2022感染性胰腺壞死病人多重耐藥菌感染危險(xiǎn)因素分析（全文）

2022感染性胰腺壞死病人多重耐藥菌感染危險(xiǎn)因素分析(全文)摘要目的探討影響感染性胰腺壞死(IPN)病人發(fā)生多重耐藥菌(MDRB)感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法回顧性分析2014-01-01至2020-12-31首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院普通外科收治的215例IPN病人的臨床資料。根據(jù)病人有無(wú)MDRB感染，分為MDRB感染組(107例)和非MDRB感染組(108例)，比擬兩組病人的臨床轉(zhuǎn)歸。結(jié)果MDRB感染組病人入院時(shí)CT嚴(yán)重指數(shù)(CTSI)評(píng)分［8(6-10)vs.6(4~8),P=0.001］和降鈣素原(PCT)水平［(1.7±1.4)|jg/Lvs.(0.8±0.7)pg/L,P=0.001］高于非MDRB感染組病人。在臨床治療過(guò)程中,MDRB感染組病人更需要營(yíng)養(yǎng)支報(bào)80.4%vs,50.9%,P=0.001)、微倉(cāng)U手術(shù)干預(yù)(88.8%vs.64.8%,P=0.001)等治療措施。在臨床轉(zhuǎn)歸方面，MDRB感染組病人更易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥23.4%vs.12.1%,P=0.029師新發(fā)器官衰竭11.2%vs.0.9%,P=0.002)，導(dǎo)致重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)住院時(shí)間［(30.1±28.7)dvs.(17.9±13.7)d,P=0.001)］和總住院時(shí)間［(50.0±31.1)dvs.(29.0±21.5)d,P=0.001延長(zhǎng)。經(jīng)多因素分析發(fā)現(xiàn)合并胰腺外感染(OR=4.116,95%CI1381-12.271,P=0.011)、入院時(shí)PCT水平(OR=2.728,95%CI1.502-4.954,P=0.001)、胰腺壞死程度OR=2.728,95%CI1.502-4.954,P=0.001)是影響IPN病人出現(xiàn)MDRB感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論根前的臨床資料局部缺失，且不同醫(yī)院對(duì)NP病人的治療措施可能不同（如經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素的種類(lèi)、抗生素使用時(shí)間、營(yíng)養(yǎng)支持方式、手術(shù)治療方式等），統(tǒng)計(jì)分析時(shí)可能存在一定偏倚。（3）僅1例病人行內(nèi)鏡干預(yù)治療，未能比擬內(nèi)鏡干預(yù)與外科干預(yù)對(duì)IPN病人預(yù)后和出現(xiàn)MDRB感染有無(wú)差異。（4）未明確影響IPN病人死亡的危險(xiǎn)因素。綜上所述，MDRB感染在IPN病人中呈上升趨勢(shì)，以革蘭陰性菌居多，可根據(jù)IPN病人是否合并EPI、胰腺壞死程度、入院時(shí)PCT水平評(píng)估病人出現(xiàn)MDRB感染的風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)IPN病人是否出現(xiàn)胰腺外感染、胰腺壞死嚴(yán)重程度、入院時(shí)PCT水平可評(píng)估其發(fā)生MDRB感染的風(fēng)險(xiǎn)。急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)是一種臨床病癥復(fù)雜多變的外科急腹癥,其發(fā)病率逐年上升，雖然80%AP病人屬于輕型、自限性疾病，病死率低，但仍有20%AP病人進(jìn)展為壞死性胰腺炎(necrotizingpancreatitis,NP)，因感染性胰腺壞死(infectedpancreaticnecrosis,IPN)引起的感染性休克等并發(fā)癥而死亡［1-3］。對(duì)懷疑或確診IPN的病人，目前的指南建議，宜在及時(shí)應(yīng)用抗生素控制感染的基礎(chǔ)上，采用微創(chuàng)手術(shù)清除胰腺感染壞死組織，到達(dá)治愈目的［4-5］。但近年來(lái)，因抗生素的生產(chǎn)本錢(qián)下降、社區(qū)及地方醫(yī)院的抗生素管理流程缺乏、使用不規(guī)范等原因，導(dǎo)致產(chǎn)生多重耐藥菌(multidrug-resistantbacteria,MDRB),最終引起病人住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增高，病死率上升［6］。且有研究指出，MDRB感染是影響IPN病人死亡的重要因素［7-9］。因此，本研究分析MDRB感染在IPN病人中的發(fā)生率及其對(duì)IPN病人預(yù)后的影響,探討MDRB感染的危險(xiǎn)因素。資料與方法臨床資料回顧性分析2014-01-01至2020-12-31首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院普通外科收治的AP病人的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)增強(qiáng)CT檢查發(fā)現(xiàn)胰腺和(或)胰周壞死區(qū)域出現(xiàn)“氣泡征"。(2)胰腺壞死組織病原菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)輕型AP。(2)僅存在無(wú)菌性壞死的AP病人。（3）行急診手術(shù)的AP病人。結(jié)合病史與影像學(xué)檢查,共納入215例IPN病人。其中男性141例，女性74例。年齡為（50.7±14.9）歲。膽源性胰腺炎114例,高脂血癥胰腺炎63例，酒精性胰腺炎8例，ERCP術(shù)后胰腺炎13例，其他病因胰腺炎17例（病因不明11例、復(fù)發(fā)性5例、創(chuàng)傷性1例）。根據(jù)IPN病人病原菌培養(yǎng)結(jié)果，將病人分為MDRB感染組（107例）與非MDRB感染組（108例）。胰腺外感染（extra-pancreaticinfection,EPI）指出現(xiàn)在胰腺以外其他部位的感染［10-11］。MDRB指對(duì)通常敏感的常用的3類(lèi)或3類(lèi)以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌［12-13采用改良版馬歇爾評(píng)分系統(tǒng)對(duì)病人呼吸功能、循環(huán)功能和腎臟功能進(jìn)行評(píng)分,器官衰竭被定義為評(píng)分之2分［6-7］。本研究病例資料均來(lái)自首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院病例數(shù)據(jù)庫(kù)，經(jīng)醫(yī)院倫理評(píng)審委員會(huì)審批（No.2017036）o治療方法NP病人入院后給予禁食水、液體復(fù)蘇、抑制胰酶分泌、鎮(zhèn)痛、營(yíng)養(yǎng)支持等治療措施，定期行實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、血生化、凝血、炎癥指標(biāo)等）及影像學(xué)檢查（腹部超聲或CT）以監(jiān)測(cè)病人病情開(kāi)展，并根據(jù)病情變化采取不同的治療措施，假設(shè)病情好轉(zhuǎn)那么繼續(xù)保守治療；假設(shè)出現(xiàn)病情持續(xù)或惡化（如器官衰竭、持續(xù)或突發(fā)高熱等），及時(shí)入住重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）,由多學(xué)科綜合治療協(xié)作組（multidisciplinaryteam,MDT）評(píng)估病人病情，對(duì)器官衰竭惡化或新發(fā)器官衰竭的病人，及時(shí)給予相關(guān)器官支持治療，如血管活性藥物持續(xù)性泵入、機(jī)械通氣治療（mechanicalventilationtherapy,MVT)、連續(xù)性腎臟替代治療(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)等［4-5］。對(duì)懷疑感染的NP病人，經(jīng)驗(yàn)性給予3、4代頭泡菌素或碳青霉烯類(lèi)抗生素，隨后行多局部、屢次病原菌培養(yǎng)以盡早明確致病菌，并根據(jù)病原菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素。對(duì)確診IPN（病原菌培養(yǎng)陽(yáng)性或CT可見(jiàn)"氣泡征〃）的NP病人，記錄確診時(shí)間，并由MDT評(píng)估病人有無(wú)手術(shù)干預(yù)指征。IPN病人干預(yù)指征如下：（1）病人積極保守治療后，病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)或持續(xù)惡化（出現(xiàn)新發(fā)器官衰竭或體溫、炎癥指標(biāo)呈升高趨勢(shì)等）。（2）病人胰腺壞死感染灶不斷增大出現(xiàn)壓迫病癥（如消化道梗阻、膽道梗阻等）。通過(guò)評(píng)估病人術(shù)前影像學(xué)資料明確胰腺壞死灶位置、壞死物成分（固態(tài)或液態(tài)）、壞死灶包裹程度（完整或局部），并采取不同的微創(chuàng)干預(yù)術(shù)式：（1）對(duì)胰腺壞死成分以液態(tài)或固液混合為主、壞死灶局部包裹的病人采用升階梯術(shù)式，即根據(jù)壞死灶位置行經(jīng)皮穿刺置管引流（percutaneouscatheterdrainage,PCD）壞死積液和壞死組織碎片,假設(shè)PCD后病情無(wú)好轉(zhuǎn)，行視頻輔助下壞死組織清除術(shù)（video-assisteddebridement,VAD）或開(kāi)腹壞死組織清創(chuàng)術(shù)［14］。（2）對(duì)胰腺壞死成分以固態(tài)為主，壞死灶包裹完整的病人采用"一步法〃清除壞死組織,根據(jù)壞死灶位置不同，采用經(jīng)小網(wǎng)膜囊、腹膜后或聯(lián)合入路［15］。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。通過(guò)ShapiroWilk檢驗(yàn)評(píng)估數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布，正態(tài)分布的連續(xù)變量以均數(shù)土標(biāo)準(zhǔn)差描述，使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析組間差異；偏態(tài)分布的連續(xù)變量資料以中位數(shù)和范圍描述，使用秩和檢驗(yàn)分析組間差異。定量資料以率表示，使用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法分析組間差異。通過(guò)單因素及多因素Logistic回歸分析確定MDRB感染的危險(xiǎn)因素，計(jì)算OR值和95%置信區(qū)間（Q）。所有研究結(jié)果的P值均為雙向，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果基線資料比擬MDRB感染組與非MDRB感染組病人在性別、年齡、病因等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但MDRB感染組病人的轉(zhuǎn)診時(shí)間、CT嚴(yán)重指數(shù)（CTSI）評(píng)分、胰腺壞死程度均高于非MDRB感染組病人。MDRB感染組病人的入院時(shí)血紅蛋白水平、紅細(xì)胞壓積水平、白蛋白水平均低于非MDRB感染組病人，而MDRB感染組病人降鈣素原（PCT）水平高于非MDRB感染組病人，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。表1兩組病人入院基線數(shù)據(jù)的比擬組別性別1例（％）］年齡（歲）;ASA評(píng)分（分）轉(zhuǎn)診時(shí)間（d）轉(zhuǎn)診例數(shù)（例）男女\1DRB感染細(xì)（107例）感染組（108例）統(tǒng)計(jì)值Pifi50.1±14.470(65.4)37(34.6)2(1-2)30(20-51.5)98513±15.671(65.7)37(343)1(1-2)25(3.5-50)98,=-0.592父=0.002Z=-O.7()8Z=-3.388x'=0680.5540.9610.1860.0130.827組別病因［例（%）〕BMI膽源性高腑血癥酒精性ERCP術(shù)后其他MDRR感染組（107例）IEMDRB感柒組（108例）統(tǒng)計(jì)值5(53.2)35(32.7)2(1.9)6(5.6)7(6.5)24.8±3.657(52.8)28(25.9)6(5.6)7(6.5)10(9.3)25.2±4.6X：=5.74l/=-0.8640.2060.207組別外院確診IPN［例（%）］壞死程度［例（%））八CTSK分）是否<30%30%->5”\1DRB感染組（107例）IEMDRB嬤架組（108例）統(tǒng)計(jì)值38(35.5)69(64.5)9(8.4)68(63.6)30(28.0)8(6-10)42(38.9)66(61.1)42(38.9)50(46.3)16(14.8)6(4-8)X；=O.38Ix-28.356Z=3.8990.5370.0010.001組別人院體溫（U一細(xì)胞計(jì)數(shù)（XI07L）中性粒細(xì)胞仃分比（%）血紅蛋門(mén)（0L）紅細(xì)胞壓積（％）MDRB格染組（107例）II：MDRB感染組（108例）統(tǒng)計(jì)侑〃值37.1±0.912.1±5.882.3±8.894.5±32.129.4±6.836.9±0.911.3±6.781.5±9.9112.4±28.332.6±8.3/=1.315/=1.0011=0.435/=-3.()19/=-3.140.1910.3180.6640.0030.002組別門(mén)蛋門(mén)（0L）（:反響世門(mén)（mg/L）降鈣索驚（出"L）門(mén)細(xì)胞介索-6（ng/L）MDKH格染組（107例）II-MDRB盛染組（108例）統(tǒng)計(jì)值27.8±5.4186.3±122.91.7±1.4239.5±210.730.3±6.6165.4±123.0O.8±O,7186.5±160.1,=-2.163z=l.!56/=3.33!。。336249。皿一?中國(guó)實(shí)棄班%銀志注:MDRB,多幣:耐約茵;ERCP.內(nèi)豌逆行膽管造影;CTSLCT產(chǎn)幣指數(shù)；ASA?英國(guó)麻那醫(yī)師協(xié)會(huì);心刖染性胰腺壞死臨床結(jié)局與轉(zhuǎn)歸比擬MDRB感染組病人在需聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持人數(shù)、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）支持時(shí)間、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）支持時(shí)間、預(yù)防性應(yīng)用抗生素比例、需手術(shù)干預(yù)比例、手術(shù)干預(yù)次數(shù)方面均高于非MDRB感染組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。表2兩組病人臨床結(jié)局與轉(zhuǎn)歸蛆別營(yíng)養(yǎng)支持方式［例（%）］應(yīng)用抗4索［例（%）］腸外心養(yǎng)上持時(shí)間（d）腸內(nèi)汴冰支持時(shí)間（d）工業(yè),一.次_—單純腸外“養(yǎng)聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)是否MDRB感染組（107例）IIWDRB感染組（108例）統(tǒng)計(jì)值Pffi32.1±26.93().3±27.421(19.6)86(80.4)94(87.9)13(12.1)20.7±18.620.1±19.153(49.1)55(50.9)79(73.1)29(26.9)片3.589(=3.083x-20.649x*=7.391().(X)1O.(X)I0.001O.(X)7組別外院r例例（％）］外科微創(chuàng)「?例例（％）］術(shù)前Z「；）］確診感染時(shí)間3）是否是否MDRB感染組（107例）II：MDRB感集組（108例）統(tǒng)計(jì)值Ptti40(37.4)67(62.6)35(32.7)10.8±7.895(88.8)12(11.2)31(28.7)77(71.3)31(28.7)14.6±12.770(64.8)38(35.2)X：=1.831x'=0-406z=-2.627x=l7.3040.1760.5240.009O.(X)1組別術(shù)后并發(fā)癥［例（%）］例（%）］腹腔小血消化道漏消化道梗阻其他胰腺來(lái)源腆腺外來(lái)源MDRB感染組（107例）IHMDRB感染組（108例）統(tǒng)計(jì)值11(10.3)7(6.5)5(4.7)2(1.9)6(5.6)32(29.9)7(6.5)3(2.8)1(0.9)2(1.9)2(1.9)19(17.6)X?=4.74()xM9710.0290.008注:MDRB.多用耐藥曲;NOF,新發(fā)捌丁栽新;EPI,腆腺外感染;ICl.乖行監(jiān)護(hù)完組別術(shù)后NOF例（%）］EPI例（％）］外科F預(yù)次數(shù)（次）ICU住隗時(shí)間（（1）總住院時(shí)間（d）死亡［例（％）］MDRB感架組（107例）竄MDRB感染組（108例）統(tǒng)計(jì)值〃值12(11.2)68(63.6)2(2-3)30.1±28.750.0±31.122(20.6)1(0.9)37(34.3)2(1-3)17.9±13.729.0±21.517(15.7)X110.016x'=18.4574二-2.213/=4.i07z=3.749().(M)2().(X)I0.014().0012,中螞英用外和除志在臨床轉(zhuǎn)歸方面，兩組病人住院期間病死率相近，但MDRB感染組病人的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后新發(fā)器官衰竭發(fā)生率、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間均高于非MDRB感染組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。感染相關(guān)指標(biāo)比擬在感染方面,MDRB感染組和非MDRB感染組均有局部病人在外院已確診存在IPN［38例（35.5%）vs.42例38.9%）P>0.05];與非MDRB感染組比擬,MDRB感染組病人確實(shí)診感染時(shí)間更早[(10.8±7.8)dvs.(14.6±12.7)d],確診EPI(63.6%vs.34.3%)和真菌感染(35.5%vs.19.4%)的病人比例更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。所有病人共培養(yǎng)出867株陽(yáng)性菌種：MDRB感染組培養(yǎng)出302株病原菌,其中細(xì)菌233株、真菌69株；非MDRB感染組培養(yǎng)出565株病原菌，其中真菌29株、細(xì)菌536株。最常見(jiàn)的革蘭陰性菌依次為鮑曼不動(dòng)桿菌(105例)、銅綠假單胞菌(104例)、肺炎克雷伯菌(99例)、大腸埃希菌(80例)，MDRB發(fā)生率分別為70.5%(74/105例26.0%(27/104)、64.6%(64/99)、32.5%(26/80)。最常見(jiàn)的革蘭陽(yáng)性菌依次為屎腸球菌(84例)、表皮葡萄球菌(53例)和人葡萄球菌(35例)，MDRB發(fā)生率分別為16.7%(14/84)、15.1%(8/53)、11.4%(4/35)。最常見(jiàn)的真菌感染為白色念珠菌(34例),無(wú)耐藥真菌。2.4MDRB感染相關(guān)影響因素分析對(duì)兩組病人具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的相關(guān)因素進(jìn)行多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，合并EPI(OR=4.116,95%CI1.381-12.271,P=0.011)、入院時(shí)PCT水平(OR=2.728,95%CI1.502-4.954,P=0.001)、胰腺壞死程度(OR=2.741,95%CI1.109-6.775,P=0.029)是影響IPN病人出現(xiàn)MDRB感染的危險(xiǎn)因素。3討論本研究數(shù)據(jù)顯示，IPN最常繼發(fā)于膽源性胰腺炎，這與以往研究一致[16-17],但高脂血癥胰腺炎所占比例呈升高趨勢(shì)，可能與生活水平提高、飲食習(xí)慣改變和缺乏運(yùn)動(dòng)相關(guān)[18-19]。在病原菌方面,49.8%（107例）的病人存在MDRB感染,遠(yuǎn)高于其他研究[7-8,19]0可能原因如下：（1）80例（37.2%）病人在外院已確診IPN,其中47.5%入院時(shí)確診IPN的病人為MDRB感染，直接導(dǎo)致MDRB感染比例升高。（2）筆者單位屬于三級(jí)轉(zhuǎn)診醫(yī)院，設(shè)有專(zhuān)門(mén)的急性胰腺炎診治中心，91.2%（196例）的病人為外院轉(zhuǎn)診病人,所收治病人病情較危重，間接增加了MDRB的產(chǎn)生[20]。（3）MDRB感染組病人胰腺壞死程度、改良CTSI評(píng)分顯著高于非MDRB感染組，說(shuō)明MDRB感染組病人胰腺局部炎性反響強(qiáng)烈，胰腺腺泡細(xì)胞損傷壞死程度嚴(yán)重，大量炎性因子釋放入血，引起全身炎性反響綜合征（SIRS）,導(dǎo)致機(jī)體免疫能力下降，因而MDRB感染組病人在疾病早期預(yù)防性應(yīng)用抗生素例數(shù)較多，易產(chǎn)生MDRB[10,14-15,21-22]o（4）MDRB感染組中需手術(shù)干預(yù)以控制疾病進(jìn)展的病人比例遠(yuǎn)高于非MDRB感染組，而術(shù)后長(zhǎng)期留置引流管、定期更換和引流管灌洗等治療措施也可能增加MDRB感染的風(fēng)險(xiǎn)[19,23]0因此，對(duì)懷疑存在感染的NP病人，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病人起病時(shí)間、最新的影像學(xué)檢查結(jié)果、臨床病癥的變化（咳嗽、突發(fā)高熱等）、治療措施不同（深靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管留置等）而行屢次、多部位病原菌培養(yǎng)，防止長(zhǎng)時(shí)間經(jīng)驗(yàn)性用藥。在明確致病菌株和敏感抗生素后,及時(shí)調(diào)整抗生素種類(lèi),縮短經(jīng)驗(yàn)性抗生素的使用時(shí)間，定期更換敏感抗生素，降低發(fā)生MDRB感染風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示/PN病人合并EPI、胰腺壞死程度高是MD