內(nèi)分泌性高血壓相關檢查

內(nèi)分泌性高血壓相關檢查第一頁，共三十五頁，2022年，8月28日內(nèi)分泌性高血壓原發(fā)性醛固酮增多癥嗜酪細胞瘤庫欣綜合征40歲以前發(fā)生的高血壓，或高血壓患者伴特殊臨床表現(xiàn)的需考慮內(nèi)分泌性高血壓。第二頁，共三十五頁，2022年，8月28日原發(fā)性醛固酮增多癥臨床特征：輕中度高血壓、低血鉀、不適當?shù)哪蜮浥懦鲈龆啵惑w型非肥胖；

CT顯示腎上腺占位病變，多為左側(cè)，直徑1～２cm。第三頁，共三十五頁，2022年，8月28日醛固酮的分泌調(diào)節(jié)腎素→→血管緊張素II→→醛固酮→→血鉀(-)(-)第四頁，共三十五頁，2022年，8月28日原發(fā)性醛固酮增多癥相關檢查

24小時尿鈉鉀及血、尿醛固酮測定：用于證實是否為醛固酮增多癥，24h尿醛固酮用冰醋酸10ml防腐。腎素－血管緊張素（基礎＋激發(fā)）試驗：用于鑒別是原發(fā)性還是繼發(fā)性醛固酮增多癥。臥立位醛固酮試驗：用于鑒別是腎上腺腺瘤還是增生。安體舒通試驗：用于排除腎疾病原因引起的失鉀，糾正低血鉀、術前準備。第五頁，共三十五頁，2022年，8月28日低血鉀伴不適當尿鉀排出增多血K<3.5mmol/L,24h尿K>25mmol;

血K<3.0mmol/L,24h尿K>20mmol;

當血K<2.0～２.5mmol/L時，可立即給予氨體舒通進行診斷性治療；嚴重低血K時應避免不加用氨體舒通而直接補鉀。第六頁，共三十五頁，2022年，8月28日腎素-血管緊張素II（基礎+激發(fā)）試驗目的:鑒別醛固酮增多癥是原發(fā)性還是繼發(fā)性。

方法：1）5：30am病人起床洗漱，排空膀胱；2）病人絕對臥床休息2小時；3）抽血測腎素-血管緊張素II（基礎）；4）肌注速尿40mg后，病人起床站立或行走2小時；5）抽血測腎素-血管緊張素II（激發(fā)）。第七頁，共三十五頁，2022年，8月28日結(jié)果評價腎素-血管緊張素II↓醛固酮↑原發(fā)性醛固酮增多癥腎素-血管緊張素II↑醛固酮↑繼發(fā)性醛固酮增多癥（腎素瘤、腎血管狹窄、腎缺血性病變）醛固酮/腎素比值:ALD(ng/dL)ALD(nmol/L)×106PRA(ng/ml/h)PRA(ng/L/h)×27.7

正常人<17.8，約89%醛瘤和70%特醛癥超此上限。第八頁，共三十五頁，2022年，8月28日臥立位醛固酮試驗原理用于鑒別腎上腺腺瘤還是增生；醛固酮瘤患者醛固酮呈自主分泌，節(jié)律與垂體ACTH一致，而不受體位及腎素－血管緊張素II的影響；特醛癥（即增生）則對腎素－血管緊張素II水平的變化很敏感，當立位時腎臟相對缺血，腎素－血管緊張素II分泌增加，引起醛固酮水平明顯上升。第九頁，共三十五頁，2022年，8月28日臥立位醛固酮試驗方法第一天：臥位醛固酮測定試驗前一天晚10pm至次日中午12N病人需要絕對臥床休息。2.8am抽血測醛固酮（基礎）。3.抽血后病人需絕對臥床休息4小時至中午12N。4.12N抽血測醛固酮（基礎）。第十頁，共三十五頁，2022年，8月28日臥立位醛固酮試驗方法第二天：立位醛固酮測定1.試驗前一天晚10pm至次日上午8am需絕對臥床休息。2.8am抽血測醛固酮（對照）。3.抽血后病人需起床站立或行走4小時至中午12N。4.12N抽血測醛固酮（對照）。第十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日結(jié)果評價正常人：8am臥床至12N，血醛固酮水平隨ACTH分泌節(jié)律下降，立位則醛固酮水平因腎相對缺血而上升（超過基礎值的33~50%）；腺瘤患者：基礎血漿醛固酮明顯升高，取立位后無明顯升高反而下降；增生患者：基礎血漿醛固酮輕度升高，立位明顯升高。第十二頁，共三十五頁，2022年，8月28日00.10.20.30.40.50.60.70.80.98am12N正常人(臥)正常人(立)腺瘤(立)腺瘤(臥)增生(臥)增生(立)正常人及原醛癥患者對體位變化的反應血醛固酮（nmol/L)正常范圍第十三頁，共三十五頁，2022年，8月28日安體舒通試驗的方法予鈉鉀平衡飲食一周，每日測基礎血壓，于最后3天每日采血測鈉、鉀，24小時尿鈉、鉀，尿pH值;仍在上述飲食條件下，每日予安體舒通320～400mg，分4次口服，連續(xù)1～2周，每日測血壓并于每周最后3天重復上述實驗室檢查。第十四頁，共三十五頁，2022年，8月28日安體舒通試驗觀察表鈉鉀平衡飲食（Na160mmol/d，K60mmol/d，1/7起始）日期血壓尿PH尿Na尿K血Na血K血CO2癥狀5/76/77/7氨體舒通試驗（8/7起始，劑量：80~100mg，qid）12/713/714/719/720/721/7第十五頁，共三十五頁，2022年，8月28日嗜鉻細胞瘤的臨床特點陣發(fā)性血壓顯著升高，或持續(xù)性血壓升高陣發(fā)性加重；高血壓與低血壓交替發(fā)生；伴明顯交感神經(jīng)興奮癥狀：頭痛、心悸、大汗三聯(lián)癥；體型多消瘦；

CT顯示腎上腺占位病變，多位于右側(cè)，直徑3～5cm以上。第十六頁，共三十五頁，2022年，8月28日嗜鉻細胞瘤的相關檢查

24小時尿VMA×2次；發(fā)作期間2小時尿VMA/Cr比值；胰高糖素激發(fā)試驗；立其丁阻滯試驗。第十七頁，共三十五頁，2022年，8月28日24小時尿VMA測定嗜鉻細胞瘤來源于交感神經(jīng)系統(tǒng)的嗜鉻組織，腫瘤細胞主要合成和分泌大量兒茶酚胺，正常人24小時尿兒茶酚胺的代謝產(chǎn)物以VMA為主，約占兒茶酚胺代謝產(chǎn)物總量的90%；正常人24h尿VMA：9.6～49.5μmol；嗜鉻細胞瘤患者一般超過正常上限2倍以上。第十八頁，共三十五頁，2022年，8月28日收集尿液的注意事項留尿時加10ml濃鹽酸防腐，使尿液PH保持3.0以下，不能馬上送檢時需冷藏；留尿前應停用能使內(nèi)源性兒茶酚胺上升的食物以及顯著干擾測定的藥物及食物（香蕉、桔子、巧克力、咖啡、茶、抗菌素、?－受體阻滯劑、利尿劑、擴血管藥等）；第十九頁，共三十五頁，2022年，8月28日2小時尿VMA/Cr大部分嗜鉻細胞瘤患者包括有發(fā)作期癥狀的患者，每天VMA是增多的，但若在危象發(fā)作時開始收集24小時尿液可能導致代謝產(chǎn)物稀釋而得出陰性結(jié)果；尿VMA的排量受尿量及腎功能的影響，特別與肌酐清除率有關，因此在測定尿VMA的同時應測定尿肌酐值來進行校對。應在懷疑發(fā)作時隨時留取。第二十頁，共三十五頁，2022年，8月28日2小時尿VMA/Cr結(jié)果評價計算公式：

2小時尿VMA×1982小時尿Cr×112.3正常0.4~4可疑5~9陽性>10第二十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日胰高糖素激發(fā)試驗適用于臨床疑診為嗜鉻細胞瘤而患者血壓不高時;

血壓≥160/100mmHg不宜行此試驗;

若激發(fā)結(jié)果為陽性需留尿行2h尿VMA/Cr比值檢測;

試驗前做好充分準備以保證安全:1)靜脈通道

2)立其丁

3)吸氧設施盡量避免引起患者情緒緊張造成假陽性；

陽性結(jié)果為比冷加壓試驗最高血壓升高≥25/15mmHg。第二十二頁，共三十五頁，2022年，8月28日胰高糖素激發(fā)試驗測定基礎血壓(半小時內(nèi)監(jiān)測血壓3次，血壓平穩(wěn)才開始)冷加壓試驗：左手泡4℃冰水1min（水須沒過手腕），右手連續(xù)監(jiān)測血壓，同時監(jiān)測心率，直至血壓恢復至基礎水平；

胰高糖素激發(fā)試驗：監(jiān)測血壓、心率及患者反應如冷加壓試驗。激發(fā)結(jié)果陽性，血壓顯著升高而患者不能耐受的，立即予吸氧，靜推立其丁5mg，另加10~20mg于補液中靜滴。

第二十三頁，共三十五頁，2022年，8月28日胰高糖素激發(fā)試驗觀察表血壓心率備注基礎狀態(tài)（-30min）平均血壓(-20min)(-10min)冷加壓試驗0最高血壓30s60s90s120s150s180s4min5min6min9min12min15min20min25min30min第二十四頁，共三十五頁，2022年，8月28日胰高糖素激發(fā)試驗觀察表(續(xù)）胰高糖素激發(fā)試驗血壓心率備注0最高血壓出現(xiàn)時間持續(xù)時間結(jié)果評價30s60s90s120s150s180s4min5min6min9min12min15min20min25min30min40min50min60min第二十五頁，共三十五頁，2022年，8月28日立其丁阻滯試驗

適用于疑診嗜鉻細胞瘤而血壓持續(xù)升高者；血壓持續(xù)≥170/110mmHg；試驗前準備以策安全：

1）靜脈通道

2）去甲腎上腺素2mg試驗步驟及觀察表同激發(fā)試驗（無需行冷加壓試驗）；血壓顯著下降低于90/60mmHg，將2mg去甲腎上腺素加入補液中靜滴，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，另可多開一管快速擴容。陽性結(jié)果為血壓較基礎血壓下降≥35/25mmHg。

第二十六頁，共三十五頁，2022年，8月28日立其丁阻滯試驗觀察表血壓心率備注基礎狀態(tài)（-30min）平均血壓(-20min)(-10min)立其丁拮抗試驗（立其丁1mg,iv)0最低血壓出現(xiàn)時間持續(xù)時間結(jié)果評價30s60s90s120s150s180s4min5min6min9min12min15min20min25min30min第二十七頁，共三十五頁，2022年，8月28日立其丁阻滯試驗觀察表(續(xù)）立其丁拮抗試驗（立其丁5mg,iv)血壓心率備注0最低血壓出現(xiàn)時間持續(xù)時間結(jié)果評價30s60s90s120s150s180s4min5min6min9min12min15min20min25min30min40min50min60min第二十八頁，共三十五頁，2022年，8月28日庫欣綜合征的臨床特點血壓中重度升高；庫欣面容：滿月臉、向心性肥胖、水牛肩、皮膚菲薄、紫紋、痤瘡、瘀斑；

CT示腎上腺占位病變，直徑2～3cm。第二十九頁，共三十五頁，2022年，8月28日庫欣綜合征的相關檢查血皮質(zhì)醇（8am,0am或8am,4pm)；

24小時尿游離皮質(zhì)醇

24h尿UFC用疊氮鈉1匙防腐；地塞米松抑制試驗：午夜1mg地塞米松抑制試驗；大小劑量地塞米松抑制試驗；

24小時尿17-OH，17-KS；血ACTH測定。第三十頁，共三十五頁，2022年，8月28日正常人皮質(zhì)醇分泌的晝夜節(jié)律：早晨4～10am最高，逐漸下降，下午4pm左右有一小峰，下降至午夜最低；午夜時垂體和下丘腦對皮質(zhì)激素的反饋抑制敏感性最高；皮質(zhì)醇增多癥的病人由于長期高皮質(zhì)醇血癥，下丘腦及垂體對血中皮質(zhì)醇的反應閾值提高。皮質(zhì)醇分泌的節(jié)律特點第三十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日庫欣綜合征的病因分類皮質(zhì)腺瘤皮質(zhì)腺癌外源激素垂體瘤肺癌腎上腺增生（庫欣?。煨谰C合征第三十二頁，共三十五頁，2022年，8月28日午夜1mg地塞米松抑制試驗方法：第一天8am測血皮質(zhì)醇作基礎對照，午夜0am抽血測皮質(zhì)醇后口服地塞米松1mg，第二天8am再測血皮質(zhì)醇，與前一日8am作對比；分析：正常人血皮質(zhì)醇早晨比晚上高，且可被抑制（50％以下），皮質(zhì)醇增多癥的病人不被抑制；肥胖癥患者血皮質(zhì)醇可偏高，但晝夜節(jié)律存在，且大都可被抑制；傾向排除庫欣綜合征時做此試驗。第三十三頁，共三十五頁，2022年，8月28日大小劑量地塞米松抑制試驗方法：第1，2日連續(xù)留尿測24h尿游離皮質(zhì)醇（UFC）作為基礎對照，第3日晨抽血測皮質(zhì)醇（基礎），并口服地塞米松2mg/d(0.75mg,q8h)連續(xù)2日，同時留24h尿測游離皮質(zhì)醇（小劑量抑制后），第5日晨抽血測血皮質(zhì)醇（小劑量抑制后）；再連服2日地塞米松8mg/d(2mg,q6h)，及留2日尿測24h尿游離皮質(zhì)醇（大劑量抑制后），第7日晨抽血測皮質(zhì)醇（大劑量抑制后）。12