全膝置換術(shù)患者術(shù)后疼痛管理

全膝置換術(shù)患者術(shù)后疼痛管理第一頁，共三十六頁，2022年，8月28日背景知識據(jù)不完全統(tǒng)計，TKA術(shù)后，75％的患者會出現(xiàn)中至重度的疼痛，一般持續(xù)數(shù)天至數(shù)月，是困擾患者的一個突出問題。患者最不滿意的是在手術(shù)后關(guān)節(jié)依然疼痛，這通常宣告手術(shù)失敗2023/1/19第二頁，共三十六頁，2022年，8月28日疼痛的危害患者因疼痛不敢進行功能鍛煉。容易出現(xiàn)深靜脈血栓、肺栓塞、感染、術(shù)后關(guān)節(jié)強硬等并發(fā)癥。2023/1/19第三頁，共三十六頁，2022年，8月28日疼痛的危害

其他：焦慮、失眠、血壓升高、免疫力下降等一系列病理、生理和心理的變化。已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第五生命體征。2023/1/19第四頁，共三十六頁，2022年，8月28日疼痛常見原因一.關(guān)節(jié)內(nèi)因素1.感染：感染有急性感染和慢性感染兩種，其中以慢性感染較為常見。急性感染具有典型“紅、腫、熱、痛”的癥狀，通過實驗室檢查較容易診斷。慢性感染患者癥狀不易發(fā)現(xiàn)，通?？赡苤挥徐o息時疼痛或者關(guān)節(jié)的不適感。2023/1/19第五頁，共三十六頁，2022年，8月28日疼痛常見原因2.關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定：關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的種類可分為屈曲不穩(wěn)定與軸向不穩(wěn)定。其中屈曲不穩(wěn)定較難診斷。屈曲不穩(wěn)定患者的常見癥狀為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、膝關(guān)節(jié)感覺不穩(wěn)定等。而導致屈曲不穩(wěn)定的常見原因通常有股骨后髁部的截骨太多或者脛骨平臺的后傾角度太大。軸向不穩(wěn)定的原因通常是腘肌腱的功能不全或者側(cè)副韌帶功能不全，其診斷也較為容易。2023/1/19第六頁，共三十六頁，2022年，8月28日疼痛常見原因3.對線不良：對線不良的患者在術(shù)后會感覺膝前部疼痛以及屈曲的不穩(wěn)定，其原因主要是由于股骨和脛骨的假體內(nèi)旋放置不佳。因此應(yīng)該要注意在TKA手術(shù)中的假體旋轉(zhuǎn)對線和軸向?qū)€。4.關(guān)節(jié)線異常：患者若感覺疼痛與出現(xiàn)髕骨半脫位情況，應(yīng)考慮是關(guān)節(jié)線抬高所致。有研究認為，若關(guān)節(jié)線上移超過8mm則更可能出現(xiàn)上述情況。2023/1/19第七頁，共三十六頁，2022年，8月28日疼痛常見原因5.假體失?。侯愋桶袤w松動、斷裂、骨溶解等，患者可感覺突發(fā)疼痛或者慢性遲發(fā)性疼痛，當關(guān)節(jié)活動時加劇。常見原因可由于手術(shù)異物、假體選擇不當和假體自身設(shè)計存在缺陷等。6.膝關(guān)節(jié)粘連和僵硬：TKA術(shù)后早期由于功能鍛煉不足，導致膝關(guān)節(jié)粘連，使關(guān)節(jié)屈曲受限，長期關(guān)節(jié)受限又導致關(guān)節(jié)內(nèi)纖維增生和關(guān)節(jié)僵硬。此情況通過影像學分析也較容易診斷。2023/1/19第八頁，共三十六頁，2022年，8月28日疼痛常見原因二、關(guān)節(jié)外因素1.神經(jīng)問題：包括椎間盤突出壓迫神經(jīng)根、腰神經(jīng)根病變、椎管狹窄等都是關(guān)節(jié)外因素所導致的TKA術(shù)后疼痛的常見原因，通過問診和體格檢查（Tinel征呈陽性）容易發(fā)現(xiàn)。2.髖關(guān)節(jié)病變：包括滑膜病變和髖關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎。通過對髖關(guān)節(jié)使用局麻藥物可以有效發(fā)現(xiàn)。2023/1/19第九頁，共三十六頁，2022年，8月28日疼痛常見原因3.交感神經(jīng)反射性營養(yǎng)不良（RSD）又稱為I型局限性復雜疼痛綜合征。當患者表現(xiàn)腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)僵硬與局部皮膚改變時，可考慮為是RSD的典型表現(xiàn)，其中以疼痛最為明顯，以局部灼燒樣和深部疼痛為主，當關(guān)節(jié)活動和遇冷時更重。4.其他因素：髕腱炎、下肢血管病、股四頭肌肌腱炎和脛骨應(yīng)力骨折等疾病都可以引起膝關(guān)節(jié)疼痛。2023/1/19第十頁，共三十六頁，2022年，8月28日如何處理？一、鎮(zhèn)痛理念的發(fā)展1.傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛理念2.術(shù)后鎮(zhèn)痛3.超前鎮(zhèn)痛模式4.多模式鎮(zhèn)痛2023/1/19第十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛理念術(shù)后疼痛難以避免，只在患者不可忍受疼痛時才給予止痛處理缺點：術(shù)后疼痛阻止患者的早期康復，延緩關(guān)節(jié)功能的恢復，增加術(shù)后并發(fā)癥，降低患者對手術(shù)的滿意度。已落伍2023/1/19第十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日術(shù)后鎮(zhèn)痛包括硬膜外自控鎮(zhèn)痛、靜脈自控鎮(zhèn)痛、股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛2023/1/19第十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日超前鎮(zhèn)痛

定義：減少傷害性刺激傳入所導致的外周和中樞敏感化從而減輕術(shù)后疼痛和減少鎮(zhèn)痛藥用量。

機理：COX-2抑制劑通過抑制外周環(huán)氧化酶(C0X)來抑制前列腺素合成,抑制外周炎癥反應(yīng),減弱疼痛信號,防止中樞超敏,亦可通過血腦屏障進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)直接抑制炎癥反應(yīng)。2023/1/19第十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日多模式鎮(zhèn)痛定義：應(yīng)用2種或2種以上不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥或方法，減少單藥用量，避免單藥過量所致不良反應(yīng)。舉例：洛索洛芬聯(lián)合阿片類藥物。意義：術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)的主要發(fā)展方向2023/1/19第十五頁，共三十六頁，2022年，8月28日鎮(zhèn)痛方法1.術(shù)前2.術(shù)中3.術(shù)后2023/1/19第十六頁，共三十六頁，2022年，8月28日術(shù)前一、心理輔導和應(yīng)用COX-2抑制劑超前鎮(zhèn)痛1.術(shù)前有效溝通通過圖片介紹讓患者了解什么是關(guān)節(jié)置換手術(shù)并告知手術(shù)的流程和術(shù)后的處理方法，通過交流增強患者對醫(yī)師的信任感和手術(shù)的信心，能有效緩解患者的恐懼和焦慮，提高了患者的心理承受閾，可有效地減少因焦慮而產(chǎn)生對術(shù)后疼痛的放大效應(yīng)，有利于術(shù)后疼痛控制。

心理負擔較重的患者，還可適當應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物2023/1/19第十七頁，共三十六頁，2022年，8月28日術(shù)前2.超前鎮(zhèn)痛的理念

術(shù)前應(yīng)用COX-2抑制劑能有效緩解術(shù)后疼痛2023/1/19第十八頁，共三十六頁，2022年，8月28日術(shù)中一、手術(shù)綜合處理1.盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路，正中切口，切口足夠長，電刀電燙髕骨周圍軟組織去神經(jīng)化2023/1/19第十九頁，共三十六頁，2022年，8月28日術(shù)中2.盡量減少止血帶的使用時間僅在截骨和安裝假體時應(yīng)用,待骨水泥硬化后即松開止血帶，冷鹽水脈沖沖洗2023/1/19第二十頁，共三十六頁，2022年，8月28日術(shù)中二、關(guān)節(jié)周圍多模式藥物注射

優(yōu)點：發(fā)揮了不同鎮(zhèn)痛藥物的協(xié)同作用和多環(huán)節(jié)作用，提高鎮(zhèn)痛特異性，減少藥物的劑量和副作用，有效地緩解術(shù)后疼痛2023/1/19第二十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日術(shù)中雞尾酒療法

注射藥物：包括鹽酸羅哌卡因、鹽酸嗎啡、得寶松、慶大霉素和腎上腺素2023/1/19第二十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日術(shù)中注射范圍：包括后內(nèi)外關(guān)節(jié)囊、內(nèi)外側(cè)副韌帶、髕上囊、髕骨周圍、股四頭肌和切口皮下周圍軟組織。注射劑量分配：后關(guān)節(jié)囊和內(nèi)外側(cè)副韌帶20ml，股四頭肌20ml，髕上囊和髕骨周圍10ml，脂肪和皮下組織50ml。注射的時機：止血帶釋放后10min左右2023/1/19第二十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日術(shù)后1.硬膜外自控鎮(zhèn)痛2.靜脈自控鎮(zhèn)痛3.股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛4.口服/肌注止痛藥5.其他：耳針鎮(zhèn)痛，護理，心理干預等2023/1/19第二十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日硬膜外自控鎮(zhèn)痛方法：

術(shù)后留置硬膜外鎮(zhèn)痛泵(0.2%羅哌卡因、2mg/L芬太尼)止痛，至全膝關(guān)節(jié)置換后第5天予以拔除。2023/1/19第二十五頁，共三十六頁，2022年，8月28日硬膜外自控鎮(zhèn)痛優(yōu)點：1.減少術(shù)后出血2.減少血栓相關(guān)性并發(fā)癥2023/1/19第二十六頁，共三十六頁，2022年，8月28日硬膜外自控鎮(zhèn)痛缺點：1.低血壓2.尿潴留3.皮膚瘙癢4.增加了嚴重中樞神經(jīng)并發(fā)癥的風險（術(shù)后抗凝治療和脊柱退行性變的老年患者）2023/1/19第二十七頁，共三十六頁，2022年，8月28日靜脈自控鎮(zhèn)痛1.鎮(zhèn)痛劑量不夠2.效果不佳3.惡心嘔吐發(fā)生率高4.呼吸抑制2023/1/19第二十八頁，共三十六頁，2022年，8月28日股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛

原理：使股四頭肌處于放松狀態(tài)，在被動功能鍛煉時操作者感到膝關(guān)節(jié)活動度較好，股四頭肌的阻力較小，能提供更滿意的鎮(zhèn)痛效果。方法:TKA術(shù)后留置股神經(jīng)阻滯導管，從第2天開始每天在進行功能鍛煉前注射配置液(0.2%羅派卡因4mL、復方倍他米松注射液1mL、生理鹽水5mL)1次，至全膝關(guān)節(jié)置換后第5天予以拔除。2023/1/19第二十九頁，共三十六頁，2022年，8月28日口服/肌注止痛藥

輕度疼痛：術(shù)前2天開始口服塞來昔布(西樂葆，0.2g，bid)，手術(shù)當天停用，全膝關(guān)節(jié)置換后第1天起恢復使用，至全膝關(guān)節(jié)置換后2周。2023/1/19第三十頁，共三十六頁，2022年，8月28日口服/肌注止痛藥重度疼痛：口服氨酚曲馬多37.5mg或肌注哌替啶50mg鎮(zhèn)痛。2023/1/19第三十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日耳針鎮(zhèn)痛取術(shù)側(cè)神門、肺、皮質(zhì)下及膝關(guān)節(jié)4處耳穴，耳部皮膚嚴密消毒后用無菌止血鉗將4枚撳釘狀皮內(nèi)針依次刺入相應(yīng)的位并用肉色無菌膠布貼牢。2023/1/19第三十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日全息耳穴圖2023/1/19第三十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日護理措施1.術(shù)前盡量保持病房的空氣流通和室內(nèi)溫度適宜，手術(shù)當天采用紫外線照射病房1h。觀察皮膚四周狀況，確保皮膚無破損的情況下方可進行手術(shù)。同時加強患者的營養(yǎng)，盡量進食高蛋白、高維生素易消化的食物。2023/1/19第三十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日護理措施2.術(shù)后密切觀察身體各項技能指標，每30min對血壓、呼吸和脈搏測量一次。同時觀察患者患側(cè)肢體血液循環(huán)狀況。對引流管采取嚴格的無菌操作，并注意保持其通暢，當引流液低于50ml/d時便可拔管。同時運用抗生素和低分子肝素進行常規(guī)治療一星期，并觀察相關(guān)的凝血指標（D-二聚體）和發(fā)生感染情況，若發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即告知醫(yī)生。2023/1/19