(yī)院感染管理知識在職教育制度醫(yī)院感染管理在職教育，是對各級醫(yī)務人員不斷進行有關醫(yī)院感染相關知識、技能的普及和提高，最終達到控制和降低醫(yī)院感染發(fā)病率的目的。特制定醫(yī)院感染在職教育制度如下：（一）醫(yī)院感染管理專職人員力爭每年參加市級以上衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院感染相關知識的培訓和學術交流活動一次，不斷提高醫(yī)院感染管理能力.（二)每年組織l－２次院感監(jiān)測員的培訓，提高監(jiān)測員的管理素質(zhì)和管理能力。(三)臨床醫(yī)務人員每年應參加預防、控制醫(yī)院感染相關知識的繼續(xù)教育課程或?qū)W術交流活動，每年至少6學時.每年組織一次全院醫(yī)務人員院感知識的考試,了解醫(yī)務人員對院感知識掌握的程度。(四)對新上崗人員、招聘、實習、進修人員進行醫(yī)院感染知識崗前培訓，培訓時間不得少于3學時，培訓率達100％。(五）院感辦不定時下發(fā)醫(yī)院感染學習資料,使科室有目的、有計劃地組織學習。(六)每年度將全院醫(yī)院感染的資料進行整理、統(tǒng)計、分析、評估．醫(yī)院感染管理消毒隔離制度（一)醫(yī)務人員上班時衣帽整潔，不留長指甲、不戴手飾，操作時戴口罩，下班、就餐、開會時應脫去工作服。（二）嚴格區(qū)分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，無菌物品放置專柜，標識清楚.(三）嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程,操作前后洗手、泡手。(四)嚴格遵守無菌技術操作原則,凡侵入性診斷用物(器材、器械、敷料)均做到一人一份一用一滅菌，連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機、導管、牙墊等均需一人一份一用一消毒.未經(jīng)嚴格消毒滅菌處理的物品不得使用到病人身上.（五）注射、治療時鋪無菌盤,抽出的藥液不得超過２h，開啟的無菌溶液須在2h內(nèi)使用,各種溶酶不得超過24h,并注明開啟時間。(六）碘酒、酒精應密閉保存,每周更換2次,容器每周滅菌2次。無菌器械保存液每周更換1次，容器每周滅菌１次。必須同時備２個消毒器械盤（待消毒、已消毒).置于容器中的滅菌物品（棉球、棉簽、紗布）一經(jīng)打開，保存時間不應超過２4h。.（七)特殊區(qū)域如各科治療室、換藥室、門診注射室、手術室、產(chǎn)房、新生兒室、兒科病房、嬰兒室等，每日用消毒液擦拭物表與地面２次，每日空氣消毒1次，要有記錄.(八）治療室、處置室、換藥室、配餐間、病房、廁所使用的清潔工具（拖布、掃把、抹布等）標志明顯,分別清洗，定點放置，定期消毒，不得交叉使用。（九）病床濕掃（一床一巾)，床頭柜濕抹(一柜一巾)，使用后消毒液浸泡。（十)普通病人出院、轉(zhuǎn)院、死亡后,床單位或病房按病種進行終末消毒處理。(十一）消毒供應室、治療室、嬰兒室、新生兒病房、產(chǎn)房，應根據(jù)消毒隔離原則及部頒標準建立相應的消毒隔離制度.(十二)換下的臟被服放入污衣袋內(nèi),有膿血、體液的應置于防水袋內(nèi)，不得在病房或走廊清點被服。(十三)洗衣房布局符合要求,潔、污分開，各類衣物及傳染性衣物應分開消毒處理后洗滌.運送車輛潔污分開，并有定期清潔消毒制度。（十四)嚴格管理一次性醫(yī)療器具，每批購置應符合衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的規(guī)定,并進行質(zhì)量驗收，合格后方能使用。（十五）使用后的一次性醫(yī)療用品及廢棄標本、感染性敷料、垃圾、手術切除的組織器官等，密閉回收。傳染病人的體液必須經(jīng)消毒處理后方可排入下水道，實驗室菌種、毒種必須滅菌，無害化處理。(十六）凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊污染的病人，應嚴格隔離，用過的器械、被服、房間嚴格消毒處理,敷料焚燒.（十七）做好醫(yī)院污水管理工作,污水處理設施有經(jīng)培訓的專人負責，處理后的污水、污泥應符合國家《污水綜合排放標準》,并定期檢測.(十八)化驗報告單消毒后發(fā)出。院感染管醫(yī)理消毒滅菌監(jiān)測報告制度（一）醫(yī)院感染監(jiān)測護士和監(jiān)控醫(yī)生是執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)測的直接報告人,必須按照要求按時進行醫(yī)院感染的有關監(jiān)測。（二）監(jiān)測內(nèi)容１。醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測：醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生每月對本科室的醫(yī)院感染發(fā)病率進行監(jiān)測.2．環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：包括空氣、物表、醫(yī)護人員手、使用中消毒液、無菌物品。普通科室每季度監(jiān)測一次，重點部門每月監(jiān)測一次.3．紫外線消毒效果監(jiān)測：科室每天對燈管使用時間記錄，并簽名，院感辦每半年對燈管照射強度進行監(jiān)測并記錄.4.下排氣壓力蒸氣滅菌效能監(jiān)測(1）化學監(jiān)測:每包必測，每鍋必測.(２)生物監(jiān)測：每月必測(供應室）。(3）工藝監(jiān)測:每鍋必測.記錄鍋號、壓力、溫度、時間、滅菌物品、操作者。5。醫(yī)院污水監(jiān)測:環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)督部門每半年對醫(yī)院污水進行一次監(jiān)測.6.無菌切口監(jiān)測：相關科室的監(jiān)測員對每例無菌切口進行跟蹤觀察、統(tǒng)計、分析.7。肌肉注射化膿率監(jiān)測：注射室監(jiān)測員對每位肌肉注射病人進行跟蹤監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題,及時處理。(三)科主任、護士長必須對本科監(jiān)測項目嚴格把關，監(jiān)測員在進行各項監(jiān)測時必須實事求是,不得弄虛作假.（四）科室一旦發(fā)現(xiàn)監(jiān)測不合格情況,應在24h內(nèi)上報院感辦,及時查明原因,采取措施。治療室、處置室、注射室、換藥室消毒隔離制度（一）人員管理１．專人管理，相對固定.2．工作人員進入室內(nèi)應衣帽整潔，操作時戴口罩。３.非本室工作人員及非操作時間內(nèi)嚴禁進入。4。操作前后應嚴格洗手，必要時用消毒液泡手。５．病人需進入室內(nèi)治療或換藥時，應穿患服，嚴禁家屬陪伴入室.（二)環(huán)境管理1．環(huán)境整潔，窗明幾凈，四壁無塵，無污跡。2．地面清潔,無污物，有專用清掃工具,每日至少濕拖2—3次。３.嚴格區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)，物品定位放置，私人物品不得放入室內(nèi)。４。污物與污染敷料應放污物桶內(nèi)，每日專人回收焚燒，并清潔污物桶一次。破傷風桿菌、綠膿桿菌等特殊細菌感染的病人應予隔離，用后污染敷料密封運送醫(yī)療垃圾回收處，所用器械單獨浸泡消毒后清洗、滅菌。5．每日空氣消毒1次，室內(nèi)物品、環(huán)境每周大清掃消毒一次。無菌物品管理1。無菌物品有滅菌日期、名稱、責任人，按滅菌日期先后次序放入專柜，過期重新滅菌。２．滅菌物品必須一人一用一滅菌.3．碘酒、酒精應密閉保存,每周更換２次，容器每周滅菌２次,常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌,置于無菌儲槽中的無菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時間不得超立24h,提倡使用小包裝。4．抽出的藥液,開啟的靜脈用無菌液體，超過2h后不得使用。5．使用中消毒液保持其有效濃度，定時監(jiān)測.6.一次性使用輸液器、注射器使用后毀形、回收,傳染病人使用過的一次生醫(yī)療器具裝入防刺、防水容器內(nèi)，統(tǒng)一回收，無害化處理。７．換藥時嚴格遵守無菌操作原則,遵守一人一碗一盤二鑷的換藥制度。換藥所用溶液開啟后,使用時間不能超過24h，并有明顯標記。先換清潔傷口，后換污染傷口。所用器械先浸泡消毒再清洗。浸泡器械時，應打開關節(jié)，盒蓋上標有使用時間。侵入組織的器械必須經(jīng)滅菌后方可使用。手術室消毒隔離制度（一）手術室工作人員必須嚴格遵守無菌技術操作原則，保持室內(nèi)肅靜和整潔。(二)嚴格劃分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，手術間布局合理,天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)，便于清洗和消毒。區(qū)域間標志明確。（三）術前做傳染病篩查，有傳染病者手術通知單上應注明感染情況。感染手術與非感染手術應嚴格區(qū)分，分別安排在一般手術間或無菌（隔離)手術間。如無條件時先做無菌手術,后做有菌手術，術后及時進行清潔消毒.特殊感染(綠膿桿菌、破傷風、氣性壞疽等)的患者使用過的器械,需經(jīng)嚴格消毒后，方可再次使用。使用過的一次性敷料送焚化爐焚燒處理。(四)手術室工作人員患有上呼吸道感染或皮膚病（如癰、癤）時，一律不準進入手術間。(五）手術間物品擺放整齊,保持清潔無塵、無血跡。私人物品或書報一律不準攜入，嚴禁在手術問內(nèi)做敷料.因搶救借出的物品，一律經(jīng)消毒處理后方可放回原處.(六）凡是經(jīng)血液傳播性疾病的患者用過的器械，按消-洗—消原則處理后備用.（七)手術室對手術病人作好詳細登記，按月上報無菌切口感染情況,協(xié)同相關科室及院感辦研究感染原因,及時糾正。(八)具體措施1．各手術間每日用lＯ０0mg／L含氯消毒液擦拭物表及地面,室內(nèi)每日空氣消毒.每周徹底清掃消毒一次。2．連臺手術前用ＩO00mL／Ｌ含氯消毒液擦拭物表及地面。動態(tài)空氣消毒機空氣消毒1h以上。3.手術室的一切敷料、器械、溶液應嚴格保持無菌。4.庫領各種未經(jīng)滅菌處理的橡皮類、硅管、內(nèi)固定器械等，應先清洗后打包滅菌.5.各類物品使用后要進行終未消毒處理。6。污染手術后的處理方法：(１）器械等物，按消—洗—消原則處理。（2)吸引器、皮管用1000mg/L含氯消毒液浸泡３０min,被膿血污染的用具、推車、地面、物表均用消毒液擦洗后,用動態(tài)空氣消毒機消毒。(３）特殊感染患者手術,應嚴密隔離、謝絕參觀。手術者必須穿隔離衣，換拖鞋.需要室外用物時,由室外人員傳遞，盡可能減少室內(nèi)用物,縮小污染范圍。術后手術者脫去被污染的衣物方可離開。拖鞋用１000mg/Ｌ含氯消毒液浸泡30min，清洗晾干備用。(4)傳染病人的體液、洗滌液必須消毒處理后排棄,并做好記錄。7。特殊污染（破傷風、氣性壞疽等）手術后的處理方法。（１）凡被膿血污染不耐熱的物品，先用1000mg/L含氯消毒液浸泡3０ｍin清洗后,再進行化學滅菌處理.（２)一切接觸患者的用物包括推車、被褥，放置手術間內(nèi)（布類要松散，帶蓋的盒要打開盒蓋），用動態(tài)空氣消毒機消毒。物表、地面用消毒液擦拭、拖地。（3）接觸傷口的器械、物品、敷料,須經(jīng)高壓滅菌后清洗，再高壓滅菌.對不能再利用的物品，采取雙袋法運送焚燒。（4）參加污染手術的人員，術后不得參觀或出入其他手術間。麻醉科消毒隔離制度１．麻醉器具(氣管導管、吸痰管、螺紋管、三叉管、口塞、通氣管、開口器、鉗等）用后清水沖洗,再用1００0ｍｇ/L含氯消毒液浸泡３０ｍin，晾干備用.２．喉鏡、腹腔鏡等用完后清水沖凈-酶洗-戊二醛浸泡滅菌,使用前生理鹽水沖洗。3。動脈測壓管、穿刺針、鋼絲等頸內(nèi)靜脈穿刺用具用后清水洗凈－浸泡消毒-清水中洗—吹干-壓力滅菌。產(chǎn)房消毒隔離制度（一）非產(chǎn)房工作人員未經(jīng)允許不得入內(nèi)，進入產(chǎn)房應戴口罩、帽子、更衣并換鞋.（二)產(chǎn)房須保持清潔衛(wèi)生,墻壁、天花板、地面無裂隙，表面光滑。手術間每日用三氧機或紫外線消毒一次,每天清洗整理一次,每天通風一次,每周大掃除一次。(三)產(chǎn)房的器械、產(chǎn)包等物品一般不得外借，一用一滅菌。(四)操作時嚴格遵守無菌操作規(guī)程，產(chǎn)床每次使用后必須更換床上一切物品,床單位用1000mg/L含氯消毒液擦拭。（五)對HBsAg陽性、肝炎及其他傳染病的產(chǎn)婦,應固定產(chǎn)床分娩.所用物品應按傳染病特殊消毒處理，同時進行床邊隔離并做好終末消毒工作。（六）每日晨更換使用過的消毒物品（如敷料包、側(cè)切盒、吸痰管、手套），平時隨時用完隨時更換.持物罐、無菌物品罐等每周高壓滅菌１次。（七）產(chǎn)房固定工作人員,每人有專用拖鞋一雙，其他人員進入產(chǎn)房穿公用拖鞋,并不得穿出產(chǎn)房。本室拖鞋每周刷洗一次.嬰兒室消毒隔離制度（一）非本室工作人員未經(jīng)允許不得人內(nèi)，入室應洗手，更換衣褲、鞋、戴好帽子。（二)護理人員在護理嬰兒前換尿布后要洗手.感染嬰兒應按要求進行隔離.（三)產(chǎn)婦哺乳前要洗手，清潔乳頭。如產(chǎn)婦發(fā)熱或有感染者應停止母乳喂養(yǎng)。(四）嬰兒室室溫應保持２2—24度，相對濕度5０—60％,保持室內(nèi)空氣清新，每日通風2次，每次３0miｎ.（五)桌面、床、暖箱、輸液架、治療車,每天用1000mg/L含氯消毒液擦拭，抹布專用。每日拖地3次,空氣消毒1次,每周擦墻、刷地。（六）嬰兒每日用流動水洗澡一次，臍部用碘伏、酒精消毒，并保持干燥。用消毒棉簽擦拭眼部分泌物，初生時即點眼藥，以后每日滴眼藥１次.（七）衣、被、床褥被嘔吐物污染后，隨時更換。感染嬰兒應使用一次性尿布,用后焚燒。(八)消毒物品、污染物品分開置，布類直接放入專用污衣袋，避免污染外環(huán)境.（九）隔離嬰兒出院后，用消毒液擦床,并更換床單位,室內(nèi)進行空氣消毒。（十）一嬰一奶瓶一用一消毒.HBＳAｇ陽性的嬰兒，奶瓶單獨使用，雙消毒法進行消毒處理。(十一）嬰兒室工作人員相對固定,有上呼吸道感染者應暫時調(diào)離崗位.(十二)凡乙肝血清標記物陽性，ＨBsAｇ（+)-ＨＢeＡg（+）或急性淋病、梅毒、艾滋病等傳染病產(chǎn)婦所生嬰兒,應有單獨隔離床,嚴格隔離并有標記。尿布、注射器等一人一用一滅菌，使用后進行無害化處理。新生兒病房消毒隔離制度（一）非本室工作人員未經(jīng)允許不得入內(nèi),嚴格控制室內(nèi)人數(shù)。入室須更換專用衣褲、鞋、戴口罩、帽子。肥皂水洗手.(二)患傳染病或特殊感染的新生兒應與普通新生兒隔室治療，傳染病新生兒病室，嚴格按照傳染病隔離消毒的要求,做好消毒隔離，出院后嚴格進行終末消毒。(三）醫(yī)務人員診療和護理每一位患兒前后要洗手，必要時手消毒。（四)新生兒病室室溫應保持在22-24度，相對濕度5０－60％，保持室內(nèi)空氣清新，每日通風２次,每次30ｍiｎ。每天空氣消毒一次,注意患兒防護措施.（五）桌面、床、暖箱、輸液架、治療車,每天用１000mg/Ｌ含氯消毒液擦拭,抹布專用,每日拖地3次,每周徹底擦墻、刷地.（六）患兒每日用流動水洗澡一次,臍部用碘伏、酒精消毒,并保持干燥，用消毒棉簽擦拭眼部分泌物,患兒用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴巾、治療用品等應一嬰一用，避免交叉感染.(七)衣、被、床褥有嘔吐物隨時更換,對其進行單獨的消毒和清洗，感染嬰兒使用一次性尿布，用后焚燒.(八)消毒物品、污染物品分開放置，布類直接放人專用污衣袋,避免污染外環(huán)境。感染患兒使用過的一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品應放入專用的密封塑料袋中.（九)患兒出院后，對使用過的保溫箱、床等用具應用lO00ｍｇ/L含氯消毒液擦拭，并更換床單位，室內(nèi)進行空氣消毒。(十)人工喂養(yǎng)的配奶器具必須保持清潔.配乳時應實施無菌操作，一嬰一奶瓶一用一消毒，HbｓAg陽性的新生兒奶瓶、奶頭用消毒液浸泡或煮沸消毒，單獨處理后按常規(guī)消毒(雙消毒法)。（十一)新生兒室的工作人員相對固定，患有皮膚感染或其他感染性疾病者,應暫時停止與新生兒接觸。病房消毒隔離制度（一)醫(yī)務人員上班時衣帽整齊，進行無菌操作時戴口罩。進入隔離單位,操作前應穿戴好隔離衣褲。就餐及開會時應脫去工作服。（二)非傳染病區(qū)不允許收治傳染病人,以防交叉感染.（三）住院病人在住院期間發(fā)生急性傳染病應采取以下措施:１。及時隔離并上報疫情,嚴格執(zhí)行隔離措施。２。在病情穩(wěn)定的情況下,盡快轉(zhuǎn)送傳染病房.3.傳染病人的血液、排泄物、分泌物與嘔吐物，必須經(jīng)過有效消毒處理后再排醫(yī)院綜合污水處理系統(tǒng)處理，達標排放。4．凡傳染病人使用的醫(yī)療器械與生活用具應與普通病員分開，未經(jīng)消毒不得帶出病房。(四）做好病人的衛(wèi)生宣教,積極宣傳院內(nèi)規(guī)章制度和消毒隔離知識。（五）被膿、血與排泄物污染的布類應常規(guī)消毒后再洗滌，特殊細菌污染的布類應與洗衣房聯(lián)系，注明“污染”字樣,單獨處理或焚燒.（六)一般病人的被服每周更換一次，必要時隨時更換。換下的被服裝入污物車內(nèi),定點放置及清點。(七）住院病人宜定期淋浴或擦洗，勤理發(fā)、洗頭及剪指甲。保持個人清潔衛(wèi)生。（八)病房定時通風,保持整潔.地面每日用消毒液拖地1－２次,病床每日晨濕掃,一床一巾一柜一抹布,用后清洗消毒處理,病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后,床單位必須進行終未消毒。（九)病房垃圾塑料袋每日更換,保持清潔，渣紙簍每周刷洗消毒。(十）病人餐具一用一消毒,隔離病人按消-洗-消處理。(十二)廁所、病房的拖布、掃帚等定點放置，并有明顯標記。重癥監(jiān)護室消毒隔離制度(一）監(jiān)護室布局合理，劃分為病人區(qū)與工作區(qū)，洗手設施應設在工作區(qū).(二）保持室內(nèi)空氣清新，每天進行室內(nèi)物表和空氣消毒。（三)病人安置應將感染病人與非感染病人分開,特殊感染病人盡量單獨安置。診療護理活動應采取相應的隔離措施，防止交叉感染。（四）工作人員要求:進入重癥監(jiān)護室要穿專用工作服,換鞋、戴帽子、口罩，患有感染性疾病的工作人員不得進入,限制室內(nèi)工作人員數(shù)量及其他人員進入。(五）嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程,認真洗手或手消毒，必要時戴手套。（六)注意病人各種留置管道的觀察、局部護理與消毒,加強醫(yī)院感染監(jiān)測。（七）加強抗感染藥物應用的管理，防止病人發(fā)生菌群失調(diào)，加強細菌耐藥性的監(jiān)測。（八)加強對各種監(jiān)護儀器設備、衛(wèi)生材料及病人用物的消毒與管理。消毒供應室消毒隔離制度（一）工作時穿工作服、戴帽子，操作時戴口罩。（二）熟練掌握各類物品的洗刷、清潔、消毒、滅菌技術及各類物品性能、保養(yǎng)方法與使用范圍.（三)認真執(zhí)行檢查制度，各種無菌包要包裝完整，注明名稱、滅菌有效日期、責任人，發(fā)放前必須認真檢查，過期重新滅菌。（四)嚴格區(qū)分滅菌與未滅菌的物品，定點放置,未經(jīng)嚴格滅菌的物品決不外發(fā).（五）嚴格區(qū)分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，各區(qū)標志醒目，區(qū)域間有實際屏障。人流、物流路線按由污到潔的順序行進,不得逆行。（六）凡被傳染病人或可疑傳染病人使用過的醫(yī)療器械應單獨包裝,并有明顯標記，先高壓滅菌后再做常規(guī)清潔滅菌處理。(七)無菌室每天專人負責擦地板、桌子等，并機械通風一次,保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生。進入無菌間要穿戴好衣、帽、口罩、鞋。室內(nèi)專門存放滅菌物品,固定放置，每天紫外線照射30－６0ｍｉn.(八）無菌物品一經(jīng)發(fā)出，若要再放回無菌室內(nèi)，必須再次作滅菌處理。（九）供應室工作程序嚴格執(zhí)行《醫(yī)院供應室檢查驗收標準》及《消毒管理辦法》中有關規(guī)定，并按此質(zhì)量控制標準，對供應室工作進行全面質(zhì)量控制與管理。臨床檢驗中心消毒隔離制度(一）工作人員服裝整潔，操作時戴口罩、帽子，必要時戴手套。進人隔離間，應穿隔離衣。（二)嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，隨時注意手的清潔和消毒.（三)采集血標本應堅持一人一巾一針一管一止血帶，非一次性使用醫(yī)療用品，使用后嚴格消毒處理。（四)實驗室內(nèi)保持干凈、整潔，對細菌室、免疫室、生化室、體液室等污染區(qū)，每天用1０00mg/Ｌ含氯消毒液擦抹地板、桌面ｌ—2次，室內(nèi)空氣及各實驗室臺面每天紫外線消毒。在進行特殊傳染病檢驗后,應及時消毒，如工作服或體表被污染時，應立即處理,防止擴散,并視污染情況向有關職能部門報告。（五)各種傳染性標本、污染物、一次性注射器等，置污物袋內(nèi)焚燒處理。放射性垃圾由專業(yè)人員嚴格按有關規(guī)定處理。(六）各種檢驗報告單，放消毒柜內(nèi)消毒處理后方能發(fā)送。（七)工作人員下班時應整理好各室內(nèi)務,消毒洗手后方能離開.急診科消毒隔離制度(一）醫(yī)護人員上班時衣帽整潔，操作時戴口罩，必要時戴手套。（二)治療、操作前后要洗手，必要時消毒液泡手。無菌操作時嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程。(三)病房定時通風換氣,定期空氣消毒，每天用消毒液拖地1—2次,床頭柜一柜一抹布,用后消毒處理.（四）換下的臟被服放入污物車內(nèi),不隨地亂丟，不在室內(nèi)清點。（五）治療室、換藥室隨時保持清潔,每天用紫外線消毒一次，室內(nèi)拖把、抹布定點放置、標記明顯。（六)各種器械、容器、敷料罐、持物鉗等定期滅菌，體溫計、止血帶一人一用一消毒，使用中的濕化瓶每天消毒并更換蒸餾水。(七）每日晨診室窗臺、候診椅用l０00mg/L含氯消毒液擦拭。（八)急診搶救室及平車、輪椅、診斷床等應每天定時消毒，被血液、體液污染時隨時消毒。（九）急診搶救器材應在消毒滅菌的有效期內(nèi)使用，一用一消毒或滅菌。(十）嚴重感染及傳染病患者,應安置在單獨病房，隔離治療。病人出院后進行終末消毒處理,污染敷料集中焚燒。藥劑科消毒隔離制度（一）藥學人員必須認真學習醫(yī)院感染知識，提高對醫(yī)院感染重要性的認識,樹立高度的責任感。（二)嚴格執(zhí)行《藥品管理辦法》,每年度定期進行健康體檢，凡患有傳染病、隱性傳染病者不能從事藥品制劑工作。（三)醫(yī)院購進的消毒藥劑必須獲得省級以上衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的《衛(wèi)生許可證》。(四)使用中的消毒藥劑要保持其有效濃度,并定期監(jiān)測.（五）庫存消毒藥劑要妥善保管，防止消毒藥劑的再次污染。（六)藥學人員必須養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，操作前后洗手。接觸傳染病人后用消毒液泡手。（七)隨時保持室內(nèi)清潔，操作臺和發(fā)藥窗口每天用消毒液擦拭,用藥勺取藥。（八)配料室、灌裝室在生產(chǎn)前后用自來水沖洗房間,再用10００ｍg/L含氯消毒液擦洗地面、桌面、墻面等，最后用紫外線照射３O—６0min,或者用冰醋酸熏蒸消毒。放射科消毒隔離制度（一）工作人員上班時穿工作服,衣帽整齊。(二）每日清掃、拖地2－３次,地面有污物時隨時清理.（三)機房內(nèi)機器保持清潔，工作臺面每日擦拭,如被病人的體液、分泌物污染后應用消毒液擦拭。每周集中大清潔一次。(四）胃腸造影病人如需口服造影劑,使用一次性口杯.（五）做好靜脈造影的各種器械的消毒滅菌,用后隨時消毒。(六)結(jié)腸造影的診療用具應做到一人一用一消毒或滅菌，使用一次性的診療用品。(七)對傳染病患者操作后，工作人員應認真洗手，消毒液泡手。（八）病人的污染敷料等，使用后放人密封容器，無害化處理.腸道傳染病消毒隔離制度腸道傳染病隔離病區(qū)（室)的工作人員，應嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程，認真做好各項消毒工作,防止病人與工作人員和家屬之間相互感染.（一)消毒隔離工作的基本要求1。隔離區(qū)內(nèi)應劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)。清潔區(qū)：包括更衣室、值班室、配膳室、庫房等。清潔區(qū)應保持整潔無污染。發(fā)現(xiàn)有污染或污染可疑時應立即進行消毒處理。半污染區(qū):包括護士辦公室、治療室、走廊、病人出院衛(wèi)生處理室、消毒室等.半污染區(qū)應每天用消毒液噴霧或洗擦1-2次。污染區(qū)：包括病室、廁所、污染消毒室、入院衛(wèi)生處理室等.污染區(qū)內(nèi)除做好經(jīng)常性消毒工作外,應定期進行徹底消毒。在各區(qū)交界處應設置消毒洗手設備和擦腳墊。２．男女病人、確診與疑似病人要分室收治，條件困難時應創(chuàng)造條件進行適當隔離。3．病區(qū)內(nèi)要有專用的廁所或便器，要有消毒器具(噴霧器、消毒缸）、消毒藥物等,清潔用具（拖把、掃帚、抹布等)要分區(qū)、分室專用，標識清楚。4.病人吐瀉物、生活用水、垃圾廢物、檢驗室廢棄物等消毒后排放。５．醫(yī)護人員要經(jīng)常教育和指導病人遵守病室各項消毒隔離制度,病人住院期間應在指定范圍內(nèi)活動,不可私自外出。嚴格