急診醫(yī)學十三篇急危重癥輸血

黃岡市中心醫(yī)院輸血科主任副主任技師授課教師簡介：肖華《急診醫(yī)學》

配套課件“十一五”普通高等教育本科國家級規(guī)劃教材衛(wèi)生部“十一五”規(guī)劃教材全國高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會“十一五”規(guī)劃教材全國高等學校教材供基礎(chǔ)、臨床、預防、口腔醫(yī)學類專業(yè)用主編張彧第十三篇急危重癥輸血

黃岡市中心醫(yī)院凡大醫(yī)治病，必當安神定志，無欲無求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦。--孫思邈《急診醫(yī)學》4第一章

輸血的適應(yīng)癥和方法5

一、輸血(Bloodtransfusion)是急救治療的重要組成部分，合理而科學地使用血液成分作為一種臨床替代性治療，不但可以直接挽救患者的生命，還能改善循環(huán)、增加攜氧能力，增加機體凝血功能。輸血包括輸入全血（blood)成分血（bloodcomponent)血漿代用品（bloodsubstitute)正確掌握輸血適應(yīng)證，合理選用各種血液制品，對保障各種急危重癥患者的救治成功有著重要意義。6

二、輸血的作用(Effect)補充血容量改善微循環(huán)增加攜氧能力提高血漿蛋白增進免疫力增進凝血功能7

三、適應(yīng)征(Indication)1.大量失血（largelossesofblood）2.糾正貧血(correctanemia)3.凝血異常（abnormalcoagulation）4.重癥感染補充血漿蛋白(supplyplasmaprotein)及提高機體抵抗力（increaseimmunity）8

1、大量失血（largelossesofblood）用于治療因手術(shù)、創(chuàng)傷、燒傷等所致的低血容量休克，出血量大于30%以上為大量失血。50%以上需要補充血漿、血小板、冷沉淀等。通常以紅細胞壓積hematocrit(Hct)低于30%作為出現(xiàn)缺氧的臨界值,亦是輸血的明確指征。9

2、糾正貧血（correctanemia）貧血的治療應(yīng)首先以消除引起的貧血的原因為主。慢性貧血因紅細胞破壞或者血紅蛋白合成不足導致，查找病因，對癥治療。急性貧血主要為急性失血，病人心率加快、搏出量增加而加重心肌負荷，糾正措施以治療原發(fā)病基礎(chǔ)上，按照大量失血時的標準進行輸血。10

3、凝血異常（abnormalcoagulation）可通過輸入新鮮全血或新鮮冰凍血漿糾正凝血異常所致的出血。最好對因輸注血液成分，如血友病輸冷沉淀，纖維蛋白原缺乏癥輸纖維蛋白原制劑或冷沉淀，血小板減少者輸血小板。11

4、重癥感染（seriousinfection）輸血可提高血漿蛋白包括抗體和補體等。輸注濃縮粒細胞可提高抗感染能力。12

四、途徑(route)①周圍靜脈(peripheralvein)穿刺輸血，為一般常用方法。②中心靜脈(centralvein)置管輸血，在病情重、大出血及靜脈穿刺困難時。③動脈(artery)輸血，用于急性大出血。13

五、速度(speed)①成人5ml/min，老年或心臟病人約1ml/min，小兒10滴/分鐘。②大出血病人輸注速度宜快，要參照血壓、中心靜脈壓、每小時尿量、意識狀況調(diào)節(jié)輸血的量和速度。③術(shù)前輸血宜1~2ml/min;術(shù)后早期因水鈉潴留，若無明顯失血，輸血速度應(yīng)予控制。14第一章緒論

六、注意事項（attention）①嚴密查對（strictlycheck）：輸血前仔細核對供血者與病人的姓名、性別、血型(bloodgroup)、交叉配血報告、瓶號、血袋的嚴密性、血液的外觀、所用的抗凝劑及保存時間。②不加藥物（nomedicine）：除生理鹽水外，血液中不宜加入任何藥物，以免產(chǎn)生溶血或凝血。③加強觀察（observation）：輸血中應(yīng)觀察病人反應(yīng)，特別是體溫、脈搏、血壓及尿色。輸血后血袋應(yīng)保留一段時間（2小時左右）以備化驗檢查之用。15第二章輸血的并發(fā)癥及其防治16

輸血的并發(fā)癥及其防治

（ComplicationsandPrevention）

輸血可能發(fā)生不同程度的輸血反應(yīng)和并發(fā)癥，嚴重時可危及生命，應(yīng)有足夠的認識。嚴格掌握適應(yīng)癥，遵守輸血操作規(guī)程，大多數(shù)輸血并發(fā)癥是可以預防的。17

一、非溶血性發(fā)熱反應(yīng)

(non-hemolyticfebrilereaction)是指與輸血有關(guān)但不能用其它任何原因解釋的體溫升高1℃或1℃以上，為最常見的輸血不良反應(yīng)。多發(fā)生于反復輸血或多次妊娠的受血者，由于體內(nèi)產(chǎn)生抗白細胞或血小板抗體引起的免疫反應(yīng)所致。臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、皮膚潮紅、頭痛等，有時伴有惡心、嘔吐。癥狀多在輸血1小時后發(fā)生，持續(xù)1~2小時后自行消退。18

一、非溶血性發(fā)熱反應(yīng)

(non-hemolyticfebrilereaction)1、嚴格執(zhí)行無致熱原技術(shù)與消毒技術(shù);2、對已有多次輸血史者輸血前可肌注異丙嗪25mg;3、多次輸血或經(jīng)產(chǎn)婦病人應(yīng)輸不含白細胞的成分血（如洗滌紅細胞或去白細胞紅細胞等）。4、發(fā)生發(fā)熱反應(yīng)時應(yīng)減慢輸血速度，嚴重者停止輸血，同時給予退熱藥（阿司匹林等）。19

二、過敏反應(yīng)

(Allergyreaction)原因不明：可能為抗原抗體反應(yīng)或者蛋白質(zhì)過敏所致。病人多次輸血漿制品，體內(nèi)產(chǎn)生多種抗血清免疫球蛋白，尤以抗IgA抗體為主；過敏體質(zhì)病人對血中蛋白類物質(zhì)過敏，反應(yīng)抗體為IgE型；臨床表現(xiàn)：輕者表現(xiàn)為局部或全身皮膚瘙癢(pruritus)或蕁麻疹(urticaria)。重者出現(xiàn)喉頭水腫(larynxdropsy)、呼吸困難(dyspnea)，甚至過敏性休克(allergicshock)。20

二、過敏反應(yīng)

(Allergyreaction)預防：①有過敏史者不宜獻血。②獻血前4小時獻血員不吃蛋白質(zhì)豐富的食物。③有過敏史者，輸血前半小時肌注異丙嗪50mg，并選用洗滌紅細胞輸注。治療：對已發(fā)生過敏反應(yīng)者應(yīng)停止輸血，保持靜脈輸液通暢，可肌注異丙嗪50mg或皮下注射腎上腺素(adrenaline)1ml和靜脈滴注氫化可的松100~200mg。合并呼吸困難者應(yīng)作氣管插管(trachealcannula)或氣管切開，以防窒息(asphyxia)。21

三、溶血反應(yīng)

(

Hemolysisreaction)是輸血最嚴重的并發(fā)癥，可引起休克，急性腎功能衰竭甚至死亡。常見原因為誤輸ABO血型不合的紅細胞所致，是由補體介導、以紅細胞破壞為主的免疫反應(yīng)。少數(shù)可由血液在輸血前處理不當，如保存時間過長，溫度過高或過低，血液受到劇烈震動或誤加入低滲液體致大量紅細胞破壞所致。22

三、溶血反應(yīng)

(

Hemolysisreaction)典型的臨床表現(xiàn)：為輸入異型血10~20ml后病人即感頭痛、胸痛、心前區(qū)壓迫感、全身不適、腰背酸痛、寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐、臉色蒼白、煩躁不安、呼吸急促、脈搏細速，甚至休克；隨后出現(xiàn)血紅蛋白尿及異常出血；若末及時有效地糾正休克，則出現(xiàn)少尿、無尿等急性腎功能衰竭癥狀。術(shù)中溶血最早的征象是不明原因的血壓下降、手術(shù)野滲血和血紅蛋白尿。23

三、溶血反應(yīng)

(

Hemolysisreaction)診斷：對疑有溶血反應(yīng)者，立即停止輸血，抽靜脈血觀察，溶血者血漿呈粉紅色；同時作離心涂片檢查，溶血時血清內(nèi)含血紅蛋白；溶血時病人尿呈褐色或深褐色，并可發(fā)現(xiàn)尿內(nèi)血紅蛋白；立即對供血者和受血者重新作血型監(jiān)定、交叉配合試驗及作細菌涂片和培養(yǎng)以查明溶血原因。24

三、溶血反應(yīng)

(

Hemolysisreaction)預防：加強責任心，嚴格查對制度；加強采血、保存等管理若發(fā)現(xiàn)血液有溶血及顏色改變應(yīng)立即廢棄不用。25

三、溶血反應(yīng)

(

Hemolysisreaction)治療的重點是：①抗休克：立即皮下或肌注1:1000腎上腺素0.5~1ml,輸入血漿、低分子右旋糖酐或同型新鮮全血糾正休克，改善腎臟血流灌注。②保護腎功能：血壓穩(wěn)定時靜注20%甘露醇或速尿，促進血紅蛋白自尿中排出，必要時每4小時重復1次直至血紅蛋白尿基本消失；靜注5%碳酸氫鈉堿化尿液，促進血紅蛋白溶解，防止腎小管阻塞。

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三、溶血反應(yīng)

(

Hemolysisreaction)治療的重點是：③維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡,防治DIC。④如輸入異型血量過大或癥狀嚴重時，可考慮換血治療。⑤發(fā)生少尿、無尿時，按急性腎功能衰竭處理。27

三、溶血反應(yīng)

(

Hemolysisreaction)延遲性溶血反應(yīng)（delayedhemolytictransfusionreaction,DHTR

）多發(fā)生在輸血后7~14天，出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、貧血、黃疸和血紅蛋白尿，一般癥狀并不嚴重。近來認為它可引起全身炎癥反應(yīng)綜合癥（systemicinflammatoryresposesyndrome,SIRS）,臨床表現(xiàn)為體溫升高或下降，心律失常，白細胞溶解及減少，血壓升高或外周阻力下降甚至休克、ARDS致多臟器功能衰竭等,應(yīng)引起臨床注意。一般可通過置換性輸血治療。DHTR主要由于輸入末被發(fā)現(xiàn)的抗體致繼發(fā)性免疫反應(yīng)造成。28

四、細菌污染反應(yīng)

(BacteriaContaminationreaction)較少見，但后果嚴重。常見的細菌為革蘭氏陰性桿菌（大腸桿菌等）。原因：①采血或輸血時無菌技術(shù)不嚴，操作不規(guī)范；②輸血用具消毒不嚴或放置時間太久；③獻血員有化膿性病灶；④血液在室溫中放置時間太長或輸血時間太長等。29

四、細菌污染反應(yīng)

(BacteriaContaminationreaction)快速的診斷方法：立即對血袋內(nèi)剩余血液作直接涂片檢查，同時對病人血和血袋血作細菌培養(yǎng)。預防：嚴格采血、貯血和輸血中的無菌操作制度。凡血袋內(nèi)血漿混濁、有絮狀物或血漿呈粉紅色或黃褐色、以及血漿發(fā)現(xiàn)較多氣泡者均認為有細菌污染而不能使用。治療：對疑有細菌污染反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，進行抗感染和抗休克治療。30

五、循環(huán)超負荷

(CirculationOverload)原因：①大量快速輸血致短時間內(nèi)血容量上升超出了心臟的負擔能力，甚至心力衰竭。②原有心功能不全，對血容量增加承受力小。③原有肺功能減退或低蛋白血癥不能耐受血容量增加。常見于心功能低下、老年、幼兒或慢性嚴重貧血病人。31

五、循環(huán)超負荷

(CirculationOverload)臨床表現(xiàn)為肺水腫(pulmonarydropsy)、頸靜脈怒張、中心靜脈壓增高及出現(xiàn)奔馬律等。預防：對心功能低下者應(yīng)控制輸血速度和輸血量，嚴密監(jiān)測。嚴重貧血的輸濃縮紅細胞。治療：停止輸血，吸氧，使用強心(cardiactonic)和利尿藥(diuretic)。32

六、輸血相關(guān)的急性肺損傷

(transfusion-relatedacutelunginjury,TRALI)其發(fā)生機制為供血者血漿中存在白細胞凝集素或HLA特異性抗體所致。重者可出現(xiàn)急性呼吸困難、嚴重的雙側(cè)肺水腫及低氧血癥，可伴有發(fā)熱和低血壓。預防措施為不采用多次妊娠供血者的血漿作為血液制品。33

七、輸血相關(guān)性移植物抗宿主病

(transfusionassociatedgraftversushostfiseases,TA-GVHD)是由于存在于血制品中有免疫能力的異體淋巴細胞，輸入有嚴重免疫缺陷的受血者體內(nèi)以后，輸入的淋巴細胞成為移植物在受體內(nèi)遷移、增殖，進而攻擊和破壞宿主體內(nèi)細胞和組織的免疫反應(yīng)。臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱38度以上、皮膚紅斑、肝功能異常和嚴重的全血細胞減少，死亡率高（＞98%），死因為嚴重感染。

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七、輸血相關(guān)性移植物抗宿主病

(transfusionassociatedgraftversushostfiseases,TA-GVHD)多見于有免疫力低下、低蛋白血癥、淋巴細胞減少或骨髓抑制的受血者。也見于近親屬之間的輸血。目前無有效的治療方法，重在預防。預防的有效措施是用γ射線輻照血細胞成分去除免疫活性淋巴細胞。35

八、輸血對肝的影響創(chuàng)傷或大手術(shù)時，失血量較大，輸入較多庫血可使血內(nèi)膽紅素增加，如此時伴有肝功能不全，則肝無能力將膽紅素排出而出現(xiàn)或加重黃疸。36

九、疾病傳播

（diseasetransmission）病毒和細菌性疾病可經(jīng)輸血途徑傳播。病毒包括EB病毒、巨細胞病毒、肝炎病毒、HIV病毒和人T細胞白血病病毒等。細菌包括布氏桿菌病等。其他還有如梅毒、瘧疾等。其中以輸血后肝炎和瘧疾最多見。預防措施有：①嚴格掌握輸血適應(yīng)癥；②嚴格進行輸血員體檢；③在血制品生產(chǎn)過程中采用有效手段滅活病毒；④自體輸血等。37

十、免疫抑制

（immunosuppression）輸血可使受血者的非特異免疫功能下降和抗原特異性免疫抑制，增加術(shù)后感染率，并可促進腫瘤生長、轉(zhuǎn)移及復發(fā)，降低5年存活率。免疫抑制的發(fā)生與輸血的量和成分有一定的關(guān)系。少于或等于3個單位的紅細胞成分血對腫瘤復發(fā)影響較小，因此，腫瘤病人受血應(yīng)小于3個單位。38第三章大量輸血與自體輸血39大量輸血

（massivetransfusion）

大量輸血是指24小時內(nèi)輸血量大于1600ml的輸血。一般心血管大手術(shù)、多發(fā)傷或各種原因?qū)е麓罅渴а獣r需要的大量輸血。大量輸血不但有出現(xiàn)并發(fā)癥的可能，還能引起患者代謝狀況的顯著改變，甚至導致嚴重后果。40大量輸血

（massivetransfusion）一、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂1、高鉀血癥2、堿中毒3、一過性代謝性酸中毒正確的判斷有賴于及時的血氣分析及對患者電解質(zhì)的監(jiān)測。41大量輸血

（massivetransfusion）二、低體溫1、即使凝血因子和血小板計數(shù)正常，血液也可以失去其正常凝固性。2、致命的心律失常。臨床上遇到大量輸血時，一方面加壓輸血，一方面加溫輸血。42大量輸血

（massivetransfusion）三、凝血功能變化

四、枸櫞酸中毒五、2，3-DPG變化43自體輸血

（Autotransfusion）

自體輸血是指收集病人自身的血液或術(shù)中失血，然后再回輸本人的方法。它的優(yōu)點是既可節(jié)約庫存血，又可減少輸血反應(yīng)和疾病傳播，且不需檢測血型和交叉配合試驗，較少發(fā)生嚴重并發(fā)癥。44一、回收式自體輸血（salvagedautotransfusion）是將收集到的創(chuàng)傷后體腔內(nèi)積血或手術(shù)過程中的失血，經(jīng)抗凝、過濾后再回輸給病人。它主要適用于外傷性脾破裂、宮外孕破裂造成的腹腔內(nèi)出血；大血管、心內(nèi)直視手術(shù)及門靜脈高壓癥等手術(shù)的失血回輸和術(shù)后6小時內(nèi)所引流血液的回輸?shù)取?/p>

45一、回收式自體輸血（salvagedautotransfusion）目前多采用血液回收機收集失血，經(jīng)自動處理后去除血漿和有害物質(zhì)，可得到HCT（血細胞比容）達50%~65%的濃縮紅細胞,然后再回輸。回輸量不宜超過3500ml。46二、預存式自體輸血（predepositedautotransfusion）適用于估計術(shù)中出血較多需輸血的擇期手術(shù)者。對無感染且血細胞比容（HCT）≥30%的病人，根據(jù)所需的預存血量，從術(shù)前的一個月開始采血，每3~4天一次，每次300~400ml，直到術(shù)前3天為止。

47二、預存式自體輸血（predepositedautotransfusion）術(shù)前自體血預存者須每日補充鐵劑和營養(yǎng)?，F(xiàn)在所有年齡組的病人均可進行術(shù)前自體血預存，發(fā)生獻血反應(yīng)率為7.4%，以迷走神經(jīng)反應(yīng)（低血壓和心動過緩）為最常見。48三、稀釋式自體輸血（hemodilutedautotransfusion）麻醉前自身取血，同時從另一靜脈補充血漿增量劑。每次可采800~1000ml，一般以紅細胞壓積不低于25%、白蛋白30g/L以上、血紅蛋白100g/L左右為限，采血速度為每5分鐘200ml，采得的血液備術(shù)中回輸用。術(shù)中失血超過300ml可回輸自體血，按后采的血先輸?shù)脑瓌t。因為最先采的血液中富含紅細胞和凝血因子，宜在最后輸入。49

自體輸血的禁忌癥①血液已受胃腸內(nèi)容物、消化液或尿液的污染者；②血液可能受腫瘤細胞沾污者；③肝、腎功能不全或者嚴重心臟疾病的患者；④嚴重貧血者、出血或者血壓偏低的患者；⑤有膿毒癥或菌血癥者；⑥胸、腹腔開放性傷超過4小時者或在體腔中存留的血液超過3天者。50第四章血液成分制品、造血生物工程制品及血漿代用品51血液成分制品

（Bloodcomponent）常用的血液成分制品為血細胞、血漿和血漿蛋白成分三大類。52一、血細胞成分（BloodCellsComponent)分為三類：紅細胞白細胞血小板531、紅細胞制品①濃縮紅細胞：每袋含200ml全血中全部紅細胞,總量100~120ml，Hct70~80%。用于各種急性失血，慢性貧血及心肺功能不全者的輸血。

541、紅細胞制品②洗滌紅細胞：200ml中含紅細胞170~190ml，內(nèi)含少量血漿、無功能白細胞及血小板,去除了肝炎病毒和抗A、B病毒。用于對白細胞凝集素有發(fā)熱反應(yīng)者及腎功能不全不能耐受高血鉀者。

551、紅細胞制品③冰凍紅細胞：200ml中含紅細胞170~190ml，不含血漿，在含甘油媒介中-65℃可保存3年，用于稀有血型的保存。適用范圍同洗滌紅細胞，并可用于自身紅細胞的儲存。562、血小板有手工制備濃縮血小板（plateletsconcentrate-1,PC-1）和機器單采濃縮血小板（PC-2）兩種。適應(yīng)證：①最近24小時內(nèi)血小板計數(shù)≤10×109/L，用于預防出血；②最近24小時內(nèi)血小板計數(shù)≤50×109/L，具有微血管出血征象者；③已有微血管出血征象且血小板計數(shù)持續(xù)下降者；④手術(shù)病人已輸注10U血液，具有微血管出血征象者；⑤具有血小板功能障礙史者伴瘀點、瘀斑、微血管出血或需手術(shù)及侵入性操作者。573、白細胞主要有濃縮白細胞（leukocyteconcentrate）。主要用于粒細胞減少癥伴有感染者。并發(fā)癥多，已較少使用。58二、血漿成分分為兩類：新鮮冰凍血漿（freshfrozenplasma,FFP）冷沉淀（cryoprecipitate,Cryo）59

1、新鮮冰凍血漿（freshfrozenplasma,FFP）是全血采集后6小時內(nèi)分離并立即置于—20~—30℃保存的血漿。用來替代因肝功能障礙、先天性凝血因子缺乏或輸注缺乏凝血因子的血制品所致的凝血病和凝血因子缺乏癥。FFP保存1年后即為普通冰凍血漿，主要用于補充凝血因子和血漿蛋白，但有些凝血因子已喪失作用。60

2、冷沉淀（

cryoprecipitate,Cryo）是FFP在4℃融解時不融的沉淀物，故得名。內(nèi)含凝血因子Ⅴ、Ⅷ、ⅫⅠ、纖維蛋白原等，適用于血友病A、獲得性凝血因子缺乏和纖維蛋白缺乏癥。61三、血漿蛋白成分分為三類：白蛋白制劑（albumin）免疫球蛋白（immunoglobulin）濃縮凝血因子（concentratedcoagulativefactors）62

1、白蛋白制劑（albumin）有5%、20%、25%三種濃度，常用的為20%的濃縮白蛋白。前者除可提高血漿蛋白水平，還可擴充血容量，效果與血漿相當。后兩種因濃度高還可作脫水用，適用于治療營養(yǎng)不良性水腫，肝硬化或其它原因所致的低蛋白血癥。63四、造血生物工程制品隨著基因工程技術(shù)的發(fā)展，目前已能生產(chǎn)重組的紅細胞生成素EPO、血小板生成素（thrombopoietin,TPO）和粒細胞集落刺激因子（granulocytecolonystimulatingfactor,G-CSF）等用于各種治療目的。641、紅細胞生成素EPO主要用于：①惡性腫瘤、風濕病等所致的貧血。②用于提高腫瘤放療和化療的療效，與G-CSF同用可產(chǎn)生協(xié)同作用。③增加病人術(shù)前的自體捐血量，減少術(shù)中輸血及輸血風險和費用。652、紅細胞生成素EPO主要用于：①大多數(shù)骨髓源性血小板減少癥。②應(yīng)用TPO截短后的分子重組人巨核細胞生長短發(fā)育因子能加速血小板、紅細胞和白細胞的恢復，用于血小板減少癥、貧血和白細胞減少癥的治療。③加速腫瘤放、化療或干細胞移植后血小板、紅細胞系和白細胞系的造血恢復。66

3、粒細胞集落刺激因子（granulocytecolonystimulatingfactor,G-CSF）主要用于：①各種原因所致的粒細胞減少癥。②用于骨髓移植，加速粒細胞的恢復，增強粒細胞的功能。③配合EPO用于腫瘤的放、化療。④嚴重感染性疾病。67血液代用品（BloodCellsComponent)血液代用品（bloodsubstitute）Hb代用品血漿代用品

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一、Hb代用品Hb代用品是能運輸和釋放氧到組織的非細胞液，具有容易獲得，無需配血，無病毒和細菌污染，無血液免疫抑制作用，保存時間長，粘度低等優(yōu)點。Hb代用品近年發(fā)展較快，包括全氟化碳、來源于人和動物過期血的Hb及重組的Hb等。691、全氟化碳為直接或環(huán)狀碳氫化合物中的氫被鹵素置換而形成的氟碳化合物。它具有攜帶氧氣及快速運輸?shù)墓δ?，其結(jié)合氧的量與吸入氧的濃度成正比。主要用于急性貧血血液極端稀釋時，以維持組織的氧供，為輸血爭取時間。702、

重組HbHb是存在于紅細胞中的寡聚蛋白質(zhì)，由于在紅細胞外易降解為二聚體，故早期的Hb溶液易導致腎毒性和血管毒性。近來通過各種手段，包括包封Hb、微囊化Hb、交聯(lián)Hb、聚合Hb等以穩(wěn)定Hb四聚體結(jié)構(gòu)，減少其毒性作用。尤其是通過基因工程生產(chǎn)的重組人