加油氣站點竣工驗收表

力口油（氣）站（點）竣工驗收表申請企業(yè)XX（蓋章）加油站（點）名稱XXXX加油站工程規(guī)劃編號XX所轄地區(qū)湖州市XX縣（市、區(qū)）浙江省商務廳制發(fā)填表說明一、凡在我省境內(nèi)建設加油站竣工后均須使用本表，并以一站（點）一表填寫，一式兩份，上報省商務廳。二、填寫油罐總?cè)萘繒r，柴油罐容減半計算；填寫柴油罐容量時，按實際容量填寫。三、工程規(guī)劃編號與批準的工程設立審批表中規(guī)劃編號一致。四、加油站詳細地址，應說明公路等級（高速、國、省道、市區(qū)、縣鄉(xiāng)間公路等）和公路名稱，在其他位置，盡可能填寫清楚。五、經(jīng)濟性質(zhì)分為國有、國有控股、民營、外資、合資中方控股、合資外方控股等。六、工程審批部門應填寫省商務廳（或原省經(jīng)貿(mào)委）的批文號，審批時間，以批文時間為準。七、竣工時間，以竣工驗收時間為準。八、加油站名稱以工商管理部門預登記時審定的名稱為準。九、請用鋼筆或簽字筆如實完整填寫，有發(fā)現(xiàn)弄虛作假，將按《成品油市場管理方法》有關規(guī)定處理。

加油（氣）站（點）名稱XXXX加油站工程分類用“V”表不新建遷建改建擴建詳細地址湖州市X義路XX郵政編碼313000所處位置（選擇）□L城區(qū)；口2.高速；口3,國道；口4.省道；口5,縣鄉(xiāng)道申請企業(yè)XX經(jīng)濟性質(zhì)民營法定代表人（負責人）張三聯(lián)系人李四聯(lián)系00經(jīng)營油品種類汽油、柴油注冊資金XX萬元土地征用費（萬元）XX設備購置費XX土建費XX其他費用XX實際投資總額.甲方乙方丙方控股方投入自有資金預算金額投入金額投資比例預算金額投入金額投資比例預算金額投入金額投資比例（萬元）100100100%000實際建成經(jīng)營設施規(guī)模占地面積（M2）營業(yè)房等建筑物面積（M2）廁所面積（M2）罩棚預留綠化面積M2消防設施總面積開票房男女面積(M2)高度（M）滅火器（只）滅火毯（塊）其他加油機加氣機儲油（氣）罐（M3/只）雙側(cè)加油機之間車道距離M總臺數(shù)（臺）電腦式（臺）油槍數(shù)（支）臺數(shù)（臺）氣槍數(shù)（支）油罐總?cè)萘科凸奕萘科凸迶?shù)量柴油罐容量柴油罐數(shù)量儲氣罐容量流動加油船（舶）、車總噸位噸其中汽油M3柴油M3

容量：從業(yè)人員總數(shù)人，其中，消防,平安人，計量、檢驗人，儲運人。工程審批部門按實填寫批復文號按實填寫批復時間按實填寫城建（規(guī)劃）審批部門按實填寫用地規(guī)劃許可證號按實填寫批復時間按實填寫土地使用審批部門按實填寫土地使用證號按實填寫批復時間按實填寫工程設計單位按實填寫負責人按實填寫資質(zhì)等級按實填寫工程施工單位負責人資質(zhì)等級按實填寫工程監(jiān)理單位負責人資質(zhì)等級加油站站長（負責人）王五站長（負責人）上崗資格證書編號按實填寫加油站的產(chǎn)權(quán)歸屬用“V”表示國有民營外資合資中方其他全資控股全資控股全資控股控股參股全資控股企業(yè)對以上所填報內(nèi)容的真實性負責企業(yè)法定代表人簽名：