抗菌藥物合理運用

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抗菌藥物的臨床合理使用21抗菌藥物的發(fā)展史抗菌藥物的濫用及耐藥問題抗菌藥合理應(yīng)用——優(yōu)化抗生素治療策略抗菌藥物治療性應(yīng)用的原則抗菌藥物預(yù)防性性應(yīng)用的原則案例分析Outline311928年弗萊明發(fā)現(xiàn)青霉素，1941年上市，標(biāo)志著人類進入抗生素時代41青霉素在二戰(zhàn)硝煙中神奇的療效使所有人都為之歡呼！511944年鏈霉素問世，用于結(jié)核病治療。目前氨基苷類有10余個品種。1952年紅霉素問世，近年來新大環(huán)內(nèi)酯類有新發(fā)展；60～70年代以來，

β-內(nèi)酰胺及喹諾酮類開發(fā)和應(yīng)用，抗菌藥物“大爆發(fā)”。目前投入市場超過200種?？咕幬铩按蟊l(fā)”61抗生素：萬用靈藥？

隨著時間的流逝，青霉素似乎變得不再那么強大產(chǎn)生耐藥性、二重感染出現(xiàn)新的感染或已控制感染“死灰復(fù)燃”71抗菌藥物的濫用及耐藥問題

中國是世界上濫用抗菌藥物最為嚴重的國家之一，由此造成的細菌耐藥性問題尤為突出，抗菌藥是國內(nèi)耗量最大的藥物：抗菌藥占門診處方量的40%以上，比例最大。住院患者79％應(yīng)用了1種或1種以上抗菌藥，而根據(jù)藥敏實驗而選擇的只占14％。81我國住院病人的抗生素使用率我國住院病人抗生素使用率：三級醫(yī)院70％二級醫(yī)院80％一級醫(yī)院90％WHO同期數(shù)據(jù)

30％美國同期數(shù)據(jù)

20％91我國與國際藥品銷售比較抗菌藥物所占全部藥物份額我國：超過總量的1/4（25.38％）其中抗生素占3/4以上，頭孢菌素近一半。世界：以調(diào)脂藥、抗精神失常藥占多數(shù)頭孢菌素及抗菌復(fù)合物制劑僅占2％銷售額前10位藥物我國：有4種抗生素（多為頭孢類抗生素）且排名第一、二、四、五位世界：沒有抗菌藥101

住院患者的大處方79％含有抗菌藥

111衛(wèi)生部的控制要求住院患者抗菌藥物使用率不超過60%門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%121濫用誤區(qū)抗菌藥＝消炎退熱藥抗菌藥預(yù)防所有感染新、貴品種的療效優(yōu)于老、廉品種一種抗菌藥物即可達到藥效的卻用2—3種口服抗菌藥物可達到效果的卻用靜脈注射使用超廣譜抗菌藥，臨床效果好說明用藥正確？療程長才保險，定植菌當(dāng)致病菌治療雖然全部耐藥，但有感染總要用些抗菌藥13耐藥性Result濫用二重感染過敏反應(yīng)感染未有效控制,反而加重我國每年有8萬人直接或間接死于抗生素濫用。141耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）

耐萬古霉素腸球菌（VRE）

耐萬古霉素葡萄球菌（VRSA）

耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（包括NDM-1）

多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA）

泛耐藥不動桿菌（PDR-AB）

產(chǎn)ESBL腸桿菌科細菌

多重耐藥結(jié)核桿菌（XTB）不斷涌現(xiàn)的耐藥性問題151何謂抗菌藥物的合理應(yīng)用？該不該用－有無抗菌藥物應(yīng)用指征選藥對不對－所選種類和品種是否合理使用正確不正確－給藥方案是否正確抗菌藥物應(yīng)用合理與否的評價標(biāo)準有明顯療效安全風(fēng)險低－毒副作用少能減少或減緩細菌耐藥性發(fā)生費用經(jīng)濟161抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則診斷為細菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物危重患者先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療：推斷最可能的病原菌：發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病結(jié)合當(dāng)?shù)丶毦退帬顩r獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果：調(diào)整給藥方案171抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂181抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則

制訂治療方案時應(yīng)遵循下列原則：品種選擇：根據(jù)病原菌種類、藥敏結(jié)果選用給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥給藥途徑：輕癥感染：口服給藥重癥感染、全身性感染：初始靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)及早轉(zhuǎn)口服給藥盡量避免局部應(yīng)用191抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則給藥次數(shù)：根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時，但敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)201抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥抗菌藥物的聯(lián)合用藥指征：病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感單一抗菌藥物不能控制的混合感染單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染需長程治療，但病原菌易產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病由于藥物協(xié)同作用，聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少必須強調(diào)綜合治療的重要性211抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則

內(nèi)科領(lǐng)域預(yù)防用藥預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效預(yù)防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：病毒性疾病、昏迷、休克、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者221抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者

中應(yīng)用的基本原則腎功能減退患者抗菌藥物應(yīng)用的基本原則肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用老年患者抗菌藥物的應(yīng)用新生兒、小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用妊娠期、哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用231非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全有效，價格相對較低的抗菌藥物限制使用：鑒于此類藥物的抗菌特點、安全性和對細菌耐藥性的影響，需對藥物臨床適應(yīng)證或適用人群加以限制，價格相對較非限制類略高特殊使用：包括某些用以治療高度耐藥菌感染的藥物，一旦細菌對其出現(xiàn)耐藥，后果嚴重，需嚴格掌握其適應(yīng)證者，以及新上市的抗菌藥，后者的療效或安全性方面的臨床資料尚不多，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格相對較高抗菌藥物分級管理241分級使用權(quán)限特殊使用抗菌藥物的應(yīng)用，應(yīng)具有嚴格的用藥指征或診斷依據(jù)，且須經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會診同意后，由具有副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方或醫(yī)囑緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，且事后必須報告具有相應(yīng)使用權(quán)限的醫(yī)師并由其補簽字同意251

可靠、準確的病原學(xué)診斷

WHO要求：50％使用抗菌藥物的患者在用藥前須進行標(biāo)本（合格標(biāo)本）的細菌培養(yǎng)，而我國此比例低于30％。261經(jīng)驗治療≠個人經(jīng)驗＝病原菌流行病學(xué)分布

+耐藥特點

+抗菌藥基礎(chǔ)理論

是基于病原學(xué)診斷困難和費時的客觀現(xiàn)實而實施的一種治療策略271體外藥物敏感試驗

—解釋性分類報告S：表示用所試藥物進行治療，有效的可能性很大R：表示用所試藥物進行治療，失敗的可能性很大I：表示需要用高于正常劑量藥物才會有效，或藥物在生理濃集部位才具臨床效力281體外藥敏結(jié)果臨床療效重要原因—藥物濃度291各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項藥物的分類藥物的特點301青霉素類主要作用于革蘭陽性細菌的藥物，如青霉素（G）、普魯卡因青霉素、芐星青霉素耐青霉素酶青霉素，如苯唑西林、氯唑西林等，但甲氧西林耐藥葡萄球菌對本類藥物耐藥311青霉素類廣譜青霉素，抗菌譜除革蘭陽性菌外，還包括：①對部分腸桿菌科細菌有抗菌活性者，如氨芐西林、阿莫西林；②對多數(shù)革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌具抗菌活性者，如哌拉西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林

注意：須先做青霉素皮膚試驗；大劑量青霉素可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（青霉素腦?。?、過敏反應(yīng)：可發(fā)生過敏性休克（Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)）和血清病型反應(yīng)（Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)）。其它過敏反應(yīng)尚有溶血性貧血（Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)）、藥疹、接觸性皮炎、間質(zhì)性腎炎、哮喘發(fā)作等。

中國藥典臨床用藥須知規(guī)定：患者在使用青霉素類抗生素前均需做青霉素皮膚試驗。因此，無論成人或兒童，無論口服、靜滴或肌注等不同給藥途徑，應(yīng)用青霉素類藥物前均應(yīng)進行皮試。停藥72h以上，應(yīng)重新皮試。

2、赫氏反應(yīng)：赫氏反應(yīng)的誘發(fā)原因是由于藥物對梅毒螺旋體的殺滅作用太強，導(dǎo)致梅毒螺旋體大量死亡，大量有害物質(zhì)從死亡的梅毒螺旋體內(nèi)溢出以及機體內(nèi)部的變態(tài)反應(yīng)引起機體出現(xiàn)的不適反應(yīng)。

3、毒性反應(yīng)：青霉素肌注區(qū)可發(fā)生周圍神經(jīng)炎。鞘內(nèi)注射超過2萬單位或靜脈滴注大劑量本品可引起青霉素腦病（肌肉陣攣、抽搐、昏迷等反應(yīng)）。

4、二重感染：治療期間可出現(xiàn)耐青霉素金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌或白念珠菌感染，念珠菌過度繁殖可使舌苔呈棕色甚至黑色。所有抗菌藥物都可引起二重感染。331頭孢菌素類第一代頭孢菌素：作用于G+，僅對少數(shù)G-有一定抗菌活性，如頭孢唑林、頭孢噻吩、頭孢拉定等，其中頭孢唑林常用于預(yù)防手術(shù)后切口感染

第二代頭孢菌素：對G+的活性與第一代相仿或略差，對部分G-具有抗菌活性，如頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢克洛等341頭孢菌素類第三代頭孢菌素：對G-具有強大抗菌作用，且頭孢他啶和頭孢哌酮對銅綠假單胞菌具高度抗菌活性。主要品種有頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢克肟和頭孢泊肟酯等，口服品種對銅綠假單胞菌均無作用第四代頭孢菌素：對G-作用與第三代頭孢菌素大致相仿，對銅綠假單胞菌的作用與頭孢他啶相仿，對G+作用較第三代頭孢菌素略強，常用者為頭孢吡肟、頭孢匹羅等351頭孢菌素類特別注意：所有頭孢菌素類對MRSA和腸球菌屬均無效,

且對ESBL和Ampc酶均不穩(wěn)定氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用可加重腎毒性

頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預(yù)防出血；本藥亦可引起戒酒硫樣反應(yīng)。用藥期間及治療結(jié)束后72h內(nèi)應(yīng)避免攝入酒精361碳青霉烯類抗生素碳青霉烯類抗生素對各種G+、G-（包括銅綠假單胞菌）和多數(shù)厭氧菌具強大抗菌活性，對多數(shù)β內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，但對MRSA和嗜麥芽窄食單胞菌抗菌作用差，常用藥物亞胺培南、帕尼培南、美羅培南、比阿培南、厄他培南等碳青霉烯類抗生素常用于多重耐藥但對本類藥物敏感的需氧G-所致嚴重感染，脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者，病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重癥感染的經(jīng)驗治療371碳青霉烯類抗生素

特別注意：碳青霉烯最突出的優(yōu)勢是具有更耐酶的特點，對AmpC酶和ESBL很穩(wěn)定，且與一般典型β-內(nèi)酰胺抗生素之間很少有交叉耐藥性本類藥物不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預(yù)防用藥

亞胺培南/西司他丁易引起癲癇，美羅培南、帕尼培南-倍他米隆適合用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染381β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑本類藥物適用于因產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶而對β內(nèi)酰胺類藥物耐藥的細菌感染，但不推薦用于對復(fù)方制劑中抗生素敏感的細菌感染和非產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的耐藥菌感染臨床常用的藥物有阿莫西林/克拉維酸、替卡西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林-三唑巴坦

本類藥物不推薦用于新生兒和早產(chǎn)兒；哌拉西林/三唑巴坦也不推薦在兒童患者中應(yīng)用391β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦適用于產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌等腸桿菌科細菌、甲氧西林敏感金葡菌所致感染

頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸和哌拉西林/三唑巴坦適用于產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌和擬桿菌屬等厭氧菌所致的各種嚴重感染

401氨基糖苷類抗生素氨基糖苷主要對G-桿菌有效，革蘭陽性只對青霉素敏感的金葡菌有效，且對所有的厭氧菌無效鏈霉素、卡那霉素、核糖霉素對銅綠假單胞菌無效；其中鏈霉素、卡那霉素對結(jié)核分枝桿菌有強大作用慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、異帕米星、依替米星對銅綠假單胞菌有效411氨基糖苷類抗生素

特別注意：氨基糖苷類均具腎毒性、耳毒性（耳蝸、前庭）和神經(jīng)肌肉阻滯作用，與注射用第一代頭孢菌素類合用時可增加腎毒性氨基糖苷類是嚴重葡萄球菌或腸球菌感染治療的聯(lián)合用藥之一（非首選）

氨基糖苷類對肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌抗菌作用差，門急診中常見的上、下呼吸道細菌性感染不宜選用本類藥物421大環(huán)內(nèi)酯類抗生素第一代大環(huán)內(nèi)酯類作為青霉素過敏患者的替代藥物及應(yīng)用于軍團菌、衣原體、支原體等非典型病原菌感染第二代大環(huán)內(nèi)酯類除上述適應(yīng)證外，尚可用于流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌所致的社區(qū)獲得性呼吸道感染；克拉霉素與其他藥物聯(lián)合，可用于幽門螺桿菌感染431克林霉素克林霉素具有廣譜抗厭氧菌作用和抗革蘭陽性需氧菌的雙重廣譜作用克林霉素應(yīng)用于肺炎球菌、金葡菌等革蘭陽性菌感染以及革蘭陽性需氧菌與厭氧菌的混合感染441克林霉素

特別注意：使用克林霉素時，易發(fā)生假膜性腸炎和腎功能損害，如有可疑應(yīng)及時停藥

該藥有神經(jīng)肌肉阻滯作用，應(yīng)避免與其他神經(jīng)肌肉阻滯劑合用451硝基咪唑類抗厭氧菌藥物本類藥物對厭氧菌、滴蟲、阿米巴和藍氏賈第鞭毛蟲具強大抗微生物活性臨床常用于各種需氧菌與厭氧菌的混合感染；口服可用于艱難梭菌所致的假膜性腸炎臨床常用的藥物有甲硝唑、替硝唑、奧硝唑、左奧硝唑等461糖肽類抗生素第一代糖肽類抗生素包括萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧；第二代包括達巴萬星、奧利萬星、替拉萬星萬古霉素及去甲萬古霉素適用于耐藥G+球菌所致的嚴重感染，特別是MRSA、PRSP及腸球菌屬所致感染去甲萬古霉素或萬古霉素口服，可用于經(jīng)甲硝唑治療無效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者本類藥物具一定腎、耳毒性，應(yīng)避免與各種腎、耳毒性藥物合用471喹諾酮類抗菌藥物分類第一代第二代第三代第四代喹啉類諾氟沙星環(huán)丙沙星氧氟沙星左氧氟沙星蘆氟沙星洛美沙星氟羅沙星魯利沙星莫西沙星加替沙星巴洛沙星萘啶類萘啶酸依諾沙星帕珠沙星吉米沙星嘧啶并吡啶吡哌酸481喹諾酮類抗菌藥物本類藥物抗菌譜廣，對多數(shù)G+、G－（包括銅綠假單胞菌）、衣原體屬、支原體屬、軍團菌等非典型病原菌均具有抗菌作用，但對MRSA無效，部分藥物對結(jié)核分枝桿菌有效，為抗結(jié)核的二線用藥本類藥禁用于18歲以下未成年患者本類藥物可引起抽搐、癲癇等嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)；可引起皮膚光敏反應(yīng)；并偶可引起心電圖QT間期延長等，用藥期間應(yīng)注意觀察

491抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的目的及原則聯(lián)合應(yīng)用目的提高抗菌效能降低不良反應(yīng)發(fā)生防止或減緩細菌耐藥性發(fā)生聯(lián)合應(yīng)用原則－獲得協(xié)同或相加作用聯(lián)合作用于不同靶位及不同機制的抗菌藥物擴大抗菌譜，盡量覆蓋所有可能致病菌501抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用效果有效聯(lián)合繁殖期/快速殺菌劑＋靜止期殺菌劑－協(xié)同作用繁殖期殺菌劑＋快速殺菌劑－協(xié)同作用快速抑菌劑＋緩慢抑菌劑－相加作用無效聯(lián)合繁殖期/快速殺菌劑＋快速抑菌劑－拮抗作用繁殖期殺菌劑＋緩慢抑菌劑－無關(guān)作用511常用抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用一針對特定病原菌，作用于不同靶位及不同機制的抗菌藥物聯(lián)合，增加抗菌療效

增加抗菌活性和/或應(yīng)對細菌耐藥，獲得協(xié)同或相加作用青霉素類/頭孢菌素類＋氨基糖苷類氟喹諾酮類/糖肽類＋氨基糖苷類521抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用舉例抗銅綠假單胞菌：酰脲類青霉素＋氨基糖苷類

前者阻止細菌細胞壁的合成，后者抑制細菌蛋白質(zhì)的合成，兩者聯(lián)合分別作用于不同靶位，能更好的應(yīng)對耐藥菌和產(chǎn)生協(xié)同作用。治療MRSA引起的嚴重感染：萬古霉素＋磷霉素，萬古霉素＋利福平

前者阻止細菌細胞壁的合成，后者抑制細菌核酸的合成531抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用舉例治療革蘭氏陰性桿菌引起的嚴重感染氟喹諾酮類＋氨基糖苷類廣譜青霉素類/三四代頭孢菌素類＋氨基糖苷類廣譜青霉素類/三四代頭孢菌素類＋氟喹諾酮類541抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用舉例二

針對混合病原菌，擴大抗菌譜的聯(lián)合－覆蓋所有可能的病原菌社區(qū)獲得性肺炎經(jīng)驗治療

β內(nèi)酰胺類＋大環(huán)內(nèi)酯類氟喹諾酮＋大環(huán)內(nèi)酯

以覆蓋典型病原體和非典型病原體腹腔、盆腔感染及膿腫

β內(nèi)酰胺類／氟喹諾酮＋硝基咪唑類/克林霉素覆蓋需氧菌和厭氧菌551抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用舉例三針對同一病原菌的不同生長菌群的聯(lián)合肺結(jié)核：異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+鏈霉素四減少或延緩細菌耐藥的聯(lián)合肺結(jié)核：異煙肼+利福平HP感染：阿莫西林+甲硝唑/克拉霉素甲硝唑+克拉霉素五降低某藥毒性的聯(lián)合隱球菌腦膜炎：兩性霉素B＋氟胞嘧啶抗菌藥物常見不良反應(yīng)匯總抗菌藥物，是指具有殺菌或抑菌活性的藥物，包括各種抗生素、磺胺類、咪唑類、硝基咪唑類、喹諾酮類等化學(xué)合成藥物。目前，抗菌藥物幾百種，使用過程中至少要記住以下常見的或嚴重的不良反應(yīng)。一、青霉素類：青霉素，阿莫西林等1、過敏反應(yīng)：可發(fā)生過敏性休克（Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)）和血清病型反應(yīng)（Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)）。其它過敏反應(yīng)尚有溶血性貧血（Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)）、藥疹、接觸性皮炎、間質(zhì)性腎炎、哮喘發(fā)作等。中國藥典臨床用藥須知規(guī)定：患者在使用青霉素類抗生素前均需做青霉素皮膚試驗。因此，無論成人或兒童，無論口服、靜滴或肌注等不同給藥途徑，應(yīng)用青霉素類藥物前均應(yīng)進行皮試。停藥72h以上，應(yīng)重新皮試。2、赫氏反應(yīng)：赫氏反應(yīng)的誘發(fā)原因是由于藥物對梅毒螺旋體的殺滅作用太強，導(dǎo)致梅毒螺旋體大量死亡，大量有害物質(zhì)從死亡的梅毒螺旋體內(nèi)溢出以及機體內(nèi)部的變態(tài)反應(yīng)引起機體出現(xiàn)的不適反應(yīng)。3、毒性反應(yīng)：青霉素肌注區(qū)可發(fā)生周圍神經(jīng)炎。鞘內(nèi)注射超過2萬單位或靜脈滴注大劑量本品可引起青霉素腦?。∪怅嚁?、抽搐、昏迷等反應(yīng)）。4、二重感染：治療期間可出現(xiàn)耐青霉素金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌或白念珠菌感染，念珠菌過度繁殖可使舌苔呈棕色甚至黑色。所有抗菌藥物都可引起二重感染。二、頭孢菌素類：頭孢氨芐，頭孢地尼等1、過敏反應(yīng)：說明書明確要求皮試的頭孢菌素有：頭孢替安、頭孢甲肟、頭孢米諾鈉、頭孢替唑鈉、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、頭孢噻吩鈉等。2、凝血功能障礙：所有頭孢菌素都能抑制腸道菌群產(chǎn)生維生素K，因此具有潛在的導(dǎo)致出血的不良反應(yīng)，部分頭孢菌素尚能在體內(nèi)干擾維生素K循環(huán)，阻礙凝血酶原的合成，擾亂凝血機制，而導(dǎo)致比較明顯的出血傾向。3、雙硫侖樣反應(yīng)：使用含有甲硫四唑側(cè)鏈的頭孢菌素數(shù)日之后，如果飲用酒精類飲料，有時會出現(xiàn)潮紅、惡心、嘔吐、出汗、心動過速、呼吸加快，偶有低血壓和意識模糊的臨床表現(xiàn)，這就是所謂的“雙硫侖樣反應(yīng)”。頭孢菌素中的頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢唑林、頭孢拉定、拉氧頭孢等均可導(dǎo)致雙硫侖樣反應(yīng)，其中頭孢哌酮的報告最多，而頭孢噻肟、頭孢他啶等無甲硫四唑側(cè)鏈，所以這類頭孢菌素不會導(dǎo)致雙硫侖樣反應(yīng)。4、頭孢類抗生素腦?。侯^孢類抗生素的一種并不少見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)，在慢性腎功能不全病人，用量過大，靜滴速度過快，療程過長時，藥物迅速進入腦組織，即腦脊液中藥物的濃度快速升高，干擾正常的神經(jīng)細胞功能，致嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如欣快、幻覺、知覺障礙、反射亢進，甚至抽搐、昏睡、昏迷等一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。三、喹諾酮類：氧氟沙星，莫西沙星等1、重癥肌無力加重：所有氟喹諾酮類藥品都有神經(jīng)肌肉阻斷活性并可能加劇重癥肌無力患者肌無力癥狀。重癥肌無力患者使用氟喹諾酮類藥品可能導(dǎo)致死亡或需要輔助呼吸，重癥肌無力患者應(yīng)慎用此類藥品。2、周圍神經(jīng)病變：如果患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變的癥狀，如疼痛、灼燒感、刺痛感、麻木感、和/或虛弱或其他感覺方面的改變?nèi)巛p觸感、疼痛感、溫度感覺、位置感覺和震動感覺等應(yīng)停用氟喹諾酮。3、影響糖尿病患者的血糖控制水平：洛美沙星、莫西沙星、氧氟沙星等氟喹諾酮類藥品可能影響糖尿病患者的血糖控制水平，其中莫西沙星的風(fēng)險最高。4、神經(jīng)/精神系統(tǒng)損害：因分子結(jié)構(gòu)含氟，氟喹諾酮具有一定脂溶性，能透過血腦屏障進入腦組織，阻斷抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸(GABA)與受體結(jié)合，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮。主要表現(xiàn)為頭痛、頭暈、震顫、抽搐、椎體外系外反應(yīng)、幻覺等，嚴重者出現(xiàn)癲癇大發(fā)作、精神分裂樣反應(yīng)、意識障礙等。5、光敏反應(yīng)：主要表現(xiàn)為手、顏面及其他暴露于光下的皮膚出現(xiàn)紅腫，伴瘙癢或灼熱感，嚴重者出現(xiàn)皮膚脫落。光敏反應(yīng)是氟喹諾酮類藥物的類反應(yīng)，與氟喹諾酮類的化學(xué)結(jié)構(gòu)有關(guān)。因此，在使用氟喹諾酮類藥物時，應(yīng)避免接觸日光及紫外光，可使用防曬霜、穿戴遮光衣物預(yù)防。四、大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素，阿奇霉素等1、心臟毒性：大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的心臟毒性主要表現(xiàn)為QT間期延長和尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速，來勢兇險，臨床上患者可出現(xiàn)昏迷和猝死，以紅霉素誘發(fā)為多。為減少或避免心臟毒性的發(fā)生，臨床醫(yī)師在應(yīng)用本類藥物前需了解其誘發(fā)心臟毒性的可能性，根據(jù)患者病情和合用藥物情況謹慎選藥，用藥期間注意觀察，必要時監(jiān)測心電圖。2、肝臟毒性：在常用劑量下，肝毒性較小。肝毒性反應(yīng)，主要表現(xiàn)為膽汁淤積、肝功能異常等,一般停藥后可恢復(fù)。如阿奇霉素可引起肝功能改變，使ALT和AST升高，羅紅霉素在較短療程中應(yīng)用也可導(dǎo)致黃疸和肝功能異常。附：抑制茶堿代謝：本類藥物可抑制茶堿的正常代謝（阿奇霉素除外），故不宜和氨茶堿類藥聯(lián)合用藥，以防茶堿濃度異常升高而引起中毒，甚至死亡。必須使用時應(yīng)到醫(yī)院進行茶堿濃度監(jiān)測，以防意外。五、四環(huán)素類：米諾環(huán)素，多西環(huán)素等1、影響牙齒和骨骼的發(fā)育：主要是對胎兒和嬰幼兒的影響，四環(huán)素類抗生素能在胚胎和幼兒的骨骼和牙齒中沉積，并與鈣結(jié)合，從而可引起牙齒釉質(zhì)變黃（俗稱四環(huán)素牙）和發(fā)育不全。孕婦、哺乳期婦女及8歲以下小兒禁用。2、胃腸道反應(yīng)：如惡心、嘔吐、上腹不適、腹脹、腹瀉等，偶可引起胰腺炎、食管炎和食管潰瘍的報道，多發(fā)生于服藥后立即臥床的患者。3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：偶可致良性顱內(nèi)壓增高，可表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫等。六、氨基糖苷類：慶大霉素，阿米卡星等1、耳毒性：包括前庭功能障礙和耳蝸聽神經(jīng)損傷。前庭功能障礙表現(xiàn)為頭昏、視力減退、眼球震顫、眩暈、惡心、嘔吐和共濟失調(diào)；耳蝸聽神經(jīng)損傷表現(xiàn)為耳鳴、聽力減退和永久性耳聾。臨床上應(yīng)避免與高效利尿藥或順鉑等其他有耳毒性的藥物合用。2、腎毒性：氨基糖苷類抗生素主要以原形由腎臟排泄，并可通過細胞膜吞飲作用使藥物大量蓄積在腎皮質(zhì)