凝血功能的檢測和解讀-

凝血功能的檢測和解讀--第一頁，共六十四頁，2022年，8月28日第一部分

正常的止血機制血管壁（vesselwall)血小板(platelet)凝血系統(tǒng)(coagulationsystem)抗凝血系統(tǒng)(anti-coagulationsystem)纖維蛋白溶解系統(tǒng)(fibrinolyticsystem)第二頁，共六十四頁，2022年，8月28日１．血管壁基本作用血管內皮細胞分泌的蛋白質，保持血管完整性。促凝作用內皮素，聚集和激活血小板物質，vWF因子，血小板活化因子組織因子，抑制纖溶抗凝作用前列環(huán)素PGI2內皮衍生松弛因子,抗凝酶物質，硫酸乙酰肝素，AT-Ⅲ，TM，t-PA1.血管壁內皮細胞的促凝和抗栓功能EC表面積6，000m21-2Kg,第三頁，共六十四頁，2022年，8月28日2.血小板在止血中起重要作用1)維持血管壁的完整性，毛細血管通透性,未血管壁損傷,血小板處于靜止狀態(tài)2)血管破損,血小板粘附vW因子、聚集糖蛋白Ⅱb/Ⅲa

，形成白色血栓3)活化血小板，釋放活性物質(ADP,ATP,PF4等)，促進血小板聚集，增強血管收縮（TXA2,5-HT等）4)提供膜磷脂表面（PF3)，提供凝血反應介質5)促使血塊收縮（血栓收縮蛋白），形成穩(wěn)固血栓2血小板靜止啟動擴展繁殖第四頁，共六十四頁，2022年，8月28日Platelets’AAA:adhesion,activation,aggregationKottke-Marchantetal.ArchPatholLabMed—Vol126,2002第五頁，共六十四頁，2022年，8月28日3．凝血系統(tǒng)因子Ⅰ：纖維蛋白原，fibrinogen，2.0-4.0g/L,Ⅱ：凝血酶原，prothrombin,150-200mg/L,(VitK)Ⅲ：組織因子，tissuefactor,TF,腦，肺，胎盤，血管內皮及白細胞。Ⅴ：易變因子，labile/proaccelerin,5-10mg/LⅦ：穩(wěn)定因子，stablefact血清凝血酶原轉化加速因子(vitk)Ⅷ：抗血友病球蛋白，hemophiliaA0.1mg/LⅨ：血漿凝血激酶，hemophiliaB血漿凝血活酶成分plasmathromboplastincomponent/Christmas因子,3-4mg/L(Vitk)Ⅹ：stuartpower因子，6-8mg/L(VitK)Ⅺ：血漿凝血活酶激酶，plasmathromboplstinantecedent,PTA,血漿凝血活酶前質（內源），4-6mg/LⅫ：接觸因子，Hageman因子，2.9mg/L

ⅩⅢ：纖維蛋白穩(wěn)定因子，fibrinstabilizingfactor25mg/L3凝血系統(tǒng)第六頁，共六十四頁，2022年，8月28日11個經(jīng)典因子I-XIII（FVI=Va）高分子量激肽原(HMWK)和前激肽釋放酶(PK)

除（Ca++）外，均為蛋白質。大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生。II、VII、IX、X

合成依賴于Vitk，稱Vitk依賴因子

3．凝血系統(tǒng)3凝血系統(tǒng)第七頁，共六十四頁，2022年，8月28日內凝途徑外凝途徑凝血活酶生成期凝血酶生成期纖維蛋白生成期ⅫaⅪaⅨaⅧaCa2+PF3ⅩaⅤa

Ca2+PF3凝血酶原（Ⅱ）凝血酶ⅡaⅢⅦaCa2+纖維蛋白原(I)纖維蛋白單體（Ia）交聯(lián)纖維蛋白ⅩⅢⅩⅢa共同途徑1964McFarlaneDavies凝血瀑布學說蛋白為中心3、凝血系統(tǒng)3、凝血系統(tǒng)3凝血系統(tǒng)第八頁，共六十四頁，2022年，8月28日Cell–basemodelofcoagulationHoffmannandMonroe（2001）提出凝血發(fā)生不是“瀑布式”，而是三種重疊的狀態(tài)的凝血新模型。啟動，放大作用，繁殖。

3、凝血系統(tǒng)3凝血系統(tǒng)第九頁，共六十四頁，2022年，8月28日4.抗凝血機制細胞抗凝機制：巨噬，單核細胞吞

噬凝血過程中物質抗凝系統(tǒng)：AT-Ⅲ抗凝血酶，血栓調節(jié)蛋白蛋白C/蛋白S系統(tǒng)組織因子途徑抑制物肝素輔助因子Ⅱ4?？鼓到y(tǒng)第十頁，共六十四頁，2022年，8月28日FXIIa,FIIt-PAu-PA

纖溶酶纖溶酶原5、纖溶酶原激活過程外激活內激活5.纖維蛋白溶解系統(tǒng)第十一頁，共六十四頁，2022年，8月28日纖維蛋白單體交聯(lián)纖維蛋白纖維蛋白原極附屬物極附屬物多聚體，復合物Bβ1-42X,Y,D,EBβ15-24X,,Y,,D,E,D-二聚體X,,Y,,D,E,ⅩⅢa纖溶酶纖溶酶纖溶酶凝血酶FPA,FPBFDP5.纖維蛋白溶解系統(tǒng)第十二頁，共六十四頁，2022年，8月28日原發(fā)性纖溶亢進：凝血瀑布沒有形成，無凝血酶生成，纖溶酶活性↑，導致纖溶亢進，纖維蛋白原被降解；FDP↑繼發(fā)性纖溶亢進：繼發(fā)于凝血酶生成后，有纖維蛋白單體生成及交聯(lián)的纖維蛋白形成，而后發(fā)生的纖溶。FDP↑,D-D二聚體↑5.纖維蛋白溶解系統(tǒng)第十三頁，共六十四頁，2022年，8月28日第二部分

止、凝血功能的實驗檢查第十四頁，共六十四頁，2022年，8月28日止、凝血障礙出血性疾病

的發(fā)病機制血管壁結構與功能異常血小板質與量異常凝血因子質與量異常循環(huán)中抗凝物質增加纖溶系統(tǒng)綜合因素一期止血缺陷二期止血缺陷纖溶系統(tǒng)缺陷第十五頁，共六十四頁，2022年，8月28日血管壁和血小板監(jiān)測血管壁監(jiān)測毛細血管抵抗力試驗出血時間（BleedingTime,BT）血管性血友病因子(VW因子）（抗原檢測）血小板的監(jiān)測血小板數(shù)量，血小板相關的免疫球蛋白血小板功能的監(jiān)測血塊退縮，血小板黏附及聚集第十六頁，共六十四頁，2022年，8月28日一、血小板計數(shù)（pltcount）

[正常值]（100-300）×109/L[臨床意義]

血小板減少：

①血小板生成障礙：再障、急性白血病、MDS等；②血小板破壞或消耗增加：ITP、SLE、TTP、DIC以及藥物、感染等③血小板分布異常：脾大、脾亢血小板增多①一過性增多(反應性）：急性大出血、溶血或脾切除術后,感染等。②持續(xù)性增多：骨髓增生性疾病：慢粒、真紅、原發(fā)性血小板增多等。血小板計數(shù)第十七頁，共六十四頁，2022年，8月28日ＩＣＵ血小板減少的原因常見的原因：膿毒血癥，出血，藥物誘導的血小板減少性血癥少見的原因：肝素誘導性血小板減少，輸血后紫癜，化療后紫癜，血栓性血小板減少性紫癜，免疫性紫癜，骨髓異常增生和骨髓纖維化血小板計數(shù)第十八頁，共六十四頁，2022年，8月28日中度和重度的血小板減少不總是同義接近出血。血栓性血小板減少性紫癜，肝素誘導性血小板減少性紫癜和癌癥相關性血小板減少都與血栓有關。血栓彈力圖和其他的方法提供凝血動力學有助于高凝狀態(tài)診斷。第十九頁，共六十四頁，2022年，8月28日血小板輸注的閾值血小板每天在循環(huán)中衰老和丟失。推測7.1*103

個/μL/天血小板隨機的用于維持血管完整性。許多研究肯定血小板通過填補內皮的間隙，防止出血，提供內皮支持功能。血小板至少不能小于5*103血小板/μL。

[tranzerAndBaumgartner1967,HansonandSlider1985]。血小板計數(shù)第二十頁，共六十四頁，2022年，8月28日血小板輸注的推薦意見適應癥：癌癥病人，特別白血病接受化療藥物，和低增生性血小板減少癥，如果病人的血小板減少至10，000個/mm3和WHO標準1-2級，進行治療性血小板的輸注禁忌癥：肝素誘導性血小板減少血癥血栓性血小板減少性紫癜血小板計數(shù)第二十一頁，共六十四頁，2022年，8月28日WHO出血的分級0級：無出血1級：瘀點，瘀斑，分泌物和陰道污物輕度出血2級：出血總量通過常規(guī)的輸液而不需要輸注壓積紅細胞（例如鼻出血，血尿，咳血）3級：出血需要輸注1或更多的單位紅細胞/天4級：致死性的出血，定義引起危及血液動力學不穩(wěn)定的大量出血和出血至重要生命器官（例如，顱內出血，心包積血，肺出血）第二十二頁，共六十四頁，2022年，8月28日肝素誘導血小板減少癥臨床病理綜合癥，通常暴露肝素后5-10天后發(fā)生。造成靜脈和動脈的血栓，易造成致死性和致殘性。血小板基線下降大于50%

，伴有其他的癥狀，如栓塞，缺乏其他的血小板減少的原因，肝素抵抗，注射部位皮膚的損傷。5-羥色胺釋放試驗，ELISA試驗確定抗PT4-肝素抗體，或肝素誘導血小板聚集試驗第二十三頁，共六十四頁，2022年，8月28日血小板功能的監(jiān)測血塊退縮PFA100血小板聚集試驗血栓彈力圖血小板功能第二十四頁，共六十四頁，2022年，8月28日PlateletFunctionAnalyzer

PFA-100CollagenandEPI

CollagenandADPWhenflowisstoptheholehasbeenclosed=closuretimeProlongedEPIandADPGlanzmannthrombasthenia(GPIIb/IIIa)Bernard-Souliersyndrome(GPIb)SeverevWF(type2and3)ProlongedEPIbutnormalADPAspirinorNSAIDsNotverysensitiveformildbleedingdisorders:storagepooldis,secretiondef,mildvWDWholebloodCol/Epi<183sCol/ADP<122s第二十五頁，共六十四頁，2022年，8月28日血小板聚集PlateletAggregometer血小板功能第二十六頁，共六十四頁，2022年，8月28日初級聚集波可逆的血小板對外源激動劑反應并且開始聚集的能力沒有足夠的刺激或無前列腺素途徑啟動（血栓素A2

生成[TxA2]），血小板不聚集第二聚集波不可逆是血小板受到刺激后，初始致密顆粒內容物特別（ＡＤＰ）完全釋放的結果GraphicaccessedURL,2008.血小板功能血小板聚集試驗第二十七頁，共六十四頁，2022年，8月28日DisordersADPPrimarywaveADP2ndwavecollagenAARistocetinATPreleasevWDNNNNI/D/NNGlazmannThrombastheniaA/DA/DA/DA/DNA/DBernardSoulierNNNNANAspirinNSAIDsNDDANDStoragePooldisordersN/DAN/DN/DNA/D第二十八頁，共六十四頁，2022年，8月28日ICU血小板功能障礙尿毒癥（血小板的黏附性明顯降低，花生四烯酸產(chǎn)物的合成減少和細胞內cAMP的水平升高）肝臟疾病(血小板數(shù)量及功能障礙)藥物誘導性紊亂等原因導致的獲得性的血小板質量的功能障礙血小板功能第二十九頁，共六十四頁，2022年，8月28日藥物引起血小板功能紊亂低分子右旋糖酐，羥乙基淀粉，化學藥物，麻醉藥，放射造影劑，維生素E，魚油ω-3脂肪酸的提供，NSAIDS，乙丙酚，經(jīng)常應用抗血小板的制劑這些藥物與血小板功能紊亂有關。血小板功能第三十頁，共六十四頁，2022年，8月28日二、凝血/抗凝血功能檢查A篩選試驗

B相關診斷試驗C血漿纖維蛋白原測定第三十一頁，共六十四頁，2022年，8月28日ⅫaⅪa外凝途經(jīng)ⅢⅦaCa2+纖維蛋白原纖維蛋白（Ⅰ）（Ⅰa）

凝血酶原（Ⅱ）Ⅸa，ⅧCa2+，PF3Ⅹa，ⅤCa2+，PF3凝血酶（Ⅱa）PT內凝途徑APTT篩選試驗第三十二頁，共六十四頁，2022年，8月28日[原理與方法]

XII因子活化劑＋Ca+++

磷脂（代替PF3）啟動血漿內原性凝血途徑觀察血漿凝固時間（normal:32-43s，>正常對照10s為延長。)血漿XII因子活化劑Ca+++

磷脂（代替PF3）1.活化的部分凝血活酶時間（ActivatedPartialThromboplastinTime,APTT）篩選試驗第三十三頁，共六十四頁，2022年，8月28日APTT延長見于：內源性途徑的凝血因子缺陷（Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ

）：血友病A、B，因子XI缺乏癥共同途徑凝血因子缺陷：如FV、FX、凝血酶原、纖維蛋白原嚴重肝病、DIC循環(huán)中抗凝物質增多普通肝素應用的首選監(jiān)測指標－使APTT延長倍。（肝素通過AT抑制因子Ⅱ,Ⅸ,Ⅹ，Ⅺ,Ⅻ，內凝和共同途徑)

APTT縮短見于高凝狀態(tài)（腦血栓、心梗、DIC高凝期）第三十四頁，共六十四頁，2022年，8月28日2.血漿凝血酶原時間

（ProthrombinTime;PT）

[原理與方法]

血漿+Ca+++TF→

血漿凝固通過外源性凝血系統(tǒng)Normal:11-13s;應有正常對照，超過對照3s為延長血漿TF（兔腦粉）Ca++篩選試驗第三十五頁，共六十四頁，2022年，8月28日PT延長:遺傳性VII缺乏遺傳性共同途徑因子I、II、V、X、缺乏Vitk缺乏癥、嚴重肝病纖溶亢進（如DIC后期）循環(huán)中抗凝物質增加，如SLE口服抗凝劑首選監(jiān)測指標：PT延長2－3倍，（PTR=PTp/PTc,2-3）（INR:國際標準化比值=PTRISI,正常：1.0+/-0.1；口服抗凝：2-3)PT縮短：高凝狀態(tài)第三十六頁，共六十四頁，2022年，8月28日PT和APTT不正常的解讀流程PT和APTT的延長是否人為因素？病人是否接受抗凝劑（維生素K的拮抗劑，肝素，或直接血栓抑制物）？是否系統(tǒng)性疾病使PT和APTT延長？應用正常血漿進行混合試驗如何解釋？第三十七頁，共六十四頁，2022年，8月28日確定PT和APTT延長除外人為因素高脂血癥黃疸紅細胞容積增高征或溶血的血漿標本第三十八頁，共六十四頁，2022年，8月28日藥物影響應用維生素K拮抗劑（華法令）導致PT的延長,靜脈給與肝素或存在中心靜脈或動脈導管，標本從中心靜脈或動脈導管收集導致APTT延長第三十九頁，共六十四頁，2022年，8月28日系統(tǒng)性疾病應該詳細臨床評價→確定系統(tǒng)性疾病導致凝血時間的延長.（例如，肝臟疾病，結締組織疾病，或播散性血管內凝血和纖溶亢進）系統(tǒng)性疾病解釋凝血時間的延長，評估是否需要進行血漿混合試驗以確定有無凝血抑制物的存在。第四十頁，共六十四頁，2022年，8月28日第四十一頁，共六十四頁，2022年，8月28日第四十二頁，共六十四頁，2022年，8月28日B相關診斷試驗簡易凝血活酶生成試驗及糾正試驗STGT原理（SimpleThromboplastinGenerationTest)

待測全血溶液(溶血）＋

正?；|血漿

（內源性凝血活酶）

（含凝血酶原和纖維蛋白原）

→測定基質血漿凝固時間檢測內源性凝血系統(tǒng)凝血活酶生成有無障礙。（X因子以上的凝血因子）PT-APTT↑第四十三頁，共六十四頁，2022年，8月28日糾正試驗原理：

STGT延長的全血溶液中分別加入Baso4吸附血漿（提供FVIII、XI、XII)

（缺IX）正常血清（提供FIX、XI、XII)（缺VIII）正常血漿（提供FVIII、IX、XI、XII）觀察凝血活酶生成是否糾正，以檢查內源性凝血活酶生成缺陷的因子。第四十四頁，共六十四頁，2022年，8月28日STGT延長+Baso4吸附血漿→不能糾正：IX因子缺乏血友病B

STGT延長+正常血清→不能糾正：VIII因子缺乏血友病A

STGT延長+正常血漿→不能糾正→循環(huán)抗凝物Baso4吸附血漿或正常血清均能糾正STGT：XI缺乏第四十五頁，共六十四頁，2022年，8月28日C血漿纖維蛋白原(Fibrinogen)測定：[原理]

凝血酶比濁法,雙縮脲法[正常值]2-4克/L[臨床意義]降低：

①DIC②纖溶亢進；③嚴重肝病、低纖維蛋白原血癥；

第四十六頁，共六十四頁，2022年，8月28日C血漿纖維蛋白原(Fibrinogen)測定：增高：①病理性高凝狀態(tài),血栓性疾病，急性炎癥、手術創(chuàng)傷(急性時相反應蛋白）、惡性腫瘤等②生理性：部分正常老人，妊娠晚期第四十七頁，共六十四頁，2022年，8月28日（三）纖溶系統(tǒng)檢查第四十八頁，共六十四頁，2022年，8月28日1.血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物

Fibrin(ogen）DegradationProducts,FDP原理、方法：“抗原—抗體”反應（乳膠凝集法）臨床意義：FDP↑見于DIC/原發(fā)性纖溶等第四十九頁，共六十四頁，2022年，8月28日2.血漿D—二聚體（D-Dimer,D-D)測定：原理：抗原—抗體反應；方法：乳膠凝集法意義：交聯(lián)的纖維蛋白的特異性標志陽性

DIC（繼發(fā)性纖溶亢進）血栓形成原發(fā)性纖溶：陰性第五十頁，共六十四頁，2022年，8月28日止、凝血檢查的選擇和應用1、皮膚、粘膜自發(fā)性出血（出血點瘀斑）

一期止血缺陷（血小板、血管）？

血小板計數(shù)→血小板功能（或加BT檢查）血管因素：直觀，毛細血管脆性試驗解讀第五十一頁，共六十四頁，2022年，8月28日2、血小板正常/大面積瘀斑，皮下、深部、關節(jié)血腫凝血功能（二期止血缺陷）？APTT↑PT-

→

內凝途徑因子缺陷：血友病A,B,XI因子缺乏癥循環(huán)中抗凝血因子（獲得性血友?。〢PTT-PT↑

→

外凝途徑因子缺陷：遺傳性VII因子缺乏癥維生素K缺乏（病理性抗凝物，較少見）APTT↑PT↑

→共同途徑因子缺乏（FX,V,II,I);DIC，肝病抗凝劑治療（病理性抗凝物，較少見）。APTT–PT-→XII因子缺乏STGT糾正試驗/凝血因子測定解讀第五十二頁，共六十四頁，2022年，8月28日3、廣泛出血：血小板、血管壁、PT、APTT正常纖溶亢進所致出血？

TT,

Fb

FDP,D-D,3P，（原發(fā)纖溶少見，繼發(fā)纖溶伴有PT、APTT異常）若纖溶指標也正常XIII因子?—尿素溶解試驗解讀第五十三頁，共六十四頁，2022年，8月28日4.廣泛出血：血小板↓,PT、APTT↑

纖溶亢進（Fb↓FDP，D-D，）

DIC？解讀第五十四頁，共六十四頁，2022年，8月28日OvertDICScoringSystemTaylor,FB,etal.ThrombHaemost2001;86:1327第五十五頁，共六十四頁，2022年，8月28日動態(tài)評價凝血功能1.雙相aPTT的波形分析2.粘彈性凝血監(jiān)測（viscolasticcoagulationmonitoring)血栓彈力圖（TEM），激活旋轉血栓彈性描記法(ROTEMTM),Sonoclotanalysis(SONOCLOTTM)能動態(tài)評價患者凝血功能（凝血動態(tài)過程和纖溶狀態(tài)）第五十六頁，共六十四頁，2022年，8月28日雙相活化部分凝血活酶時間法國梅里埃（bioMerieux）公司研制的MDA血液凝固分析儀可以用以檢測雙相活化部分凝血活酶時間（biphasicAPTT）。儀器是聯(lián)合應用光度計和分析軟件記錄血液凝固全過程的濁度變化，繪制出血液凝固過程中光率的波形變化圖像，提供從凝血因子被激活到纖維蛋白聚集形成之前的凝血時間、凝血速度和凝血加速度等變化的多種量化信息，以了解血液凝固全過程的動態(tài)變化。第五十七頁，共六十四頁，2022年，8月28日雙相活化部分凝血活酶時間正常人APTT圖形呈“乙”字形，其血漿凝固之前波形平坦，檢測疑診DIC患者，可以出現(xiàn)異常的凝血透射波形，其血漿凝固之前，坡度呈現(xiàn)下降曲線從波形圖可以看出，雖然正常人和DIC患者在APTT檢測的時間上沒有太大的區(qū)別，但是DIC時，患者體內形成Ca2+依賴的極低密度脂蛋白（VLDL）和C反應蛋白（CRP）的復合物，后者導致透光度的改變，應用雙相APTT可以得到這一信息。Dowey對747例患者用雙相APTT診斷DIC，其靈敏為97.6%，特異性為98%陽性預則值為74%,陰性預測值99.9%在DIC出現(xiàn)前18h即可改變，可診斷DIC前期。第五十八頁，共六十四頁，2022年，8月28日粘彈性凝血監(jiān)測儀器

ViscoelasticPoint-of-CareCoagulationDevices血栓彈力圖激活旋轉血栓彈性描記法第五十九頁，共六十四頁，2022年，8月28日Typicaltracingsofviscoelasticpoint-of-carecoagulationdevices1234ClottingtimeClottingkineticsClottingstrengthClottingstability血栓彈力圖激活旋轉血栓彈性圖Sonoclot第六十頁，共六十四頁，2022年，8月28日血