抗血小板藥物和抗凝藥物相關(guān)性腦出血癥狀治療措施及逆轉(zhuǎn)替代方案

抗血小板藥物和抗凝藥物相關(guān)性腦出血癥狀治療措施及逆轉(zhuǎn)替代方案抗血小板藥物相關(guān)性腦出血抗血小板藥物通過(guò)抑制血小板黏附、聚集及釋放等功能發(fā)揮作用，常見(jiàn)的抗血小板藥物包括：①環(huán)氧化酶-1抑制劑，如阿司匹林；②P2Y12受體拮抗劑，如氯吡格雷、替格瑞洛等；③糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗藥，如阿昔單抗、依替巴肽、替羅非班等；④磷酸二酯酶抑制劑，如西洛他唑等。治療方法輸注血小板。對(duì)采用內(nèi)科治療的抗血小板藥物相關(guān)性腦出血是否需輸注血小板仍存爭(zhēng)議。有研究發(fā)現(xiàn)，輸注血小板可以改善抗血小板藥物相關(guān)性腦出血患者的預(yù)后。手術(shù)。急診手術(shù)可以降低長(zhǎng)期口服抗血小板藥物相關(guān)性重型自發(fā)性腦出血患者的住院期間病死率和總體病死率。去氨加壓素。有研究發(fā)現(xiàn)，去氨加壓素可以改善腦出血患者血小板活性，可以降低抗血小板藥物相關(guān)性腦出血早期血腫擴(kuò)大發(fā)生率。推薦意見(jiàn)1.對(duì)于抗血小板藥物相關(guān)性腦出血患者，立刻停用抗血小板藥物。2.對(duì)內(nèi)科治療的抗血小板藥物相關(guān)性腦出血患者，不推薦輸注血小板。3.對(duì)需要進(jìn)行急診手術(shù)的抗血小板藥物相關(guān)性腦出血患者，可結(jié)合血小板功能，在術(shù)前、術(shù)后輸注血小板，同時(shí)監(jiān)測(cè)血小板功能。4.手術(shù)可以降低重型抗血小板藥物相關(guān)性腦出血患者病死率。5.對(duì)于ADP受體抑制劑、阿司匹林及環(huán)氧化酶－1抑制劑相關(guān)性腦出血患者，可以考慮給予單劑去氨加壓素0.4ug/kg?？鼓幬锵嚓P(guān)性腦出血目前常用抗凝藥物包括維生素Ｋ拮抗劑、直接口服抗劑（DOAC）和肝素類抗凝藥。維生素Ｋ拮抗劑以華法林為代表，DOAC分為Ⅱa因子（凝血酶）抑制劑（如達(dá)比加群）和Ⅹa因子抑制劑（如利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班和貝曲沙班等）2大類。與其他自發(fā)性腦出血相比，抗凝藥物相關(guān)性腦出血患者年齡更大，血腫體積更大，發(fā)生血腫擴(kuò)大的比例更高，3個(gè)月病死率可高達(dá)69%。DOAC相關(guān)性腦出血較維生素Ｋ拮抗劑相關(guān)性腦出血的血腫體積更小、病情更輕，但新近研究認(rèn)為2者出血特點(diǎn)無(wú)顯著差異。維生素Ｋ拮抗劑相關(guān)性腦出血的逆轉(zhuǎn)和替代治療華法林的逆轉(zhuǎn)和替代治療藥物主要包括維生素Ｋ、新鮮冰凍血漿（FFP）、凝血酶原復(fù)合物（PCC）及重組活化凝血因子Ⅶ（rFⅦa）。注意臨床常用的冷沉淀主要包含Ⅰ、Ⅷ和ⅩⅢ因子及vonWillebrand因子，不能用于華法林的逆轉(zhuǎn)或替代治療。維生素K.維生素Ｋ經(jīng)靜脈給藥起效最快，推薦劑量為單次10mg。但維生素K糾正國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）耗時(shí)較久，可以長(zhǎng)達(dá)1d，因此維生素K通常與FFP或PCC聯(lián)合使用。FFP。FFP的輸注可以補(bǔ)充凝血因子，然而與維生素Ｋ類似，F(xiàn)FP逆轉(zhuǎn)INR所需時(shí)間亦很長(zhǎng)，可長(zhǎng)達(dá)30h，有引發(fā)輸血反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。另外，對(duì)于有心力衰竭的患者，大劑量輸注FFP可能增加容量負(fù)荷，進(jìn)而加重病情。PCC。目前PCC包括三因子PCC（含有未活化凝血因子Ⅱ、Ⅸ和Ⅹ）、四因子PCC（含有未活化凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ）和活化PCC（含有活化凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ，其中Ⅶ大部分為活化形式）。PCC內(nèi)含有的目標(biāo)凝血因子濃度顯著高于FFP。因此，與FFP相比，PCC逆轉(zhuǎn)INR的效率更高，且無(wú)FFP容量超負(fù)荷及輸血反應(yīng)等并發(fā)癥。rFⅦa。盡管rFⅦa能降低維生素K拮抗劑相關(guān)性腦出血患者的INR，但其不能恢復(fù)凝血酶的生成，亦不影響出血時(shí)間。此外rFⅦa與血栓事件有顯著相關(guān)性。肝素類藥物相關(guān)性腦出血的逆轉(zhuǎn)首先立即停藥。停藥后肝素的作用預(yù)計(jì)在5個(gè)半衰期后會(huì)基本消除（普通肝素需要4-5h；低分子肝素半衰期高度依賴于腎功能，消除約需要24h）。普通肝素和低分子肝素可采用魚(yú)精蛋白緊急逆轉(zhuǎn)。魚(yú)精蛋白能中和較高分子量肝素，但不能完全消除低分子肝素的抗Ⅹa因子活性，活化PCC（aPCC）和rFⅦa可逆轉(zhuǎn)其活性，推薦意見(jiàn)1.對(duì)于抗凝藥物相關(guān)性腦出血，建議立即停止抗凝藥物（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。2.對(duì)于華法林相關(guān)性腦出血，建議立即給予維生素K（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）及PCC（Ⅱb級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)），不推薦使用rFⅦa（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。3.對(duì)于DOAC相關(guān)性腦出血，推薦使用特異性逆轉(zhuǎn)藥物（如依達(dá)賽珠單抗及Andexanetalfa）（Ⅱb級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。4.使用普通肝素或低分子肝素的患者，立即停用藥物，使用魚(yú)精蛋白逆轉(zhuǎn)