疼痛科CT引導(dǎo)注射骨水泥椎體成形術(shù)(PVPPKP)診療常規(guī)

疼痛科CT引導(dǎo)注射骨水泥椎體成形術(shù)(PVP/PKP)診療常規(guī)CT引導(dǎo)注射骨水泥椎體成形術(shù)(PVP/PKP)是治療骨質(zhì)疏松伴椎體壓縮性骨折、椎體腫瘤及骨轉(zhuǎn)移瘤的一種有效治療方法?；驹恚汗琴|(zhì)疏松伴椎體壓縮性骨折、椎體腫瘤轉(zhuǎn)移均是頑固性疼痛，在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺，將骨水泥(polymethylmethacrylate，PMMA)注入病變椎體，增加椎體耐壓強(qiáng)度、提高脊柱穩(wěn)定性，通過(guò)骨水泥的聚合熱效應(yīng)，使痛覺(jué)神經(jīng)末梢變性壞死，截?cái)嗄[瘤供血，熱損傷腫瘤組織，穩(wěn)定微骨折從而緩解或消除疼痛，預(yù)防椎體塌陷的發(fā)展。一、適應(yīng)證：1．骨質(zhì)疏松伴椎體壓縮性骨折引起的頑固性疼痛，止痛藥物療效不佳或副作用大，因疼痛不能坐、立、走，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。2．椎體腫瘤及骨轉(zhuǎn)移瘤伴有頑固性疼痛和骨破壞，如骨轉(zhuǎn)移瘤、骨髓瘤、淋巴瘤、椎體侵襲性血管瘤等。外傷性壓縮性骨折，經(jīng)保守治療效不佳。二、禁忌證：無(wú)癥狀的穩(wěn)定性脊椎骨折。成骨型轉(zhuǎn)移癌(如前列腺癌)。凝血功能障礙。伴有椎間隙感染。體質(zhì)極度虛弱(心、肺、肝、腎、腦功能衰竭失代償期)。三、診斷依據(jù)：臨床表現(xiàn)：頸、胸、腰部疼痛，翻身困難，起立、站立、走路時(shí)加重；脊椎后凸、側(cè)彎畸形，脊椎壓痛。與腫瘤相關(guān)的癥狀、體征。影像學(xué)診斷：頸、胸、腰椎正側(cè)位X線片，CT或/和MRI片顯示骨質(zhì)疏松、椎體壓縮性骨折及腫瘤相關(guān)影像學(xué)特征。四、術(shù)前準(zhǔn)備：檢查三大常規(guī)，PT系列，肝、腎功能，血糖，ESR，CRP，腫瘤相關(guān)抗原12項(xiàng)，EKG，胸片，病變椎體的正、側(cè)位X線片及其MRI或/和CT檢查，必要時(shí)行ECT、PET-CT檢查。準(zhǔn)備PVP/PKP穿刺器械、骨水泥，微創(chuàng)治療手術(shù)包(含外科錘、血管鉗、手術(shù)尖刀片，等)，急救藥品及器械。術(shù)前與患者及其家屬談話，告知手術(shù)方法及其風(fēng)險(xiǎn)和可能發(fā)生的并發(fā)癥，并簽署知情同意書(shū)報(bào)醫(yī)務(wù)處審批。術(shù)前穿刺靜脈留置針備用，術(shù)前30分鐘靜脈用抗生素1次，靜脈推注氟比洛芬酯注射液50mg或肌注曲馬多100mg。五、操作步驟：1．患者俯臥于CT檢查床上，無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)生命體征、EKG，開(kāi)放靜脈輸液備用，腹部或胸部墊薄枕保持手術(shù)部位平坦，在擬穿刺部位2．根據(jù)CT圖像選擇擬穿刺層面，設(shè)計(jì)穿刺路徑及測(cè)量其深度和角度，標(biāo)記穿刺點(diǎn)；根據(jù)椎體后緣是否有缺損決定手術(shù)方式(PVP或PKP)。3．打開(kāi)微創(chuàng)治療穿刺包，戴無(wú)菌手套，常規(guī)消毒、鋪巾，用0.5%利多卡因5ml自標(biāo)記點(diǎn)行局部浸潤(rùn)麻醉，用手術(shù)尖刀片在穿刺點(diǎn)切開(kāi)一約1cm長(zhǎng)與皮紋平行的橫行切口，在CT引導(dǎo)下用骨穿針按設(shè)計(jì)路徑穿刺，調(diào)整穿刺針位置，確認(rèn)針尖位于病變椎體前中1/3處，建立工作通道。4．調(diào)制骨水泥，待其呈現(xiàn)牙膏狀時(shí)立即經(jīng)工作通道注射骨水泥1.0ml~1.5ml，CT掃描骨水泥分布狀況，若CT顯示骨水泥分布狀況良好無(wú)外露時(shí)，再次經(jīng)工作通道注射骨水泥1.5ml~3.0ml，若發(fā)現(xiàn)骨水泥外漏，立即停止注射或調(diào)整工作通道后再注射。如椎體后緣有缺損行PKP時(shí)，在建立工作通道后，自工作通道放置球囊，用含造影劑的生理鹽水15ml~20ml擴(kuò)張球囊，CT掃描顯示球囊擴(kuò)張滿意后，抽出球囊內(nèi)液體，拔出球囊，經(jīng)工作通道注射骨水泥與上述操作相同。待體外骨水泥變硬后，順、逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)工作通道數(shù)次后將其拔除，用紗布按壓切口片刻，觀察切口無(wú)出血后貼無(wú)菌敷料。CT掃描注射骨水泥椎體，評(píng)判骨水泥填充效果及有無(wú)骨水泥外露。觀察患者無(wú)異常反應(yīng)5分鐘后，仰臥位搬上推床送回病房。5.用COOK?系列行PVP時(shí)，則不用建立工作通道，直接用特制注射器將牙膏狀的骨水泥經(jīng)骨穿針注入病變椎體，其余步驟與上述相同。頸椎椎體腫瘤轉(zhuǎn)移或椎體侵襲性血管瘤可在CT引導(dǎo)下，讓患者仰臥位用COOK?系列行PVP治療。六、術(shù)后處理1．患者回病房后仰臥于病床上，檢查穿刺針眼有無(wú)滲血，臥床24小時(shí)，無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)生命體征2小時(shí)至平穩(wěn)，檢查雙下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)狀況。2．清談飲食，可在病床上輕度活動(dòng)，24小時(shí)后可下床適應(yīng)性活動(dòng)，逐漸過(guò)渡到正常。3．術(shù)后局部可有酸脹疼痛不適，給予鎮(zhèn)痛藥對(duì)癥處理。4．術(shù)后繼續(xù)骨質(zhì)疏松癥或腫瘤的藥物及其他治療。七、并發(fā)癥及其處理1．骨水泥外漏據(jù)報(bào)道發(fā)生率約20%，其中95%患者無(wú)臨床癥狀，3%有脊髓神經(jīng)損傷表現(xiàn)，1%發(fā)生肺栓塞，國(guó)外報(bào)道死亡兩例。預(yù)防其發(fā)生的關(guān)鍵是穿刺技術(shù)，注射骨水泥的時(shí)機(jī)，注射骨水泥的速度、容量，及拔出穿刺器械的時(shí)機(jī)和技巧。在CT引導(dǎo)下穿刺可確保穿刺到位，針尖應(yīng)到達(dá)病變椎體前1/3與2/3交界處，注射骨水泥時(shí)應(yīng)密切觀察患者反應(yīng)及第一桿(管)注射后立即CT掃描骨水泥擴(kuò)散狀況，一旦發(fā)現(xiàn)骨水泥外漏應(yīng)立即停止注射。拔出穿刺器械前，應(yīng)左右旋轉(zhuǎn)骨穿針或工作通道3~4次，待骨水泥成形變硬后拔出。少量無(wú)癥狀的骨水泥外露無(wú)需處理，如果骨水泥漏到椎管內(nèi)引起神經(jīng)系統(tǒng)壓迫癥狀體征時(shí)可請(qǐng)骨科會(huì)診手術(shù)取出。2療。3．神經(jīng)損傷發(fā)生率約1‰，與術(shù)中操作不當(dāng)或骨水泥外露壓迫有關(guān)。在CT引導(dǎo)下穿刺可最大限度地避免損傷神經(jīng)系統(tǒng)，術(shù)中穿刺時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔，與患者交談，一旦發(fā)生異感立即停止穿刺，CT掃描針尖位置予以調(diào)整。術(shù)后如發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)損傷的征兆，應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療和功能鍛煉。4．氣胸及其他臟器損傷發(fā)生率極低，與穿刺操作不當(dāng)有關(guān)，在CT引導(dǎo)下穿刺可最大限度地避免其發(fā)生，胸椎穿刺時(shí)應(yīng)特別小心。若術(shù)中發(fā)生氣胸及其他臟器損傷，應(yīng)立即請(qǐng)相關(guān)科室急會(huì)診協(xié)助治療。注：CT引導(dǎo)注射骨水泥其他扁骨成形術(shù)腫瘤除常見(jiàn)轉(zhuǎn)移到椎體外，還轉(zhuǎn)移到其他扁骨(