關節(jié)內骨折治療原則

關節(jié)內骨折治療原則第一頁，共七十六頁，2022年，8月28日影響關節(jié)的骨折髖臼骨折股骨頸骨折股骨髁和髁間骨折髕骨骨折脛骨近端骨折踝關節(jié)骨折跟骨骨折跗骨關節(jié)及趾關節(jié)骨折等等肱骨頭骨折肱骨大結節(jié)骨折肱骨小頭骨折肱骨內外上髁骨折肱骨髁上骨折橈骨頭骨折尺骨鷹嘴骨折腕部骨折指關節(jié)骨折等等關節(jié)內骨折是骨折時骨折線進入關節(jié)腔內，甚至損傷關節(jié)軟骨第2/69頁第二頁，共七十六頁，2022年，8月28日第3/69頁第三頁，共七十六頁，2022年，8月28日關節(jié)內骨折治療困難效果不佳一直未能解決第4/69頁第四頁，共七十六頁，2022年，8月28日解剖復位，重建穩(wěn)定性，同時保存血液供應，使患者及患肢早期活動。不僅考慮內固定的優(yōu)劣，更把骨折的處理作為一個整體進行全面考量。概念中心在于理解關節(jié)骨折與骨干骨折具有非常不同的生物學需求。AO骨折治療原則第五頁，共七十六頁，2022年，8月28日AO骨折治療原則骨折的解剖復位，特別是關節(jié)內骨折為滿足局部生物力學需要而設計的堅強內固定無創(chuàng)傷外科操作技術的應用，以保護骨折端和軟組織的血運鄰近關節(jié)的骨折部位和肌肉早期，主動，無痛的活動，以防止骨折病的發(fā)生第6/69頁第六頁，共七十六頁，2022年，8月28日Charnley:關節(jié)內骨折病人關節(jié)解剖結構完整性的重建關節(jié)活動度的恢復只有用內固定的技術才能得到第7/69頁第七頁，共七十六頁，2022年，8月28日最常見的機制是間接暴力，通過關節(jié)產(chǎn)生一個彎曲力矩，使得關節(jié)的一個部位撞擊相對應的關節(jié)面。堅強的韌帶抵抗偏心負荷，將彎曲力矩轉變?yōu)檩S向過度的負荷而使關節(jié)發(fā)生骨折。這種損傷時典型的引起部分關節(jié)骨折的機制。第二種常見機制是直接暴力。損傷機制第八頁，共七十六頁，2022年，8月28日損傷機制間接暴力造成關節(jié)部分性骨折直接暴力造成關節(jié)面撕脫，或為完全性關節(jié)骨折第9/69頁第九頁，共七十六頁，2022年，8月28日間接暴力第10/69頁第十頁，共七十六頁，2022年，8月28日Case1第11/69頁第十一頁，共七十六頁，2022年，8月28日直接暴力第12/69頁第十二頁，共七十六頁，2022年，8月28日

Case術前X線第13/69頁第十三頁，共七十六頁，2022年，8月28日

Case術前CT第14/69頁第十四頁，共七十六頁，2022年，8月28日Case術前CT第15/69頁第十五頁，共七十六頁，2022年，8月28日

術前CTCase第16/69頁第十六頁，共七十六頁，2022年，8月28日Case術前CT第17/69頁第十七頁，共七十六頁，2022年，8月28日

Case術后X線第18/69頁第十八頁，共七十六頁，2022年，8月28日Case術后CT第19/69頁第十九頁，共七十六頁，2022年，8月28日

Case術后CT第20/69頁第二十頁，共七十六頁，2022年，8月28日劈裂骨折壓縮骨折撕脫骨折骨軟骨骨折骺離骨折分類第21/69頁第二十一頁，共七十六頁，2022年，8月28日年齡小兒多以骺離骨折成人多以劈裂骨折,壓縮骨折,撕脫骨折和骨軟骨骨折老人多以劈裂骨折和壓縮骨折第22/69頁第二十二頁，共七十六頁，2022年，8月28日癥狀一般外傷--疼痛、腫脹、關節(jié)功能障礙骨折具有--骨擦音、異?；顒印⒒侮P節(jié)血腫，關節(jié)間隙明顯壓痛關節(jié)穿刺有大量積血，并且血中有脂肪球第23/69頁第二十三頁，共七十六頁，2022年，8月28日診斷X線片--明確骨折線，注意到軟組織的陰影CT和MRI檢查--發(fā)現(xiàn)骨軟骨骨折關節(jié)鏡--明確關節(jié)內的損傷，包括關節(jié)軟骨等等B超、CTA--不能忽視合并有血管神經(jīng)的損傷第24/69頁第二十四頁，共七十六頁，2022年，8月28日二維或三維CT骨折重建可以提供關節(jié)骨折塊的數(shù)量、位置、是否存在壓縮骨折塊、干骺端骨折線的位置以及損傷的總體形態(tài)等額外信息，有利于在手術之前確定放置螺釘及內植物的位置。第二十五頁，共七十六頁，2022年，8月28日損傷機制--有助于確定軟組織損傷程度（特別是高能量損傷）有關節(jié)骨折脫位很可能伴有血管神經(jīng)損傷，一定要檢查肢體的循環(huán)情況嚴重或粉碎性骨折伴有肢體畸形應作牽引位X線拍片一旦有關節(jié)面塌陷骨折應作手術切開復位診斷第26/69頁第二十六頁，共七十六頁，2022年，8月28日預后缺乏骨膜關節(jié)液的存在關節(jié)軟骨缺乏血供受傷時容易變形，塌陷，關節(jié)面移位后不易復位骨折不易愈合創(chuàng)傷性關節(jié)炎難以避免術后易有疼痛和關節(jié)活動障礙第27/69頁第二十七頁，共七十六頁，2022年，8月28日治療方式非手術:手法復位牽引和牽引下早期功能操練石膏固定手術:X線透視下經(jīng)皮撬撥復位內固定關節(jié)鏡直視下各種內固定系統(tǒng)外固定支架第28/69頁第二十八頁，共七十六頁，2022年，8月28日充分了解損傷機制仔細詢問病史，全面的臨床體檢和影象學檢查，為術前提供詳盡的治療計劃下肢一定要注意力線，否則術后會疼痛和加速關節(jié)退變。骨折后軸線的異常排列和關節(jié)表面沒有復位，改變了負荷通過關節(jié)時的傳遞，可以導致關節(jié)軟骨應力的增加，治療原則第29/69頁第二十九頁，共七十六頁，2022年，8月28日成人關節(jié)面骨折的修復更依賴于早期解剖復位，堅強內固定和早期功能鍛煉保護和修復關節(jié)周圍的軟組織不能即時手術應立即作牽引或外固定支架恢復肢體的負重線，特別是下肢利用未骨折的關節(jié)面和對側關節(jié)面作為骨折塊復位的參考。治療原則第三十頁，共七十六頁，2022年，8月28日多斷片骨折均可使用夾板法固定。關節(jié)骨折需要解剖復位及絕對穩(wěn)定性以促進關節(jié)軟骨的愈合及使早期活動成為可能，這對于最終恢復良好功能是必須的。關節(jié)面的裂隙或臺階，這種結構改變很快會影響關節(jié)的穩(wěn)定性，并產(chǎn)生疼痛和影響關節(jié)的運動。伴隨出現(xiàn)的炎性反應會導致關節(jié)內廣泛纖維化，不恰當?shù)闹苿踊蚴中g都會加重這種病理變化。由于這種原因，采取閉合復位和外固定進行關節(jié)內骨折的治療常常會失敗。治療原則第三十一頁，共七十六頁，2022年，8月28日影響關節(jié)骨折的術后恢復早期短暫的關節(jié)固定可促進周圍軟組織的修復，包括腫脹消退，血腫吸收，控制炎癥和減少術后皮膚壞死的可能性軟組織修復的重要性第32/69頁第三十二頁，共七十六頁，2022年，8月28日

第33/69頁第三十三頁，共七十六頁，2022年，8月28日外傷后7-10天，內分泌反應與臨床腫脹和炎癥的消失是相關的。超過2-3周會使手術更加困難手術干預的時間及方式必須取決于周圍軟組織的損傷程度及患者的生理需求。手術的最佳時機第34/69頁第三十四頁，共七十六頁，2022年，8月28日手術經(jīng)路關節(jié)面復位植骨固定術中C臂X線機軟組織重建術后康復術前計劃第35/69頁第三十五頁，共七十六頁，2022年，8月28日關節(jié)周圍軟組織較薄，注意皮瓣血供手術野應充分暴露手術切口選擇應考慮術后早期功能操練注意損傷血管神經(jīng)組織術畢關閉傷口時皮膚張力不應過大關閉傷口必須十分嚴密手術野的暴露第36/69頁第三十六頁，共七十六頁，2022年，8月28日麻醉條件必須充分正確對合骨折端作復位整合手法操作必須十分輕柔，以免關節(jié)面進一步碎裂關節(jié)面盡可能對合平整用植骨填充骨折端間隙同時修補關節(jié)內和周圍的主要組織和處理韌帶的適當緊張性下肢力線骨折復位第37/69頁第三十七頁，共七十六頁，2022年，8月28日骨折復位和植骨第38/69頁第三十八頁，共七十六頁，2022年，8月28日固定必須十分牢固而不用石膏等外固定固定方法多種多樣，需有一定經(jīng)驗骨端邊緣缺骨損，植骨后用支持鋼板作固定內固定外留部分應妥善處理，以免影響術后關節(jié)操練對內固定欠牢固者術后關節(jié)操練2-3周用石膏作固定早期用石膏固定易關節(jié)強直，以后有作關節(jié)粘連松解可能骨折固定第39/69頁第三十九頁，共七十六頁，2022年，8月28日關節(jié)面復位和固定第40/69頁第四十頁，共七十六頁，2022年，8月28日右肱骨髁間粉碎性骨折X線

Case1第41/69頁第四十一頁，共七十六頁，2022年，8月28日2D-CT（冠狀位）Case1右肱骨髁間粉碎性骨折第42/69頁第四十二頁，共七十六頁，2022年，8月28日2D-CT（矢狀位）Case1右肱骨髁間粉碎性骨折第43/69頁第四十三頁，共七十六頁，2022年，8月28日Case12D-CT（水平位）右肱骨髁間粉碎性骨折第44/69頁第四十四頁，共七十六頁，2022年，8月28日Case13D-CT右肱骨髁間粉碎性骨折第45/69頁第四十五頁，共七十六頁，2022年，8月28日Case1術后X線第46/69頁第四十六頁，共七十六頁，2022年，8月28日Case2左脛骨平臺骨折術前X線第47/69頁第四十七頁，共七十六頁，2022年，8月28日Case2左脛骨平臺骨折2D-CT第48/69頁第四十八頁，共七十六頁，2022年，8月28日Case2術后X線第49/69頁第四十九頁，共七十六頁，2022年，8月28日Case2術后2D-CT第50/69頁第五十頁，共七十六頁，2022年，8月28日術前X線

Case3右髕骨骨折第51/69頁第五十一頁，共七十六頁，2022年，8月28日Case32D-CT第52/69頁第五十二頁，共七十六頁，2022年，8月28日Case33D-CT第53/69頁第五十三頁，共七十六頁，2022年，8月28日Case3術后X線第54/69頁第五十四頁，共七十六頁，2022年，8月28日Case3術后2D-CT第55/69頁第五十五頁，共七十六頁，2022年，8月28日Case3術后3D-CT第56/69頁第五十六頁，共七十六頁，2022年，8月28日Case4右股骨下端骨折第57/69頁第五十七頁，共七十六頁，2022年，8月28日Case4術前2D-CT右股骨下端骨折第58/69頁第五十八頁，共七十六頁，2022年，8月28日右股骨下端骨折Case4術前2、3D-CT第59/69頁第五十九頁，共七十六頁，2022年，8月28日Case4術后X線第60/69頁第六十頁，共七十六頁，2022年，8月28日Case5

第六十一頁，共七十六頁，2022年，8月28日Case5

第六十二頁，共七十六頁，2022年，8月28日Case6

第六十三頁，共七十六頁，2022年，8月28日Case7第六十四頁，共七十六頁，2022年，8月28日處境十分棘手爭取在6-8小時內作徹底清創(chuàng)在手術清創(chuàng)過程中，應當同時進行關節(jié)面的復位和臨時或永久固定，以便當進行正式的重建時，所有的骨折塊都存在，以便進行最終的重建。必須完全用軟組織復蓋關節(jié)腔必要時直接或間接開放傷口，作延期或二期關閉傷口內固定盡可能簡單，少用必要時早期采用外固定支架開放性關節(jié)內骨折第65/69頁第六十五頁，共七十六頁，2022年，8月28日一期清創(chuàng)外固定

Case左股骨下段開放粉碎性骨折第66/69頁第六十六頁，共七十六頁，2022年，8月28日Case2D-CT第67/69頁第六十七頁，共七十六頁，2022年，8月28日Case2D-CT第68/69頁第六十八頁，共七十六頁，2022年，8月28日Case2D-CT第69/69頁