小兒常見發(fā)熱出疹性疾病的診斷與治療

小兒常見發(fā)熱出疹性疾病的規(guī)范化診斷與治療湖南省兒童醫(yī)院感染科李雙杰概述發(fā)熱出疹性疾?。≧ashandFeverIllness，RFIs）是指以出疹和發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)的疾病病因分類感染性:

病毒感染:麻疹、風(fēng)疹、幼兒急疹、水痘、腸道病毒感染(手足口病)

細(xì)菌感染:猩紅熱、敗血癥非感染性:

變態(tài)-免疫性疾病藥物熱血液病所致皮疹蚊蟲叮咬等小兒發(fā)熱出疹性疾病診斷要點流行病學(xué)史皮疹特點發(fā)熱與皮疹關(guān)系

病原全身癥狀與其他特征皮疹特點發(fā)熱與皮疹關(guān)系麻疹

麻疹病毒呼吸道卡他癥狀，結(jié)紅色斑丘疹，自頭面部至頸、軀發(fā)熱3~4天后出疹，膜炎，發(fā)熱第2~3天干、四肢，疹退后有色素沉著出疹期為發(fā)熱的高峰期口腔黏膜斑及細(xì)小脫屑風(fēng)疹

風(fēng)疹病毒全身癥狀輕，耳后、枕面部至軀干、四肢，斑丘疹，疹發(fā)熱半天至1天后出疹部淋巴結(jié)腫大并觸痛間有正常皮膚，退疹后無色素沉

著及脫屑幼兒

人皰疹病一般情況好，高熱時可紅色細(xì)小密集斑丘疹，頭面部頸高熱3~5天，熱退疹出急疹

毒6型有驚厥，耳后淋巴結(jié)可及軀干多見，四肢少，一天出腫大，常伴有輕度腹瀉齊，次日開始消退猩紅熱

乙型溶血高熱，中毒癥狀重，咽皮膚彌漫充血，上有密集針尖大發(fā)熱1~2天后出疹，出

性鏈球菌峽炎，楊梅舌，環(huán)口蒼小丘疹，持續(xù)2~3天后退疹，疹疹時高熱白圈，扁桃體炎退后伴大片狀脫皮手足

腸道病毒發(fā)熱、口咽痛、流涎、手心、足底、殿部皰疹，不痛、發(fā)熱時或熱退后出疹口病拒食，皰疹性咽峽炎，不癢、不結(jié)痂、不留疤痕重癥有腦炎、神經(jīng)源性肺水腫藥物疹原發(fā)病癥狀,皮疹癢感,發(fā)熱多為原發(fā)病引起，服藥史

摩擦及受壓部位多，與用藥有關(guān)，

斑丘疹、皰疹、猩紅熱樣皮疹、

蕁麻疹

小兒常見發(fā)熱出疹性疾病鑒別要點麻疹黏膜斑水痘皮疹麻疹WHO估計，2000年全球約約有170萬兒童死死于疫苗苗可預(yù)防防疾病，，其中77.7萬（占46%）死于麻麻疹；2002年全球麻麻疹發(fā)病病3000萬～4000萬例，死死亡87.5萬例；占占疫苗可可預(yù)防疾疾病的44%；占5歲以下兒兒童死亡亡原因的的第5位；目前麻疹疹仍是威威脅兒童童健康和和生命的的最主要要的傳染染病之一一。WHO（日內(nèi)瓦瓦）全球球目標(biāo)-------消除麻疹疹麻疹被列列為繼脊脊髓灰質(zhì)質(zhì)炎后下下一個擬擬在全球球消除的的傳染病病到2010年，與2000年相比全全球麻疹疹死亡率率降低90％我國對此此作出承承諾：2012年實現(xiàn)消消除麻疹疹目標(biāo)麻疹基因因結(jié)構(gòu)模模式圖基因組：：單鏈RNA,16000個核苷酸酸副黏液病病毒科，，麻疹病病毒屬一個血清清型電鏡下呈呈球形或或絲狀，，直徑：：150~300nm包膜有3種結(jié)構(gòu)蛋蛋白H：血凝素素，識別別靶細(xì)胞胞受體，，促進(jìn)黏黏附宿主主細(xì)胞M：基質(zhì)蛋蛋白，與與組合病病毒成分分及病毒毒繁殖F：融合蛋蛋白：促促進(jìn)病毒毒細(xì)胞與與宿主細(xì)細(xì)胞融合合麻疹病毒毒受體：：CD46，SLAM（信號淋淋巴激活活分子））麻疹病毒毒理化特特性抵抗力弱弱對熱、紫紫外線及及一般消消毒劑敏敏感56℃，30min滅活耐寒、耐耐干燥室溫下存存活數(shù)日日，-70℃℃保存活力力5年以上我國麻疹疹流行狀狀況發(fā)病率：：1949年前：5000/10萬1949年：1432/10萬1958~1959年：1354.74/10萬60年代（66年推廣麻麻疹減毒毒株）：638/10萬70年代（74年實行程程序免疫疫）：226/10萬80年代（84年按WHO計劃免疫疫）：8.9/10萬90年代~04年：5/10萬05年：9.5/10萬麻疹流行行病學(xué)傳染源：：人類為麻麻疹病毒毒唯一宿宿主，急急性病患患者為最最重要傳傳染源，，發(fā)病前前2天（潛伏伏期末））至出疹疹后5天內(nèi)具有有傳染性性，前驅(qū)驅(qū)期傳染染性最強(qiáng)強(qiáng)，無癥癥狀攜帶帶者及隱隱性感染染者傳染染性較低低；傳播途徑徑：呼吸道（（主要）），手污污染，間間接傳播播人群易感感性：普遍易感感，主要要易感人人群6個月~5歲流行特征征：冬春季節(jié)節(jié)，各地地均有流流行，湖南長沙沙麻疹流流行情況況4552例2008年長沙麻麻疹發(fā)病病時間分分布圖麻疹疫情情回升原原因分析析麻疹免疫疫空白：：成人麻疹疹、<8個月齡麻麻疹流動人口口增加麻疹強(qiáng)化化免疫落落實情況況麻疹病毒毒基因變變異麻疹病毒毒上呼吸道道（眼結(jié)結(jié)合膜、、鼻咽部部）上皮皮細(xì)胞內(nèi)內(nèi)病毒增增殖第1次病毒血血癥（感感染后第第2~3天）病毒進(jìn)入入全身單單核-吞噬細(xì)胞胞系統(tǒng)中中增殖第2次病毒血血癥（感感染后5~7天）病毒播散散至全身身各組織織器官，，出現(xiàn)典典型臨床床表現(xiàn)全身病毒毒量迅速速下降而而消失，，臨床進(jìn)進(jìn)入恢復(fù)復(fù)期（感感染后第第15天）麻疹的發(fā)發(fā)病過程程示意圖圖臨床表現(xiàn)現(xiàn)~~典型麻疹疹潛伏期：：大多為6~18天（平均均10天左右））前驅(qū)期（（也稱出出疹前期期）：①發(fā)熱；；②上呼呼吸道卡卡他癥狀狀：③麻麻疹黏膜膜斑（Koplik斑）：出疹期：：發(fā)熱后3~4天出現(xiàn)皮皮疹，先先于耳后后、發(fā)際際、漸及及額、面面、頸部部，自上上而下蔓蔓延至軀軀干、四四肢，最最后達(dá)手手掌與足足底。全身中毒毒癥狀加加重恢復(fù)期：：疹退后皮皮膚留有有棕色色色素沉著著伴糠麩麩樣脫屑屑。臨床表現(xiàn)現(xiàn)~~非典型麻疹輕型麻疹：：多見于有部部分免疫者者，主要特特點為一過過性低熱，，輕度眼、、鼻卡他癥癥狀，全身身情況良好好，可無麻麻疹黏膜斑斑，皮疹稀稀疏、色淡淡，消失快快，疹退后后無色素沉沉著及脫屑屑，無并發(fā)發(fā)癥，常需需流行病學(xué)學(xué)資料和麻麻疹病毒血血清學(xué)檢查查確診。重型麻疹：：主要見于營營養(yǎng)不良、、免疫力低低下繼發(fā)嚴(yán)嚴(yán)重感染者者。中毒癥癥狀重。黑黑麻疹。常常并發(fā)重癥癥肺炎、呼呼吸功能不不全、心力力衰竭等并并發(fā)癥。異型麻疹：：主要見于接接種過麻疹疹滅活疫苗苗而再次感感染麻疹野野病毒株者者。典型癥癥狀是持續(xù)續(xù)高熱、乏乏力、肌痛痛、頭痛或或伴有四肢肢浮腫，皮皮疹不典型型，呈多樣樣性，出疹疹順序可從從四肢遠(yuǎn)端端開始延及及軀干、面面部，易并并發(fā)肺炎。。確診依賴賴麻疹病毒毒血清學(xué)檢檢查。臨床表現(xiàn)~~非典型麻疹并發(fā)癥肺炎：多種病原體體混合感染染如細(xì)菌、、病毒、支支原體等。。皮疹開始消消退而體溫溫持續(xù)不退退，咳嗽加加劇伴氣促促，或體溫溫退后又復(fù)復(fù)上升，均均提示并發(fā)發(fā)肺炎。喉炎：主要表現(xiàn)聲聲音嘶啞、、犬吠樣咳咳嗽，進(jìn)食食嗆咳吸氣氣性呼吸困困難與三凹凹征，嚴(yán)重重者因喉梗梗阻而窒息息死亡。心肌炎：2歲以下多見見腦炎：亞急性硬化化性全腦炎炎：是少見的麻麻疹遠(yuǎn)期并并發(fā)癥，主主要為腦組組織慢性退退行性病變變。大多在在麻疹后2~17年后發(fā)病。。結(jié)核病惡化化營養(yǎng)不良與與維生素A缺乏癥實驗室檢查查血常規(guī)多核巨細(xì)胞胞檢查血清學(xué)檢查查病原學(xué)檢查查：病毒分離；；麻疹病毒毒抗原檢測測；核酸檢檢測診斷疑似病例全身皮膚出出現(xiàn)紅色斑斑丘疹發(fā)熱(38℃或更高)咳嗽或上呼呼吸道卡他他癥狀，或或結(jié)合膜炎炎臨床診斷病病例疑似病例，，加以下條條件之一者者：麻疹黏膜斑斑典型皮疹流行病學(xué)史史：與確診診麻疹的病病人有接觸觸史，潛伏伏期6～18天。確診病例疑似病例加加實驗室診診斷炎一者者一個月內(nèi)未未接種過麻麻疹減毒活活疫苗而在在血清中查查到麻疹lgM抗體；恢復(fù)期病人人血清中麻麻疹I(lǐng)gG抗體滴度比比急性期有有4倍或4倍以上升高高，或急性性期抗陰性而而恢復(fù)期抗抗體陽轉(zhuǎn)；；從鼻咽部分分泌物或血血液中分離離到麻疹病病毒，或檢檢測到麻疹疹病毒核酸酸。治療療隔離：發(fā)現(xiàn)疑似或或診斷病例例，應(yīng)立即即進(jìn)行呼吸吸道隔離，，隔離期直直至出疹后后5天。并發(fā)肺肺炎者延長長隔離期至至出疹后10天。一般治療：：臥床休息直直至體溫正正?；蛑辽偕俪稣詈?天；保持室室內(nèi)適當(dāng)?shù)牡臏囟?、濕濕度與空氣氣流通，避避免強(qiáng)光刺刺激，保持持皮膚、眼眼、鼻、口口腔清潔；；多飲水，，給予易消消化和營養(yǎng)養(yǎng)豐富的食食物。補(bǔ)充充維生素A20~40萬單位，每每日1次口服，連連服2劑可減少并并發(fā)癥的發(fā)發(fā)生，有利利于疾病的的恢復(fù)。對癥處理：：退熱；鎮(zhèn)靜靜；止咳抗生素：并發(fā)癥治療療肺炎：治療同一般般肺炎，及及時進(jìn)行病病原學(xué)檢查查，根據(jù)藥藥敏結(jié)果選選擇1~2種適當(dāng)?shù)目箍股仂o脈脈給藥。喉炎增加室內(nèi)濕濕度，超聲聲霧化吸入入，2~3次/d，1~2度喉梗阻者者，宜選擇擇抗生素、、糖皮質(zhì)激激素靜脈給給藥。缺氧氧者及時供供氧，3度喉梗阻者者及時進(jìn)行行氣管插管管或氣管切切開。心肌炎：使用大劑量量維生素C150~200mg/kg，5%葡萄糖水稀稀釋為10%濃度，靜脈脈滴注，或或靜脈滴注注果糖二磷磷酸鈉100~250mg/kg,口服輔酶Q10。出現(xiàn)心力力衰竭者應(yīng)應(yīng)盡早使用用毛花苷丙丙10ug/kg.次，4~6小時可重復(fù)復(fù)1次，第1天可重復(fù)2~3次，同時使使用利尿劑劑，重癥者者可用腎上上腺皮質(zhì)激激素，有循循環(huán)衰竭者者按休克處處理。麻疹腦炎：：處理基本同同乙型腦炎炎，主要采采用退熱、、止痙，降降低顱高壓壓等。中藥治療邪犯肺衛(wèi)（（疹前期、、初發(fā)期、、前驅(qū)期））：銀翹散加減減：邪入肺胃（（發(fā)疹期、、見形期））：清解透表湯湯（經(jīng)驗方方）：或紫紫草紅花飲飲陰津耗傷（（疹收期、、恢復(fù)期））：沙參麥冬湯湯對易感者的的應(yīng)急措施施對病人周圍圍未發(fā)病的的易感人群群可實施麻麻疹減毒活活疫苗的應(yīng)應(yīng)急接種，，應(yīng)急接種種覆蓋面宜宜廣，實施施時間要盡盡早，應(yīng)在在接觸病人人的3日內(nèi)接種。。與病人密切接接觸者中年幼幼、體弱或具具有麻疹減毒毒活疫苗接種種禁忌癥者的的易感人群，，可注射含有有高價麻疹抗抗體的人丙種種(血漿或胎盤)球蛋白制劑作作被動免疫。。常用10％人血丙種球球蛋白，劑量量為0.2mL/kg體重，或人胎胎盤血丙種球球蛋白，劑量量為0.5mL/kg體重，采用肌肌肉注射。其其免疫作用一一般只能維持持2～4周。與病人密切接接觸而未接種種過麻疹疫苗苗的易感兒童童應(yīng)檢疫21天。預(yù)防關(guān)鍵：對易感者接種種麻疹疫苗，，提高其免疫疫力措施：管理傳染源：：早診斷、早報報告、早隔離離、早治療切斷傳播途徑徑保護(hù)易感人群群主動免疫：接種麻疹疫苗苗：初種年齡齡：8個月；復(fù)種年齡：4~6個月（麻疹抗抗體陰性者））接種禁忌癥：：妊娠、過敏敏、免疫功能能低下者（腫腫瘤、白血病病、使用免免疫抑制者及及放射治療者者等）；活動動性結(jié)核應(yīng)治治療后再考慮慮接種；發(fā)熱熱及一般急、、慢性疾病者者；凡6周內(nèi)接受過被被動免疫制劑劑者，應(yīng)推遲遲3個月接種。被動免疫：體弱、患病、、妊娠婦女、、年幼等易感感者接觸麻疹疹患者后，應(yīng)應(yīng)立即采用被被動免疫，在在接觸病人5天內(nèi)注射人血血丙種球蛋白白0.25ml/kg(3ml),免疫有效期3~8周。9、靜夜四四無鄰，，荒居舊舊業(yè)貧。。。1月-231月-23Saturday,January7,202310、雨中黃黃葉樹，，燈下白白頭人。。。20:00:5320:00:5320:001/7/20238:00:53PM11、以我我獨沈沈久，，愧君君相見見頻。。。1月-2320:00:5320:00Jan-2307-Jan-2312、故人江海海別，幾度度隔山川。。。20:00:5320:00:5320:00Saturday,January7,202313、乍見翻翻疑夢，，相悲各各問年。。。1月-231月-2320:00:5320:00:53January7,202314、他他鄉(xiāng)鄉(xiāng)生生白白發(fā)發(fā)，，舊舊國國見見青青山山。。。。07一一月月20238:00:53下下午午20:00:531月月-2315、比不了得就就不比，得不不到的就不要要。。。一月238:00下下午1月-2320:00January7,202316、行動出出成果，，工作出出財富。。。2023/1/720:00:5320:00:5307January202317、做前，能能夠環(huán)視四四周；做時時，你只能能或者最好好沿著以腳腳為起點的的射線向前前。。8:00:53下下午8:00下下午20:00:531月-239、沒有有失敗敗，只只有暫暫時停停止成成功??！。1月-231月-23Saturday,January7,202310、很多事情努努力了未必有有結(jié)果，但是是不努力卻什什么改變也沒沒有。。20:00:5320:00:5320:001/7/20238:00:53PM11、成功就是是日復(fù)一日日那一點點點小小努力力的積累。。。1月-2320:00:5320:00Jan-2307-Jan-2312、世世間間成成事事，，不不求求其其絕絕對對圓圓滿滿，，留留一一份份不不足足，，可可得得無無限限完完美美。。。。20:00:5320:00:5320:00Saturday,January7,202313、不知知香積積寺，，數(shù)里里入云云峰。。。1月-231月-2320:00:5320:00:53January7,202314、意志志堅強(qiáng)強(qiáng)的人人能把把世界界放在在手中中像泥泥塊一一樣任任意揉揉捏。。07一一月月20238:00:53下下午20:00:531月-2315、楚塞三湘湘接，荊門門九派通。。。。一月238:00下下午1月-2320:00January7,202316、少年十十五二十十時，步步行奪得得胡馬騎騎。。2023/1/720:00:5320:00:5307January202317、空山新雨后后，天氣晚來來秋。。8:00:53下午8:00下下午20:00:531月-239、楊柳柳散和和風(fēng)，，青山山澹