兒童液體平衡的特點(diǎn)和液體療法

2023/1/201兒童液體平衡的特點(diǎn)

和液體療法2023/1/202目的要求Objective掌握：水、電解質(zhì)平衡紊亂的臨床表現(xiàn);小兒腹瀉的液體療法。熟悉:

水、電解質(zhì)失衡的病理生理;液體療法中的常用液體的組成及臨床應(yīng)用。

了解:

小兒液體平衡的特點(diǎn)。2023/1/203（一）小兒體液平衡的特點(diǎn)Characteristic

ofInfantileBodyFluidBalance2023/1/204（1）體液總量和分布Totalbodywater&itsdistribution2023/1/205不同年齡的體液分布

(占體重的%)年齡總量細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液血漿間質(zhì)液新生兒78637351歲70525402～14歲6552040成人55～66510～1540～452023/1/206（2）體液的電解質(zhì)組成

Electrolytecompositionofbodyfluid細(xì)胞外液（ECF）:

Na+、Cl-、HCO3-、Protein細(xì)胞內(nèi)液（ICF）:

K+

、Mg2＋、HCO3-、HPO42-、Cl-、Protein2023/1/207（3）水代謝的特點(diǎn)

Watermetabolism水的生理需要量水的需要量大，交換率快，不顯性失水多（成人2倍）。嬰兒每日水交換量為細(xì)胞外液量的1/2，成人僅為1/7。2023/1/208（3）水代謝的特點(diǎn)

Watermetabolism水的排出

①經(jīng)腎（尿）途徑排出，②經(jīng)皮膚和肺（不顯性失水）排出，③經(jīng)消化道排出。2023/1/209（3）水代謝的特點(diǎn)

Watermetabolism水平衡調(diào)節(jié)

體液調(diào)節(jié)功能不成熟，小兒腎臟的濃縮和稀釋功能不成熟。2023/1/2010（二）水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂DisturbancesofWater,Electrolyte&Acid-baseBalance2023/1/2011（1）脫水——脫水程度表現(xiàn)程度失水量精神狀況前囟眼眶皮膚彈性口唇粘膜眼淚尿量休克輕度脫水３～5％（30～50ml/kg）精神稍差，略煩躁不安稍凹陷可略干燥有稍少無中度脫水5～10％（50～100ml/kg）精神萎靡，煩躁不安明顯凹陷較差干燥少明顯減少無重度脫水>10％（100～120ml/kg）精神極萎靡昏睡，昏迷深陷極差極干燥無極少或無有2023/1/2012HH2OH2OH2OH2O正常等滲性脫水低滲性脫水高滲性脫水不同性質(zhì)脫水示意圖2023/1/2013（1）脫水----脫水性質(zhì)脫水性質(zhì)病因血清鈉（mmol／L）病理生理及臨床特點(diǎn)等滲脫水多見急性胃腸液丟失130～150細(xì)胞外液量減少，細(xì)胞內(nèi)外滲透壓相等,脫水量與脫水體征平衡低滲脫水營養(yǎng)不良腹瀉<130細(xì)胞外液明顯減少，易發(fā)生休克，脫水征比其他兩種脫水嚴(yán)重高滲脫水腹瀉，嘔吐伴高熱>150細(xì)胞內(nèi)液減少明顯，脫水征比其他兩種為輕,但劇烈口渴、高熱、煩躁、肌張力高,可驚厥.2023/1/2014（2）代謝性酸中毒

Metabolicacidosis小兒腹瀉致代酸性酸中毒原因:堿性物質(zhì)從腸道丟失過多。組織缺氧造成細(xì)胞外液酸的產(chǎn)生過多。

＊幾乎所有腹瀉病人均有代酸2023/1/2015（2）代謝性酸中毒

Metabolicacidosis臨床表現(xiàn)臉色潮紅。口唇櫻桃色或蒼白。呼吸深而有力?；杷杳浴?/p>

pH<7.2

心率慢，低血壓，心衰

2023/1/2016（2）代謝性酸中毒

Metabolicacidosis分度（Degree）輕度（Mild）：HCO3-：18~13mmol/L中度（Moderate）:HCO3-：13~9mmol/L重度（Severe）：HCO3-：<9mmol/L2023/1/2017（2）代謝性酸中毒

Metabolicacidosis治療當(dāng)血?dú)夥治鍪緋H<７.３時(shí)，補(bǔ)堿性藥物。堿性液體mmol數(shù)＝剩余堿負(fù)值×０.３×體重。5%碳酸氫鈉(ml)=剩余堿負(fù)值×０.５×體重(kg)。

注:5%碳酸氫鈉１ml=０.６mmol2023/1/2018（3）低鉀血癥Hypokalemia病因（Pathogeny）丟失過多攝入不足鉀在細(xì)胞內(nèi)外分布異常（堿中毒）2023/1/2019（3）低鉀血癥Hypokalemia臨床表現(xiàn)

常<3mmol/L時(shí)出現(xiàn)癥狀。神經(jīng)肌肉：肌無力，腸麻痹，腱反射減弱。心血管：心音低鈍，心律紊亂，血壓↓，心衰。心電圖改變：U波，ST↓，T波倒置，Q-T間期延長。2023/1/2020（3）低鉀血癥Hypokalemia臨床表現(xiàn)

腎損害：多尿，長期低鉀致腎單位硬化和腎間質(zhì)纖維化。

臨床表現(xiàn)取決于血鉀的濃度，特別是缺鉀發(fā)生的速度2023/1/2021（三）小兒腹瀉液體療法

InfantileDiarrheaLiquidTherapy2023/1/2022（1）液體療法時(shí)常用的溶液

CommonSolutionofLiquidTherapy非電解質(zhì)溶液Nonelectrolytesolution 5％、10％Ｇlucose電解質(zhì)溶液Electrolytesolution

0.9％氯化鈉，1.4％碳酸氫鈉、

5％碳酸氫鈉，10％氯化鉀?；旌先芤篗ixedsolutions2023/1/2023（1）液體療法時(shí)常用的溶液CommonSolutionofLiquidTherapy等滲液：液體滲透壓與血漿滲透壓相等（300mOsm/L左右）。等張液：能維持正常細(xì)胞形態(tài)的液體，如滲透壓等滲的電解質(zhì)溶液。等滲液≠等張液2023/1/2024（1）液體療法時(shí)常用的溶液CommonSolutionofLiquidTherapy5%葡萄糖液：等滲液，無張力。10%葡萄糖液：高滲液，無張力。0.9%NaCl:等滲，等張。1.4%NaHCO3:等滲，等張?；旌先芤阂云渲械葟堧娊赓|(zhì)液的比例決定其張力2023/1/2025（1）液體療法時(shí)常用的溶液CommonSolutionofLiquidTherapy常用混合液張力0.9%氯化鈉1.4%碳酸氫鈉5~10%G.S2:1含鈉液等張2份1份——2:3:1含鈉液1／22份1份3份4:3:2含鈉液2／34份2份3份1:2含鈉液1／31份——2份2023/1/2026（2）口服補(bǔ)液口服補(bǔ)液鹽（oralrehydrationsalts,ORS）WHO推薦用于急性腹瀉脫水補(bǔ)液治療。理論基礎(chǔ)：小腸Na+-葡萄糖偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收機(jī)制。配方：氯化鈉2.6g,枸櫞酸鈉2.9g，氯化鉀1.5g，葡萄糖13.5g，加水至1000ml。滲透壓：245mOsm／L。適應(yīng)證：輕度或中度脫水無嚴(yán)重嘔吐者。補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量時(shí)需適當(dāng)稀釋。2023/1/2027(3)靜脈補(bǔ)液（重點(diǎn)介紹第一天的補(bǔ)液方案）適應(yīng)證：中度以上的脫水。嘔吐、腹瀉嚴(yán)重者。腹脹者。2023/1/2028(3)靜脈補(bǔ)液正確的判斷：有無脫水（脫水程度和性質(zhì)），有無代謝性酸中毒（程度），有無電解質(zhì)紊亂。診斷2023/1/2029(3)靜脈補(bǔ)液生理需要量累積損失量繼續(xù)損失量液體量的計(jì)算：2023/1/2030(3)靜脈補(bǔ)液生理需要量

生理需要量的簡易計(jì)算體重每天需液量（ml）～10kg100ml／kg11～20kg1000＋（體重－10kg）×50ml／kg＞20kg1500＋（體重－20kg）×20ml／kg2023/1/2031(3)靜脈補(bǔ)液累積損失量輕度失水：30～50ml／kg。中度失水：50～100ml／kg。重度失水：100～120ml／kg。2023/1/2032(3)靜脈補(bǔ)液繼續(xù)損失量

補(bǔ)充累積損失量后，評估嘔吐、腹瀉、引流液等繼續(xù)損失的液體量和性質(zhì)進(jìn)行補(bǔ)充。2023/1/2033(3)靜脈補(bǔ)液定量：液體總量定性：液體種類定速：輸液步驟與速度三定2023/1/2034(3)靜脈補(bǔ)液定量Volume脫水程度液體總量輕度90～120ml／kg中度120～150ml／kg重度150～180ml／kg營養(yǎng)不良、肺炎、心腎功能不全者減少1/3。2023/1/2035定性Quality脫水種類累積損失量維持輸液階段低滲性脫水4:3:21/3～1/4張含鈉液等滲性脫水2:3:11/3～1/4張含鈉液高滲性脫水1/3張含鈉液1/3～1/4張含鈉液(3)靜脈補(bǔ)液脫水性質(zhì)判斷困難時(shí)先按等滲性脫水處理2023/1/2036(3)靜脈補(bǔ)液定速Speed補(bǔ)充步驟兩階段液量分配：補(bǔ)累積損失量階段：總液量1/2，

8～12小時(shí)完成。維持輸液階段：補(bǔ)充繼續(xù)損失和生理需要量，總液量1/2。2023/1/2037定速Speed總量累積損失量階段維持輸液階段24h8～12h12～16h8～10ml／kg／h5ml／kg／h(3)靜脈補(bǔ)液根據(jù)脫水的程度和性質(zhì)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整2023/1/2038(3)靜脈補(bǔ)液有無循環(huán)障礙重度酸中毒低鉀、低鈣、低鎂血癥三注意2023/1/2039擴(kuò)容量液體速度20ml／kg2:1液或1.4％碳酸氫鈉30～60分鐘注：總量不超過300ml

此階段屬于補(bǔ)充累積損失量階段，繼續(xù)補(bǔ)充累積損失時(shí)應(yīng)將擴(kuò)容量扣除(3)靜脈補(bǔ)液循環(huán)障礙---擴(kuò)容定量、定性、定速2023/1/2040(3)靜脈補(bǔ)液積極治療原發(fā)病，如缺氧、組織低灌注、腹瀉等。堿性液體增加堿儲備，中和H＋。代謝性酸中毒metabolicacidosis2023/1/2041PH值＜7.30時(shí)用堿性液體。輕、中度代謝性酸中毒：不須另行處理。重度代謝性酸中毒。(3)靜脈補(bǔ)液代謝性酸中毒metabolicacidosis2023/1/2042(3)靜脈補(bǔ)液補(bǔ)充堿性溶液mmol數(shù)＝（BE）負(fù)值×0.3×體重（kg）。5％碳酸氫鈉1ml＝0.6mmol。5％碳酸氫鈉量（ml）＝（BE）負(fù)值×0.5×體重（kg）。先予計(jì)算量的1／2，配備成1.4％碳酸氫鈉溶液輸入，再根據(jù)血?dú)庹{(diào)整用量。糾正酸中毒后，鉀、鈣重新分布，注意補(bǔ)鉀補(bǔ)鈣。代謝性酸中毒metabolicacidosis2023/1/2043見尿補(bǔ)鉀：入院前6小時(shí)排尿，膀胱叩診濁音。劑量：K+3mmol/kg.d（氯化鉀200～300mg/kg.d）。嚴(yán)重者4～6mmol/kg（氯化鉀300～450mg/kg.d）。(3)靜脈補(bǔ)液低鉀血癥hypokalemia2023/1/2044濃度：0.2～0.3％（不能超過0.3％），每日補(bǔ)鉀總量靜滴時(shí)間不應(yīng)短于8小時(shí)。療程：持續(xù)補(bǔ)鉀4-6天。(3)靜脈補(bǔ)液低鉀血癥hypokalemia

脫水患者均有低鉀，在糾酸以后更明顯2023/1/2045低鈣血癥：10％葡萄糖酸鈣稀釋靜滴。

1～2ml/kg(<10ml)低鎂血癥：25%硫酸鎂0.1mg/kg，深部肌注，每6小時(shí)一次，癥狀緩解后停用。(3)靜脈補(bǔ)液低鈣血癥、低鎂血癥2023/1/2046根據(jù)病情變化調(diào)整液體量、性質(zhì)和速度(3)靜脈補(bǔ)液2023/1/2047糾正脫水為對癥治療，應(yīng)同時(shí)積極治療腹瀉等引起脫水的病因。(3)靜脈補(bǔ)液2023/1/2048診斷：病因診斷、脫水、酸中毒、電解質(zhì)紊亂。計(jì)算液體