公路水運(yùn)工程工地試驗(yàn)室備案

備案審核意見母體檢測機(jī)構(gòu)意見（公章）年月 日項(xiàng)目建設(shè)單位意見（公章）年月 日備案審核質(zhì)監(jiān)機(jī)構(gòu)意見（公章）年月 日備注公路水運(yùn)工程工地試驗(yàn)室備案登記表工地試驗(yàn)室： （章）備案日期：年月日交通運(yùn)輸部基本建設(shè)質(zhì)量監(jiān)督總站制

—、綜合情況項(xiàng)目情況工地試驗(yàn)室名稱工程投資項(xiàng)目業(yè)主單位聯(lián)系人電話工地試驗(yàn)室設(shè)立單位聯(lián)系人電話母體檢測機(jī)構(gòu)情況母體檢測機(jī)構(gòu)及法人機(jī)構(gòu)名稱等級及編號計(jì)量認(rèn)證編號法人代表聯(lián)系方式行政負(fù)責(zé)人聯(lián)系方式技術(shù)負(fù)責(zé)人聯(lián)系方式質(zhì)量負(fù)責(zé)人聯(lián)系方式工地試驗(yàn)室情況工地試驗(yàn)室詳細(xì)地址電話傳真郵編E-mail持試驗(yàn)檢測人員證書總?cè)藬?shù)持試驗(yàn)檢測工程師證書人數(shù)相關(guān)專業(yè)高級職稱人數(shù)試驗(yàn)檢測用房總面積（m2）工地試驗(yàn)室授權(quán)業(yè)務(wù)范圍二、工地試驗(yàn)室試驗(yàn)檢測業(yè)務(wù)范圍表姓名性別出生日期學(xué)歷職稱從事試驗(yàn)檢測工作年限試驗(yàn)檢測師證書編號工作單位及職務(wù)本要試驗(yàn)檢測作經(jīng)歷和業(yè)績本人簽名:四、工地試驗(yàn)室在崗人員一覽表

五、工地試驗(yàn)室試驗(yàn)檢測儀器設(shè)備一覽表六、相關(guān)資料1、 工地試驗(yàn)室設(shè)立授權(quán)書；2、 工地試驗(yàn)室在崗人員學(xué)歷、職稱、檢測證書復(fù)印件；3、 工地試驗(yàn)室授權(quán)負(fù)責(zé)人的聘用證明；3、 如委托第三方檢測機(jī)構(gòu)組建工地試驗(yàn)室的，應(yīng)提供委托合同書復(fù)印件；4、 母體檢測機(jī)構(gòu)等級證書及計(jì)量證書復(fù)印件（如有）。補(bǔ)充1、 試驗(yàn)檢測用房，配備人員、設(shè)備，試驗(yàn)檢測環(huán)境滿足要求；2、 按照要求填寫《公路水運(yùn)工程工地試驗(yàn)室備案登記表》（見《意見》附件），并提供檢測人員檢測證書、檢測機(jī)構(gòu)等級證書、計(jì)量認(rèn)證證書（如有），正式聘用人員的三金繳納證明，其他人員的聘用合同，公路水運(yùn)工程工地試驗(yàn)室設(shè)立授權(quán)書編號：因工程建設(shè)的需要，決定設(shè)立工地試驗(yàn)室，授權(quán)啟用試驗(yàn)室公章： 授權(quán)同志為試驗(yàn)室負(fù)責(zé)人（檢測工程師證書編號： ），負(fù)責(zé)工地試驗(yàn)室的管理工作。授權(quán)開展的試驗(yàn)檢測項(xiàng)目及參數(shù)為：授權(quán)有效期：年_月_日至。授權(quán)機(jī)構(gòu)等級專用標(biāo)識(shí)章：檢測機(jī)構(gòu)： （章）授權(quán)人單位負(fù)責(zé)人簽字：年月日試驗(yàn)室在崗人員學(xué)歷、職稱